92250 (680532), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

До недоліків|нестач| даного способу лікування з виконанням ЕПСТ слід віднести: руйнування сфінктерного апарату| ВС ДПК; ||із|можливість|спроможність| розвитку ускладнень: кровотечі, панкреатиту, гострого холангіту; неможливість видалення|віддалення| великих| |і множинних|численних| конкрементів.

Показаннями до виконання ЛХЕ у поєднанні з післяопераційною ЕПСТ були: тяжкий стан хворого, обумовлений запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання; виражені запально-інфільтративні зміни в зоні печінково-дванадцятипалої зв’язки і міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки менше 10 мм.

Час після виконання ЛХЕ до проведення ЕПСТ коливався від 1 доби до 15 діб, у середньому − 7,1±1,1 доби. На 10-15-ту добу ЕПСТ виконали у 2 хворих з тяжким перебігом післяопераційного періоду внаслідок супровідної патології. Ускладнень після ЕПСТ не було.

За нашими даними, час виконання ЕПСТ у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, коливався від 28 до 50 хв та від 30 до 47 хв відповідно, в середньому − 37, 821,13 та 37,441,11 хв. Відмінності не достовірні (Р=0,814).

Час виконання ЛХЕ у цих хворих коливався від 18 до 50 хв та від 15 до 40 хв відповідно, в середньому − 29,471,69 та 25,441,49 хв (Р=0,088). Ліжко-день при виконанні ЛХЕ у хворих на гострий холецистит становив 2-7 діб (в середньому 3,470,26 доби), а при хронічному − 2-6 діб (в середньому 3,440,27 доби), що статистично не достовірно (Р=0,95).

Відомо, що після|потім| ЕПСТ| виникає порушення функції ВС ДПК|. При руйнуванні цілісності сфінктерного апарату ВС ДПК| виникають передумови до рефлюксу вмісту кишки в жовчні протоки, що може обумовити при деяких обставинах тривалий запальний процес в них. У|в,біля| зв’язку| з цим| ЕПСТ| не можна| розглядати| як ідеальну операцію при лікуванні хворих| на холецистит, ускладнений| холедохолітіазом.

Із 2003 року ми почали запроваджувати одноетапне втручання під час ЛХЕ по видаленню конкрементів із ЗЖП.

Видалення конкрементів із ЗЖП| через куксу міхурової протоки здійснили |в,біля| 35 (29,7%) хворим: |знищували,віддаляли| 8 (16,7%) − з гострим холециститом і |в,біля| 27 (38,6%) − з хронічним.

Основними умовами для використання зазначеного методу є|з'являється,являється| діаметр конкрементів (до 10 мм) ЗЖП|, діаметр міхурової протоки (понад| 4 мм)|протоку|, анатомічна особливість впадання її |протоку|в загальну печінкову|спільну| протоку|протік|. Міхурова протока|протік| має впадати під гострим або прямим кутом|рогом,кутком| у правий край загальної печінкової протоки. Впадання міхурової протоки|протоку| під гострим кутом|рогом,кутком| спостерігали |спільний| у|в,біля| 27 хворих, а під прямим − у 8.

Час виконання ЛХЕ з видаленням конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову коливався в межах від 45 до 120 хв, в середньому 69,62,4 хв, з яких на етап видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову витрачали 25-45 хв, в середньому − 33,661,02 хв.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді спостерігали у|в,біля| 5 (14,2%) хворих з|із| 35. У одного хворого розвинулася післяопераційна пневмо­нія, у|в,біля| другого − клінічні симптоми легкого післяопераційного панкреатиту з|із| підвищенням рівня амілази в крові до 128 Од/л. У трьох хворих |протік|було|наявний| підтікання жовчі на другу добу після операції по уловлюючому дренажу до 10 мл|потім|. На четверту| добу| підтікання жовчі самостійно припинилось|.

