92255 (680535), страница 2
Текст из файла (страница 2)
По степени риска холедохолитиаза мы условно разделили всех пациентов на 3 группы: с низким риском, со средним риском и с высоким риском наличия конкрементов в общем желчном протоке. Для этого использовали модифицированную счетную систему, предложенную Xiao-Dong Sun с соавт. (2003), основанную на результатах нескольких мета-анализов и использующую наиболее репрезентативные клинико-лабораторные предикторы риска холедохолитиаза. Валидизацию данной счетной системы проводили путем ретроспективного анализа действительных значений заболеваемости холедохолитиазом в каждой из исследуемых популяций по референсным признакам. Для каждой из групп риска определяли диагностическую ценность используемых методов лучевой визуализации желчевыводящих протоков, а именно трансабдоминального стандартного ультразвукового исследования (УЗИ), магнито-резонансной томографии (МРТ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), интраоперационной холангиографии (ИОХГ), интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования (ИОЛУЗИ) и полипозиционной холангиофистулографии (ПХФГ).
Диагностическую ценность определяли с использованием следующих параметров (Р. Флетчер с соавт., 1998)
Чувствительность (sensitivity) - доля пациентов с заболеванием, у которых диагностический тест положителен. Специфичность (specificity) - доля пациентов без заболевания, у которых диагностический тест отрицателен. Точность (overall accuracy) - вероятность верного результата теста - отношение истинно положительных и истинно отрицательных результатов ко всем полученным результатам (включая ложно положительные и ложно отрицательные). Отношение правдоподобия положительного результата ОППР (likelihood ratio +) - отношение вероятности получения положительного результата теста у пациента с наличием заболевания к вероятности такого же результата у пациента без заболевания.
Отношение правдоподобия отрицательного результата ОПОР (likelihood -) - отношение вероятности получения отрицательного результата теста у пациента с наличием заболевания к вероятности такого же результата у пациента без заболевания.
Показателем, объединяющим отношения правдоподобия положительного и отрицательного результата, является отношение шансов диагностического теста (ОШДТ). Этот показатель демонстрирует, во сколько раз больше вероятность наличия заболевания у пациентов с положительным результатом теста по сравнению с пациентами с отрицательным результатом теста.
В качестве одного из наиболее полных и современных методов оценки информативности диагностического теста мы использовали ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis). ROC-кривая или характеристическая кривая - это кривая зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов, то есть величины (1-специфичность). Информативность диагностического теста определяется тем, насколько высоко лежит его характеристическая кривая. Чем ближе площадь под кривой (AUC) к площади квадрата (условно принятую за 1), тем эффективнее диагностический тест. Чем ближе кривая к диагонали, тем ниже эффективность диагностического метода.
Более обоснованный подход - суммировать распределения значений чувствительности и специфичности, используя для этого суммирующую ROC-кривую (sROC). На sROC каждая точка отсечения представляет собой характеристику отдельного теста. sROC-кривая получается путем наложения кривой регрессии на пару " чувствительность-специфичность ". sROC-кривая и участок под ней представляют совокупность результатов всех тестов и позволяют увидеть как чувствительность, так и специфичность в свете результатов отдельных исследований.
Для всех методов диагностики определяли также величину "терапевтического индекса" (H. Thielemann с соавт., 2002), то есть возможность одновременного использования их для проведения тех или иных лечебных мероприятий.
Для инвазивных методов диагностики, помимо диагностической ценности, определяли степень их безопасности, для чего регистрировали количество и процент осложнений и неблагоприятных явлений, непосредственно связанных с применением данного метода.
Также проводили сравнительный анализ интраоперационных методов диагностики по их влиянию на продолжительность и травматичность операции, а также на ее объем.
У 167 пациентов (1-я клиническая группа) мы стремились завершить диагностический поиск уже на предоперационном этапе, широко используя для этого инвазивные эндоскопические методы диагностики ("ЭРХПГ - ориентированная модель диагностического поиска").
