92253 (680534), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Рис.3. Частота розриву аневризм різних розмірів.

У кожного хворого, зазвичай, комбінуються різні за розмірами аневризми. Проведено співставлення розмірів аневризми, яка рвалася, з розмірами безсимптомних аневризм у одного пацієнта. При цьому була встановлена важлива закономірність – у 238 (85,9%) хворих розривалася найбільша з наявних аневризм, що також допомагало діагностувати джерело крововиливу.

Таким чином, проведений комплекс досліджень, який включає клініко-інструментальні дані, урахування прослідкованих закономірностей вірогідності розриву однієї з множинних АА в залежності від локалізації, розміру та характеру їх поєднання дозволили нам діагностувати аневризму, яка стала причиною крововиливу у 100% спостережень.

Хірургічне лікування при множинних АА виконано 282 (96,9%) хворим, яким проведено 334 оперативні втручання. З них 11 (3,9%) пацієнтів оперовані з множинними АА без розривів. 163 (57,8%) хворим оперативні втручання виконані до 14 діб з моменту виникнення крововиливу, 108 (38,3%) – від двох тижнів і більше. Всього з кровоплину виключено 589 (91,3%) аневризм. Не оперовані 9 (3,1%) хворих: 4 знаходилися в тяжкому стані (V ступінь за шкалою Х-Х), 5 пацієнтів та їх родичі відмовилися від хірургічного лікування. Всього померло 34 хворих (11,7%), з них після проведених оперативних втручань – 30 (10,6%).

При множинних АА виконувалися операції: 1) транскраніальні (кліпування шийки, укріплення стінок аневризми); 2) ендоваскулярні (реконструктивні, коли аневризма повністю виключається з кровоплину і зберігається протікання крові по несучій аневризму артерії та деконструктивні, коли виконується виключення аневризми разом з артерією, на якій вона знаходиться); 3) комбіновані хірургічні втручання з поєднанням транскраніальної та ендоваскулярної методик.

Хірургія множинних АА має свої особливості і складності, до яких відносяться: 1) вибір оптимального доступу в залежності від локалізації та комбінування аневризм; 2) підвищений ризик, який обумовлений більшою тривалістю наркозу і оперативного втручання в порівнянні з операціями при поодиноких аневризмах; 3) ризик розриву при виділенні кожної з множинних аневризм.

Переважна більшість хворих (252–89,4%) прооперована транскраніальним методом. Основною метою, на яку спрямовуються зусилля хірурга є, по можливості, одномоментне виключення всіх аневризм. З розвитком мікрохірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення розширилися можливості одноетапного виключення двох і більше аневризм. Одноетапне виключення аневризм зі сторони доступу і на протилежній ВСА виконано 29 (10,3%) хворим. Але, якщо за рядом обставин це було неможливо, то, в першу чергу, операція здійснювалась на аневризмі, розрив якої був причиною крововиливу. У випадках, коли аневризми знаходилися в різних судинних басейнах, операції проводилися переважно в два етапи. У 19 (6,7%) хворих при складних для кліпування аневризмах, важкодоступній локалізації та не вираженому ЦВС оперативні втручання проведені ендоваскулярним методом. Аневризми виключалися з кровоплину за допомогою балон-катетера та мікроспіралей. В 11 (3,9%) випадках проводилося комбіноване хірургічне лікування.

На основі власних спостережень та на досвіді хірургічного лікування нами запропонована класифікація множинних АА в залежності від їх локалізації, яка допомагає в плануванні оперативного втручання: виборі доступу до аневризм та методу виключення. Згідно з цією класифікацією ми розділили пацієнтів на три групи. В першу групу увійшли хворі (181– 62,2%) з аневризмами переднього відділу Вілізієвого кола, розташованих в одній півкулі, в другу (89–30,6%) – в обох півкулях головного мозку і в третю – з аневризмами переднього відділу Вілізієвого кола, які поєднуються з аневризмами ВББ, або множинні АА ВББ (21–7,2% хворих).

З урахуванням оптимальних хірургічних доступів при виключенні множинних АА ми поділили першу і другу групи спостережень на дві підгрупи. В підгрупу 1–А включені хворі (65–22,3%) з однобічними множинними АА ВСА, АА ВСА і СМА, множинними АА СМА. Такі аневризми виключались транскраніальним методом переважно при проведенні однієї операції із застосуванням однобічного птеріонального доступу. Прямі оперативні втручання були проведені 56 (86,2%) хворим і виключено 117 аневризм. У 53 (81,5%) хворих під час однієї операції виключено всі аневризми. З них у 46 кліповано по 2 АА, у 7 – по 3 АА. У одного – одноетапно виключена з кровоплину і видалена АВМ та кліповані дві аневризми. У 2 (3,1%) пацієнтів виключені тільки АА, які були причиною крововиливу. У 5 (7,7%) хворих цієї групи проведено виключення аневризм ендоваскулярним методом та у одного (1,5%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані 3 (4,6%) хворих.