Тривалість перебування у стаціонарі хворих, яким видалили конкременти із загальної жовчної протоки через міхурову під час ЛХЕ без її дренування, істотно не відрізнялась від такої у пацієнтів після звичайної ЛХЕ і становила − 4,30,2 доби. Цей метод виконується досить|досить| швидко. Видалення|віддалення| конкрементів ЗЖП| під час ЛХЕ через міхурову протоку|протік| має|придбаває| важливе значення, саме як одноетапний спосіб лікування холедохолітіазу, без застосування|вживання| ЕПСТ|.

Таким чином, видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову протоку під час ЛХЕ є досить ефективним та водночас менш травматичним у порівнянні з ЕПСТ. Це дає змогу видалити конкременти, не пошкодивши ВС ДПК, скоротити термін перебування хворих у стаціонарі і у 29 (82,8%) випадках уникнути зовнішнього дренування загальної жовчної протоки.

Видалення| каменів із ЗЖП через холедохотомічний розтин|протік| виконано нами у|в,біля| 13 (11,0%) хворих: у|в,біля| 3 (6,2%) пацієнтів з гострим холециститом, у|в,біля| 10 (14,3%) з − хронічним. У|в,біля| всіх хворих наявність холедохолітіазу була встановлена до операції. Повноту видалення|віддалення| конкрементів контролювали за допомогою холедоскопії (у 11 хворих) або інтраопераційної холангіографії (у 2). В усіх випадках операцію закінчували зовнішнім дренуванням ЗЖП.

Показаннями до проведення ЛХЕ з холедохолітотомією були: конкременти ЗЖП більше 10 мм у діаметрі, множинні конкременти її меншого діаметра при неможливості їх видалення через міхурову протоку; локалізація каменів у загальній печінковій протоці вище місця впадання міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки 10 мм і більше; неможливість достатньої дилатації міхурової протоки в зв’язку з варіантами її анатомічного розташування або діаметром до 1 мм.

Значною перевагою| лапароскопічної холедохолітотомії є те, що| при цьому| створюються| оптимальні умови| для огляду| за допомогою| холедохо­скопа як дистальних|, так і проксимальних| відділів гепатикохоледоха| і видалення| конкрементів при різній їх локалізації.

Час оперативного втручання у хворих, яким під час ЛХЕ виконано лапароскопічну холедохолітотомію, коливався від 53 до 165 хв (в середньому 95,6111,12 хв), з яких на етап холедохолітотомії витрачали від 32 до 85 хв (в середньому 55,544,02 хв).

Післяопераційні ускладнення після ЛХЕ у поєднанні з лапароскопічною холедохолітотомією виникли у 2 (15,4%) хворих. Цими ускладненнями були: гострий набряковий панкреатит у одного хворого, підтікання жовчі по уловлюючому дренажу, яке самостійно припинилося на 3 добу після операції – у іншого. Консервативними заходами вдалося купірувати клінічні прояви панкреатиту.

Сумарний середній час двохетапного мініінвазивного хірургічного втручання (84,84,02 хв) мало відрізнявся від часу проведення одноетапного (75,39,8 хв) Р>0,05. Однак, одноетапне видалення конкрементів із ЗЖП через міхурову протоку було достовірно меншим − 69,62,4 хв (Р<0,05), чим середній час двохетапних операцій (всі Р<0,05) та меншим при видаленні каменів через лапароскопічний холедохотомічний отвір − 95,6111,12 хв (Р0,05. Разом з тим, при видаленні конкремента із ЗЖП через міхурову про­току (одноетапне втручання) середній ліжко-день був меншим (4,30,2 доби) як за умов двохетапного втручання, так і видалення конкрементів через холедохотомічний отвір (8,80,3 доби), всі Р<0,05. Таким чином, за нашими спостереженнями, більш перспективними при наявності показань, є одномо­ментні мініінвазивні хірургічні втручання при холедохолітіазі. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі.

Показаннями до виконання ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ були: ви­явлені під час інтраопераційної холангіографії, холедохоскопії конкременти в ампулі ВС ДПК (у 4 хворих); виявлення під час інтраопераційної холангіо­гра­фії, холедохоскопії множинних дрібних конкрементів у ЗЖП, ЗПП (у 3 хворих). Термін оперативного втручання у цих хворих коливався від 60 до 92 хв (в середньому 75,294,26 хв). Ліжко-день становив в середньому 5,90,9 доби.