У 103 больных (2-я клиническая группа) при наличии факторов риска холедохолитиаза отдавали предпочтение комплексному инструментальному интраоперационному обследованию желчевыводящих путей ("ИОУЗИ / ИОХГ-ориентированная модель диагностического поиска"). Сравнение клинической эффективности этих двух моделей проводили по их интегрированной диагностической ценности, длительности стационарного лечения, частоте и видам осложнений в соответствующих группах пациентов Различия между группами по демографическим и клиническим признакам, а также по уровню распространенности холедохолитиаза были недостоверны.
У всех больных до операции проводилось стандартное физикальное обследование, исследование показателей общеклинического и биохимического анализов крови, показателей ее свертывающей системы. Ультразвуковое исследование проводилось на сканерах фирмы “Siemens” (Германия) модель Sonoline G 60 S, “Philips” (Нидерланды), модель En visor, “Toshiba” модель SSA-250A (Япония), и портативном УЗ сканере "Logiq book" (США), работающих в масштабе реального времени, с использованием конвексных и линейных датчиков 3,5 и 7,5 MHz. В сомнительных случаях проводился совместный осмотр сонологом и хирургом, динамическое УЗ исследование.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводилась с целью оценки состояния желчевыводящей системы, выявления внутрипротоковых включений, нарушений эвакуаторной функции. Исследования проводились на стационарном рентгенологическом аппарарате KXO - 60G фирмы "Toshiba" (Япония) и передвижном усилителе рентгеновского изображения "Siemens Siremobil Compact L" (Германия), позволяющих проводить рентгенографию желчных путей, динамическую рентгенотелевизионную холангископию с возможностью фиксации видеоизображения.
Интраоперационная холангиография в виде динамической рентгенотелевизионной холангиоскопии проводилось с помощью подвижной рентгенотелевизионной установки с электронно-оптическим преобразователем "Siremobile Compact L" фирмы "Siemens" (Германия). Контрастирование желчевыводящей системы наблюдали на телевизионном экране в режиме реального времени.
Интраоперационное УЗИ выполнялось на ультразвуковых консолях "Panther 2002 ADI" и "Profocus" фирмы "B&K medical" (Дания). Использовался лапароскопический мультичастотный конвексный датчик Type-8555 "B&K medical" (Дания) с частотой сканирования 5-7,5 mHz. Трансдьюссер вводился в брюшную полость через эпигастральный или умбиликальный 11мм лапаропорты. Для более точной диагностики нами был разработан метод дуплексного энергетического сканирования желчных протоков (патент РФ № 2310386), который позволил без использования дополнительных средств, с высокой точностью выявлять как внутрипросветные изменения в протоках (холангит, холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз), так и характер поражения дистальных отделов холедоха и папиллы с оценкой эвакуаторной функции, степени сужения данных участков желчевыводящей системы. Метод создал условия для адекватного измерения диаметра различных отделов внепеченочных желчных протоков, исключая влияния на результат исследования компрессии протока ультразвуковым датчиком.
Статистическую обработку данных производили с помощью пакетов STATISTICA 6.0 и SYSTAT 10.2 для Windows. При сравнении двух независимых групп по одному признаку для количественных признаков независимо от вида распределения, а также для качественных порядковых или номинальных признаков использовали критерии Манна-Уитни, χ-квадрат, точный критерий Фишера. При анализе взаимосвязи двух качественных или количественных признаков использовали критерий соответствия χ-квадрат, корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при Р<0,05.
Доверительные интервалы диагностических критериев рассчитывались с использованием программы Clinical Decision Making Spreadsheet Calculator.
Сравнение параметров диагностической ценности в разных группах больных производилось с использованием программы Meta-DiSc 1.4 копическая холедоходуоденостомия и 5 лечебных дренирований общего желчного протока в общей сложности у 10 пациентов из 13
Третья глава посвящена анализу диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом стратификации рисков холелитиаза. Результаты проведенного сравнительного анализа показывают, что диагностическая ценность и безопасность методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у больных калькулезным холециститом неоднородна в различных группах риска холедохолитиаза. Так, в группе низкого риска по шкале МШРХ (таблица 1) диагностическая ценность каждого из исследуемых методов (трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, ИОУЗИ, ИОХГ) была достаточно высока и достоверно не отличалась друг от друга.