В підгрупу 1–Б включені хворі (116–39,9%) з однобічними множинними аневризмами ВСА, СМА, ПМА-ПСА та перикальозної артерій. При такому поєднанні АА здійснювалась широка трепанація черепа. У 110 (94,8%) пацієнтів виконані транскраніальні операції. В 107 спостереженнях були виключені всі аневризми одномоментно. В два етапи здійснені оперативні втручання у 3 хворих. Двоє хворих оперовані з приводу множинних АА та АВМ. В одному випадку (0,9%) проведено одномоментне виключення двох аневризм ендоваскулярним методом та в трьох (2,6%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані 2 (1,7%) пацієнтів.

Підгрупу 2–А склали хворі з двобічними множинними АА ВСА та СМА. З 76 (26,1%) хворих транскраніальним методом оперовані 64 (84,2%). 23 (30,3%) хворим аневризми одного каротидного басейну та ВСА з протилежної сторони виключені з одного доступу. В одному випадку у хворого з дзеркальними аневризмами біфуркації ВСА (ділянки А1-М1) виконувалась біфронтальна трепанація черепа. У 17 (22,4%) хворих виконувались трепанації в лобно-скроневих ділянках і кліпування аневризм в два етапи. Першим етапом завжди виключалась аневризма, яка була причиною крововиливу та аневризми з безсимптомним перебігом на тій же стороні. Через 5 днів – 2 місяці виконувалась операція на протилежній стороні. Виключення аневризм тільки з однієї сторони проведено у 24 (31,6%) хворих, другий етап не проводився через неявку пацієнтів на операцію. У 6 (7,9%) хворих цієї групи проведено виключення аневризм ендоваскулярним методом та у 4 (5,2%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані двоє (2,6%) хворих.

В підгрупу 2–Б ввійшли хворі з двобічними АА ВСА, СМА в поєднанні з аневризмами ПМА-ПСА та перикальозної артерії. У 13 (4,8%) хворих діагностовано 37 аневризм. Всім пацієнтам цієї групи проводилося виключення АА транскраніальним методом. Для виключення аневризм використовувався птеріональний доступ, при якому трепанаційний отвір на стороні аневризми ПМА-ПСА або перикальозної артерії розширявся до середньої лінії. Одномоментне виключення аневризм одного каротидного басейну та ВСА з протилежної сторони здійснено у 6 (46,1%) хворих. Оперативні втручання в два етапи проведені у 4 (30,8%) хворих. Операція тільки на стороні аневризми, яка спричинила крововилив, здійснена у 3 (23,1%) пацієнтів.

В третій групі (21–7,2% хворих) транскраніальні операції виконані 9 (42,9%) пацієнтам. Проведено кліпування однієї АА у 5, двох – у 3, трьох – у 1 хворого. У 7 (33,3%) пацієнтів цієї групи виконані ендоваскулярні операції і у 3 (14,3%) застосовано комбінований метод хірургічного лікування. В даній групі не оперовані двоє (9,5%) хворих.

В більшості множинних АА (438–74,4%) було проведено кліпування шийки. При гігантських та великих АА (31 аневризма – 5,3%) кліпувалася шийка і, по можливості, видалялося тіло. У випадках, коли після накладання кліпси на аневризму візуально відмічалося незначне заповнення кров’ю пришиїчної ділянки, проводилось її укріплення за допомогою скроневого м’язу (41–7,0%). Укріплення стінок аневризм скроневим м’язом і хірургічною марлею без кліпування виконувалося при фузіформних аневризмах та при АА малих розмірів з широкою шийкою і коротким тілом, які мали безсимптомний перебіг (39 – 6,6%).

Отже, виключити всі наявні аневризми транскраніальним методом вдалося у 203 (72,0%) хворих. Одноетапно всі аневризми виключені у 166 пацієнтів, в два етапи – у 37. Кліпування тільки аневризми, яка була причиною геморагії, проведено у 49 хворих. Всього транскраніальним методом виключено 538 (83,4%) аневризм.