У 2 (1,7%) хворих перейшли на відкриту лапаротомію.

Причиною для переходу на відкриту операцію під час ЛХЕ у поєднанні з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку у хворого з хронічним калькульозним холециститом були виражені рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці, які перешкоджали верифікації ЗЖП.

У пацієнта з гострим флегмонозним холециститом під час ЛХЕ у поєд­нанні з холедохотомією причиною переходу на відкриту лапаротомію була неможливість видалення конкремента ЗЖП діаметром до 1,5 см. У цього хворого камінь був щільно фіксований у ВС ДПК|, що перешкоджало його лапароскопічному видаленню. Лише після лапаротомії вдалося його видалити.

На основі аналізу результатів двохетапних і одноетапних мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих, що представлено на рис. 4.

1. Тяжкий стан хворого, обумовлений запальним процесом жовчного міхура, супровідною патологією

2. Виражені запально-інфільтративні, рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці

ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ*

1. Конкременти ЗЖП діаметром до 10 мм

2. Діаметр міхурової протоки ≥ 4 мм

3. Можливість дилатації міхурової протоки

ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку

1. Діаметр ЗЖП > 10 мм

2. Конкременти ЗЖП, загальної печінкової протоки

3. Неможливість дилатації міхурової протоки

ЛХЕ з холедохолітотомією

1. Виявлення під час інтраопераційної холедохоскопії, холангіографії конкремента в ампулі ВС ДПК

2. Виявлення під час інтраопераційної холедохоскопії, холангіографії множинних дрібних конкрементів у ЗЖП, загальній печінковій протоці

ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ**

1. Фіксований конкремент в жовчних протоках

3. Протипоказання до ЛХЕ

3. Виражені запально-інфільтративні, рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці

Відкрита холецистектомія, холедохолітотомія

Примітки:

* Це вимушена операція, вона пов’язана з тяжким станом хворого, обумовленим запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання, а також вираженими запально-інфільтративними змінами в печінково-дванадцятипалій зв’язці.

** Це вимушена операція, вона пов’язана зі значним терміном ендоскопічного втручання, а також з можливим розвитком ускладнень після ЕПСТ в післяопераційному періоді, які можуть бути зневільовані та невчасно діагностовані.

Рис. 4. Диференційований підхід до вибору метода хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

У хворих з конкрементами ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметром міхурової протоки 4 мм і більше та можливістю її дилатації, а також при діаметрі ЗЖП 10 мм і більше, конкрементах в загальній жовчній протоці, загальній печінковій і неможливості дилатації міхурової протоки вважаємо допустимим частіше використання одномоментного усунення холедо­холітіазу (видалення конкрементів загальної жовчної протоки через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ). Протипоказаннями до виконання одномоментних втручань вважаємо наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, защемленого каменя в панкреатичній частині ЗЖП, високого операційного ризику.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення питань діагностики та визначення вибору хірургічної тактики у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, шляхом розробки та впровадження алгоритму діагностики і диференційованого підходу до вибору хірургічного лікування цієї патології із застосуванням мініінвазивних лапароскопічних, ендоскопічних методів.

1. Факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є: в анамнезі − епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; на момент госпіталізації − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; підвищення показників загального білірубіну, ЛФ, АлАТ, амілази крові; розширення чи відсутність візуалізації жовчних проток при черезшкірному ультразвуковому дослідженні.

2. Застосування черезшкірного ультразвукового дослідження дозволяє діагностувати морфологічні зміни жовчного міхура при гострому і хронічному холециститі. Однак, можливості цього методу щодо розпізнавання характеру порушення прохідності жовчних проток і наявності конкремента в них недостатні (точність діагностики за нашими даними лише 28,8%) та залежать від роздільної здатності методу, діаметра конкремента і в певній мірі від форми холециститу. Так, при діаметрі конкремента до 4 мм та більше 10 мм виявлення їх становить відповідно 15,8 і 54,5%.

3. Чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохо­літіазу становить 97,2% і не залежить від форми холециститу, діаметра конкремента. Метод мініінвазивний, немає специфічних ускладнень, не супроводжується променевим навантаженням на хворого та медичний персонал. Показанням до виконання ЕУС є наявність факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД.

4. Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

5. Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

6. Вибір методу мініінвазивного хірургічного лікування гострого та хронічного калькульозного холециститу, ускладненого холедохолітіазом, повинен бути диференційованим в залежності від багатьох чинників (технічні і ситуативні можливості лапароскопічної холедохолітотомії, характер запального процесу, загальний стан хворого).

7. На даний час найбільш поширеним є двохетапний метод – ЕПСТ з наступною ЛХЕ. Показаннями до даного методу є наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, холедохолітіазу в поєднанні з папілостенозом, защемленого каменя у ВС ДПК, високого операційного ризику. Однак, як показали наші спостереження більш перспективним при наявності показань (конкременти ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметр міхурової протоки 4 мм і більше, можливість її дилатації, а також діаметр ЗЖП 10 мм і більше, конкременти в загальній жовчній протоці, загальній печінковій, неможливість дилатації міхурової протоки) є одноетапна ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі. Двохетапне втручання достовірно зменшує термін перебування хворих у стаціонарі до 6,84±0,17 доби проти одноетапного втручання через холедохотомічний отвір (8,8±0,3 доби), внаслідок відсутності зовнішнього дренажу загальної жовчної протоки. Однак, за умови видалення конкрементів через міхурову протоку час перебування в стаціонарі стає достовірно меншим (4,3±0,2 доби) за такий у випадку двохетапного втручання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У всіх хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно застосовувати розроблений алгоритм діагностики, який дозволяє не тільки виявити камені жовчних проток, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

2. Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатикографії для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Верифікація діагнозу методом ендоскопічної ультрасонографії обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

3. Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки (наявність жовтяниці, гострого біліарного панкреатиту, гострого холангіту), коли при виявленні холедохолітіазу з високою вірогідністю виникає необхідність виконання ендоскопічної папілотомії.

4. При виконанні оперативних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно дотримуватись розробленого диференційованого підходу до вибору методу мініінвазивних втручань.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.А., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В.А. Эндоскопическое лечение осложненных форм желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. – Москва, 1997. – №1. – С. 46. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, підготовлено тези до друку).

2. Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.А., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В.А. Современные аспекты хирургического лечения желчнокаменной болезни // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – Київ, 1998. – №2. – С. 65-67. (Дисертант особисто провів аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів та підготував статтю до друку).

3. Чернєв В.М., Зосим В.А. Ендосонографія в діагностиці холедо­холітіазу. Матеріали конференції. Нові технології в хірургії. Київ, 27-28 листопада, 2002 // Альманах клінічної медицини. – 2002. – №2. – С. 235-238. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, написання статті).

4. Білий В.Я., Чернєв В.М., Насташенко І.Л., Слободяник В.П., Зосим В.А. Сучасні тенденції розвитку мініінвазивних ендоскопічних методик у лікуванні доброякісної біліарної патології // Практична медицина. – 2003. – №1 (Том ІХ). – С. 30-32. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, підготовлено статтю до друку).

5. Зосим В.А. Діагностика холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за допомогою ендоскопічної ультрасонографії // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – 2006. – №4. – С. 184-187.

6. Чернєв В.А., Зосим В.А., Слободяник В.П., Ткач К.Д. Результати хірургічного лікування хворих з гострим та хронічним калькульозним холециститом, ускладненим холедохолітіазом, із застосуванням ендовідео­хірургічних технологій // Хірургія України. – 2007. – №1 (21). – С. 36-41. (Дисертантом проведено збір матеріалу, клініко-лабораторне та інструмен­тальне дослідження, аналіз отриманих результатів та написання статті).

7. Чернєв В.М., Зосим В.А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих з холедохолітіазом // Хірургія України. – 2007. – №4. – С. 16-21. (Дисертант запропонував план статті, провів аналіз та статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

АНОТАЦІЯ

Зосим В.А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих холедохолітіазом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, 2008.