Таблица 1.
Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов с низким риском холедохолитиаза
| Диагностический критерий | ТУЗИ (95%ДИ) N=144 | ЭРХПГ (95%ДИ) | ИОУЗИ (95%ДИ) | ИОХГ (95%ДИ) |
| N=15 | N=11 | N=7 | ||
| Чувствительность,% | 33 (1-91) | 50 (1-99) | 33 (1-91) | 67(9-99) |
| Специфичность,% | 99(95-100) | 100(75-100) | 89(52-100) | 100(40-100) |
| ОППР | 23,5(2,8-193,9) | 14,0(0,7-266,9) | 3,0(0,3-34,6) | 6,3(0,4-96,5) |
| ОПОР | 0,7(0,3-1,5) | 0,5(0,2-1,6) | 0,8(0,3-1,7) | 0,4(0,1-1,5) |
| ОШДТ | 34,8 (2,2-558,3) | 27,0(0,7-1006,0) | 4,9 (0,2-95,8) | 15(0,4-524,5) |
| Точность,% | 97,2(93,0-99,2) | 92,3(59,5-98,3) | 75,0(48,2-97,7) | 85,7(42,1-99,6) |
В условиях низкой априорной распространенности холедохолитиаза в данной популяции большое значение имеют показатели специфичности, точности, отношений правдоподобия положительного и отрицательного результатов, отношения шансов диагностического метода (Р. Флетчер с соавт., 1998). Стандартное трансабдоминальное УЗИ в данной ситуации вполне отвечает клиническим требованиям, позволяя с высокой степенью вероятности исключить наличие холедохолитиаза у пациентов с его действительным отсутствием (специфичность метода равна 99%, точность 97,2%). Другие диагностические методы также обладают высокой диагностической ценностью (о чем свидетельствуют, в частности, результаты ROC-анализа характеристических кривых - рис.1), однако при изучении их безопасности установлено, что риск развития осложнений от применения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышает риск самого холедохолитиаза, а относительный риск неблагоприятных событий в целом (осложнения, неудачи в осуществлении самого метода, события, приведшие к увеличению травматичности основной операции или к увеличению продолжительности послеоперационного периода, а также к увеличению общей продолжительности пребывания в стационаре) по отношению к риску наличия холедохолитиаза составляет 21,1.
Рис.1. ROC-анализ диагностической ценности различных методов лучевой диагностики в группе с низким риском холедохолитиаза
Эти данные не позволяют согласиться с рекомендациями ряда авторов (А.Л. Андреев с соавт., 1997, 2000; А.И. Нечай, 1998; Е.Г. Спиридонов, 1998; В.В. Стукалов, 1999) относительно рутинного применения инвазивных методов диагностики у всех пациентов, подлежащих хирургическому лечению калькулезного холецистита или у пациентов с незначительными и / или транзиторными проявлениями билиарной гипертензии. На наш взгляд, проведение ЭРХПГ или интраоперационной диагностики с катетеризацией общего желчного протока в данной группе больных должно проводиться по строгим индивидуальным показаниям и только у пациентов с индексом риска холедохолитиаза не менее 3. В подавляющем же большинстве случаев необходимости в использовании этих методов нет.
Иная картина сложилась в группе среднего риска холедохолитиаза. (таблица 2).
Таблица 2.
Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов со средним риском холедохолитиаза
| Диагностический критерий | ТУЗИ (95%ДИ) N=100 | ЭРХПГ (95%ДИ) | ИОУЗИ (95%ДИ) | ИОХГ (95%ДИ) |
| N=42 | N=38 | N=12 | ||
| Чувствительность,% | 14,3(4,9 - 34.64) | 77,8 (54,8 - 91) | 71,4 (35,9 - 91,8) | 66,7 (20,8 - 93,9) |
| Специфичность,% | 97,5 (91,3 - 99,3) | 95,8 (79,8 - 99,3) | 96,8 (83,8 99,4) | 100 (70,1 - 100) |
| ОППР | 5,7 (0,04 - 767,4) | 18,7 (2.5 - 137.9) | 22.1 (2.6 - 183.9) | Нет ЛП |
| ОПОР | 0.8(0.78 - 0.98) | 0.2 (0.14 - 0.38) | 0.3 (0.11 - 0.78) | 0.3 (0.05 - 2.4) |
| ОШДТ | 6.5 (1.011 - 41.8) | 80.5 (8.2 - 794.8) | 75 (5.7 - 990.2) | Нет ОППР |
| Точность,% | 80.2 (71.4 - 86.8) | 88.1 (75,9 - 81,0) | 92.1 (79.2 - 97.3) | 91.7(64.6 - 98.5) |
В условиях достаточно высокой априорной распространенности заболевания большое значение имеют такие характеристики диагностического теста, как чувствительность, ОПОР, отношение шансов, поскольку их высокие значения (низкие для ОПОР) соответствуют высокому проценту истинно положительных и низкому проценту ложноотрицательных результатов, и, соответственно, низкой вероятности "пропустить" опасное заболевание. Указанным критериям в большей степени отвечали ЭРХПГ и ИОХГ и в меньшей степени - ТУЗИ (различия с ТУЗИ статистически значимы, р<0,05). В этой группе вероятность выявления конкрементов в общем желчном протоке с помощью инвазивных методов диагностики превышала вероятность развития осложнений от использования этих методов, что оправдывает рутинное применение ЭРХПГ или ИОУЗИ (в зависимости от принятой модели диагностического поиска). Вместе с тем, относительный риск осложнений при интраоперационном УЗИ, даже с катетеризацией ОЖП, в 2,4 раза меньше, чем при ЭРХПГ, что на наш взгляд, с учетом практически одинаковых показателей диагностической ценности обоих методов, делает применение ИОУЗИ в данной группе пациентов более предпочтительным.
Результаты сравнительного изучения диагностической ценности различных методов лучевой визуализации желчных протоков в группе высокого риска холедохолитиаза (таблица 3, рис.2) показали, что наибольшей чувствительностью обладали ЭРХПГ и ИОХГ, а диагностическая ценность трансабдоминального УЗИ была наименьшей.
Таблица 3.
Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов с высоким риском холедохолитиаза
| Диагностический критерий | ТУЗИ (95%ДИ) N=26 | ЭРХПГ (95%ДИ) | ИОУЗИ (95%ДИ) | ИОХГ (95%ДИ) |
| N=21 | N=7 | N=6 | ||
| Чувствительность,% | 36.4 (15.2, 64.6) | 94.4 (74.2, 99.0) | 66.7 (20.8, 93.9) | 100 (43.9, 100) |
| Специфичность,% | 80 (37.6, 96.4) | 75 (30.1, 95.4) | 100(51.0, 100) | 100 (43.9, 100) |
| ОППР | 1.8 (0.10 - 30.4) | 3.8(0.53 - 27) | Нет ЛП | Нет ЛП |
| ОПОР | 0.79 (0.53 - 1.2) | 0.07(0.008 - 0.65) | 0.3 (0.05 - 2.4) | 0 |
| ОШДТ | 2.28 (0.18 - 28.2) | 51 (2.4 - 1057) | Нет ОППР | Нет ОППР |
| Точность,% | 50 (28, 72¹) | 90.9(72.2, 97.5) | 85.7 (48.7, 97.4) | 100(60.9, 100) |
Рис.2. ROC-анализ диагностической ценности различных методов лучевой диагностики в группе с высоким риском холедохолитиаза
В этой группе больных был отмечен наивысший терапевтический индекс инвазивных методов диагностики, который для ЭРХПГ составил 95,2%, а для интраоперационных методов - 75,9%. Полученные данные подтверждают обоснованность наметившейся в последние годы тенденции использования метода ЭРХПГ для диагностики холедохолитиаза только в тех случаях, когда предполагается одновременная эндоскопическая коррекция этого осложнения (U. T. Hopt, 2006).
В главе 4 приведен сравнительный анализ альтернативных моделей диагностического поиска и разработка алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