Ендоваскулярним методом були оперовані (19 – 6,7% хворих) з важкодоступними та складними для транскраніальних операцій АА (кавернозного відділу ВСА, параклиноїдної локалізації, деякі аневризми супраклиноїдної ділянки ВСА, ВББ), хворі з вираженою супутньою соматичною патологією. У них виявлено 41 аневризму, з яких ендоваскулярно виключено 27 (65,9%). В першу чергу проводилося виключення аневризм, які були причинами геморагій або тих, які своїми великими розмірами викликали розвиток вогнищевих неврологічних симптомів (зорові порушення, парези окорухових нервів) та стійкі цефалгії. У чотирьох хворих проведено виключення двох АА одноетапно, ще у чотирьох – ендоваскулярні операції здійснювалися в два етапи. У 11 хворих проведено виключення однієї аневризми. У 14 випадках АА виключали за допомогою балон-катетерів і у 5 – спіралями, що відділяються.

Комбіноване хірургічне лікування множинних АА застосовано у 11 (3,9%) хворих. У цих пацієнтів сумарно виявлено 24 аневризми (21 – у каротидному та 3 – у ВББ). Ендоваскулярні втручання виконувалися при симптомних АА в якості першого етапу лікування в 9 спостереженнях. Другим етапом проводилося мікрохірургічне виключення інших діагностованих аневризм. В одному випадку першим етапом проведено кліпування АА СМА справа, яка була причиною крововиливу, другим етапом – ендоваскулярне виключення з кровоплину аневризми інфраклиноїдної ділянки ВСА зліва за допомогою балон-катетера. Ще в одного хворого першим етапом виконано накладання ЕІКМА зліва, а потім ендоваскулярним методом проведено деконструктивне виключення двох АА лівої ВСА. У 6 хворих при ендоваскулярних операціях аневризми виключалися за допомогою спіралей, що відділяються, у 5 – використовувались балон-катетери. У всіх 11 пацієнтів за допомогою комбінованого методу хірургічного лікування з кровоплину виключено всі 24 АА.

Із показників, які впливали на результат хірургічного лікування нами виділялися: тяжкість стану хворого, терміни проведення оперативного втручання після розриву АА.

Отримані результати операцій оцінювались за шкалою наслідків Глазго (Kassell N. et al., 1991): добрі, задовільні, незадовільні, смерть.

Добрий та задовільний результати з повною відсутністю або незначним неврологічним дефектом досягнуто у 84,4% прооперованих хворих; незадовільний – у 5,0% при значній інвалідизації з наявністю геміпарезів, афатичних та інших порушень. Післяопераційна летальність (1997–2006 роки) склала 10,6%. Збільшення післяопераційної летальності прослідковується в залежності від поглиблення тяжкості стану хворого (за шкалою Н-Н): І ступінь – 2,1%, ІІ – 5,2%, ІІІ – 8,9%, IV – 29%, V – 77,8%. При аналізі післяопераційної летальності за період з 1997 по 2006 роки, нами відмічено зменшення її в останні роки (з 2003 року) (табл. 5). Отримані дані свідчать, що на тлі збільшення з кожним роком виявлення кількості хворих з множинними АА головного мозку післяопераційна летальність знижується, що пояснюється удосконаленням інструментального оснащення, застосуванням сучасних методик хірургічного лікування та набутому з роками досвіду оперування таких хворих.

Таблиця 5

Післяопераційна летальність у хворих з множинними аневризмами

Прослідковані результати хірургічного лікування хворих з множинними АА в залежності від терміну після перенесеного крововиливу. У пацієнтів, оперованих протягом перших 3-х діб та з 4 дня до 2-х тижнів після перенесеного крововиливу добрий результат спостерігався відповідно у 60,0% і 69,9%, задовільний – у 18,3% і 12,6%, незадовільний – у 5,0% і 4,9%. Післяопераційна летальність в дані терміни була найбільша і склала відповідно 16,7% та 12,6%.

Причинами смерті у хворих, оперованих в гострому періоді крововиливу, були як церебральні (набряк, деформація і дислокація стовбурових відділів головного мозку, крововилив у стовбур мозку), так і соматичні розлади (гостра серцево-легенева недостатність, інфаркт міокарда, тромбоз легеневої артерії, двобічна пневмонія, плевропневмонія, що ускладнилась серозно-фібринозним перикардитом, асцит-перитоніт на фоні прогресуючої серцево-легеневої недостатності).

Характеристики

Список файлов реферата