Дисертацію присвячено розв’язанню наукових задач, що передбачають покращання результатів хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань. На основі вивчення анамнестичних даних, клінічного, лабораторного, через шкірного ультразвукового досліджень у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит визначені критерії підвищеної ймовірності холедохолітіазу, які встановлюють показання до проведення ендоскопічної ультрасонографії, що дозволило більш ніж в три рази підвищити діагностування каменів загальної жовчної протоки. Доведено, що ендоскопічна ультрасонографія має значні переваги перед черезшкірним ультразвуковим дослідженням. Точність діагностики конкрементів гепатикохоледоха становить 97,2%, а за даними ЧУЗД − 28,8% і не залежить від форми холециститу, діаметрів загальної жовчної протоки та конкремента. Розроблено алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Порівняння двохетапного методу видалення конкрементів із ЗЖП (ЕПСТ з наступною ЛХЕ чи ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ) з одноетапним (видалення конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ) показало, що більш перспективним є одноетапне мініінвазивне втручання. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 9,8% хворих при двохетапному методі.

Ключові слова: холецистит, холедохолітіаз, діагностика, мініінвазивні хірургічні втручання, хірургічна тактика.

АННОТАЦИЯ

Зосим В.А. Миниинвазивные хирургические вмешательства в больных холедохолитиазом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. − Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, 2008.

Диссертация посвящена решению научных задач, которые предусматривают улучшение результатов хирургического лечения больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедо­холитиазом, на основе совершенствования методов диагностики и выбора миниинвазивных хирургических вмешательств. Анализ клинических данных, результатов биохимического исследования крови дал возможность обнару­жить наиболее значимые симптомы и показатели для холедохолитиаза. Важными клиническими признаками вероятности холедохолитиаза следует считать при остром и хроническом холецистите эпизоды желтухи в анамнезе (25,0 и 22,9%), желтуху при госпитализации (66,6 и 30,0%), острый холангит (31,3 и 8,6%), острый билиарный панкреатит (12,5 и 2,8%) соответственно. Определенную роль в подозрении холедохолитиаза имеют биохимические показатели крови. У больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, повышение уровня общего билирубина у 32 (66,6%) и 21 (30,0%), активности АлАТ у 15 (31,2%) и 9 (12,9%), АсАТ у 12 (25,0%) и 8 (11,4%), ЩФ у 13 (27,0%) и 10 (14,3%), амилазы у 8 (16,6%) и 6 (8,6%) соответственно, обусловлено наличием желтухи, холан­гита и панкреатита. У больных с бесжелтушной формой холедохолитиаза эти показатели были в пределах нормы, в связи с чем важное значение приобретают специальные инструментальные методы исследования.

Проведенные нами исследования показали, что факторами повышенной вероятности холедохолитиаза у больных острым и хроническим калькулезным холециститом есть анамнестические данные: эпизоды желтухи, сочетание холецистита с панкреатитом, наличие холангита; клинические данные − желтуха, острый холангит, острый билиарный панкреатит; биохимические показатели крови − повышение билирубина, АлАТ, ЩФ, амилазы крови при госпитализации.

Доказано, что частота выявления конкрементов у ОЖП, по данным ЧУЗИ, увеличивается в соответствии с увеличением диаметра конкремента. При диаметре конкремента до 5 мм выявление их в 14,7%, а при диаметре 5-10 мм и более 10 мм – в 23,4% и 54,0% соответственно.

Нами установлено, что у пациентов с наличием факторов повышенной вероятности холедохолитиаза, увеличении диаметра или отсутствии визуализиции ОЖП целесообразно использовать ЭРХПГ, ЭУС.

При выполнении ЭРХПГ катетеризация большого сосочка двенад­цати­перстной кишки (БС ДПК) была успешной в 77 (96,2%) больных с 80, а холедохолитиаз обнаружили в 73 (95,0%). Одновременное контрастирование протока поджелудочной железы и билиарной системы отмечено в 45 (58,0%) пациентов, визуализация только билиарной системы – в 32 (42,0%).

Чувствительность ЭУС в диагностике холедохолитиаза является высокой не только в случае диаметра конкремента >10 мм (100%), но и при диаметре до 5 мм и 5-10 мм – 94,7 и 96,8% соответственною

На основании изучения анамнестических данных, клинического, лабораторного, чрезкожного ультразвукового исследований у больных острым и хроническим калькулезным холециститом определены критерии вероятности холедохолитиаза, которые устанавливают показание к проведению эндоскопической ультрасонографии, что позволило более чем в три раза повысить диагностирование камней общего желчного протока. Точность диагностики конкрементов гепатикохоледоха ЭУС достигает 97,2% (по данным ЧУЗИ − 28,8%) и не зависит от формы холецистита, диаметров общего желчного протока и конкрементов.

Верификация диагноза методом ЭУС ограничивает показание к применению ЭРХПГ ситуациями, когда двухэтапный метод лечения холецистита, осложненного холедохолитиазом, является методом выбора. Разработанный алгоритм диагностики холедохолитиаза у больных острым и хроническим калькулезным холециститом позволяет не только обнаружить его, но и осложнения заболевания, сопутствующую патологию гастро-билиарной зоны и предотвратить лишние исследования. Предложен дифференцированный подход к выбору миниинвазивных хирургических вмешательств у больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Сравнение двухэтапного метода удаления конкрементов из ОЖП (ЭПСТ со следующей ЛХЭ или ЛХЭ с послеоперационной ЭПСТ) с одноэтапным (удаление конкрементов ОЖП через пузырный проток или холедохотоми­ческое отверстие во время ЛХЭ) показало, что более перспективным является одноэтапное миниинвазивное вмешательство. При данном виде вмешательств сохраняется функция БС ДПК, отсутствует риск осложнений ЭПСТ, которые имели место у 9,8% больных при двухэтапном методе. При увеличении длительности одноэтапного вмешательства через холедохотомическое отверстие (95,61±11,12 мин) по сравнению с двухэтапным (84,8±1,02 мин) – пребывание больных в стационаре продлевается (8,8±0,3 сутки), против двухэтапного – (6,84±0,17 сутки). При условии удаления конкрементов через пузырный проток длительность вмешательства (69,6±2,4 мин) и время пребывания в стационаре уменьшается (4,3±0,2 сутки), все Р<0,05.

Ключевые слова: холецистит, холедохолитиаз, диагностика, миниинвазивные хирургические вмешательства, хирургическая тактика.

SUMMARY

Zosym V.A. Miniinvasive surgery in patients with choledocholithiasis. – Manuscript.

Dissertation thesis for candidate of medical science degree, speciality 14.01.03 – surgery. – National O.O. Bohomolets Medical University, Kyiv, Ukraine 2008.

Dissertation concerns surgical treatment of patients with acute and chronic calculous cholecystitis, complicated by choledocholithiasis, using modern and advanced diagnostic options and miniinvasive surgical treatment. Based on anamnesis, clinical, laboratory, routine ultrasonography examinations in acute and chronic calculous cholecystitis cases we elaborated criteria for high susceptibility of choledocholithiasis that allows us to define patients for endoscopic ultrasono­graphy. This algorithm helps to triple increase choledocholithiasis diagnostics.

It is proved that endoscopic ultrasonography has a lot of advantages compared to the routine one (diagnostic accuracy of hepaticocholedochus stones is 97.2% versus 28.8% using routine US) and does not depend on cholecystitis type, choledochus diameter and stones. Choledocholithiasis diagnostic algorithm in acute and chronic cholecystitis patients was elaborated.

In the dissertation one and two-steps approach to stones extraction was evaluated. Thus, one-step miniinvasive choledochus stones extraction (via d. cysticus or choledochotomy approach during laparoscopic cholecystectomy) is more perspective than two-steps (papyllosphyncterotomy, followed by laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic cholecystectomy, followed by papyllosphynctero­tomy): papilla duodeni function preservation, no papyllosphyncterotomy-related complications (versus 9.8% cases of two-steps approach).

Key words: cholecystitis, сholedocholithiasis, diagnostics, miniinvasive surgery, surgical tactics.

Характеристики

Список файлов реферата