92188 (680486), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Исследование клубочковой фильтрации будет неточным при очень большом диурезе (более 3,5– 4 мл/мин). Извращает результаты и очень низкий диурез. Оптимальным для определения клубочковой фильтрации является диурез от 1,5 до 2,5 мл/мин.
Специальными работами показано, что при нормальном количестве фильтрата в исследованиях, проведенных в положении лежа или сидя, существенной разницы нет; следовательно, клубочковую фильтрацию можно определять амбулаторно. Однако у больных со сниженной фильтрацией, находящихся в вертикальном положении, получены более низкие цифры, чем в положении лежа. Поэтому при сниженной фильтрации амбулаторные результаты исследования, проведенного в положении женщины, сидя, не могут считаться надежными. Как правило, исследование клубочковой фильтрации, как и другие клиренс-методы, производится в положении больной, лежа, причем в третьем триместре беременности – в положении на боку, поскольку в положении на спине уменьшается приток крови к сердцу, сокращаются сердечный выброс и тем самым поступление крови к почкам.
Клубочковая фильтрация позволяет оценить степень поражения почек и косвенно отражает количество функционирующих нефронов; динамическое исследование клубочковой фильтрации характеризует направление развития патологического процесса. Величина клубочковой фильтрации в значительной степени может способствовать распознаванию морфологического типа гломеруло-нефрита и указать на степень выраженности склероза клубочков при хроническом пиелонефрите (Ратнер М.Я., 1972),
Определив клубочковую фильтрацию, нетрудно вычислить канальцевую реабсорбцию почек. Она равна разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом, отнесенной к клубочковой фильтрации и выраженной в процентах.
Показателем функционального состояния почек, как клубочкового, так и канальцевого аппарата, является клиренс мочевины. При физиологической беременности клиренс мочевины несколько выше, чем у небеременных. При заболевании почек уменьшение клиренса мочевины наступает раньше, чем увеличение содержания мочевины в крови. Этим объясняется целесообразность использования клиренса мочевины для выявления ранних признаков неполноценности функции почек. Клиренс мочевины считается сниженным, если его величина на 30% ниже нормального уровня. Нормальный или увеличенный клиренс мочевины (как и клиренс креатинина) отмечается у некоторых больных при поражении почек.
Методом клиренса кардиотраста или параамино-гиппуровой кислоты определяется эффективный почечный плазмоток, зная который, рассчитывают почечный кровоток, т.е. количество крови, проходящее через функционально активную почечную паренхиму. Определение почечного кровотока имеет диагностическое и прогностическое значение. Исследование почечного кровотока технически более сложно, чем клубочковой фильтрации, и поэтому применяется реже.
Наиболее целесообразно одновременно исследовать ряд функций почек. Дифференциально-диагностические возможности таких исследований обусловлены локализацией патологического процесса в различных отделах почек и последовательностью нарушения функции отдельных частей нефрона при разных заболеваниях почек. Так, концентрационная способность почек наиболее рано и существенно снижается при хроническом пиелонефрите, клубочковая фильтрация страдает в первую очередь при гломерулонефрите. При гипертонической болезни отмечается снижение почечного кровотока, при этом фильтрация остается неизмененной или повышается. Резкое сокращение почечного кровотока и клубочковой фильтрации свойственно нефропатии беременных.
Зная почечный кровоток и клубочковую фильтрацию почек, можно вычислить фильтрационную фракцию, т.е. часть плазмы, профильтрованную клубочками, почек в первичную мочу. Определение фильтрационной фракции может иметь диагностическое значение: она значительно понижена при гломерулонефрите, нормальна или повышена при пиелонефрите и увеличена при гипертонической болезни.
Канальцевая секреция определяется путем внутривенного или внутримышечного введения фенолового красного и последующего измерения количества краски, выделенной с мочой. Если в течение первых 15 минут выделяется 25% краски, то можно считать канальцевую секрецию нормальной. При помощи этого метода можно выявить ранние нарушения функции почек, в частности канальцевую недостаточность при гломерулонефрите и пиелонефрите. Ввиду простоты методики, малой затраты времени и безопасности проба с феноловым красным может быть, применена как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. При беременности результаты пробы с феноловым красным очень колеблются, поэтому позволяют только приблизительно оценить функцию почек.
Почечно-выделительные пробы можно производить после раздельного забора мочи из почек и, таким образом, уточнить функцию каждой почки в отдельности. Если пробы Зимницкого и Фольгарда позволяют судить о деятельности почек в целом, то более тонкие методы определения коэффициентов очищения (клиренсов) различных веществ дают достаточно точное представление о клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, а также о почечном кровотоке в единицу времени.
При хромоцистоскопии индигокармин вводят внутримышечно или, лучше, внутривенно и определяют время выделения его из устьев мочеточников в мочевом пузыре. При нормальной функции почек после внутривенного введения индигокармин выделяется в мочевой пузырь через 3–5 минут, а при внутримышечном введении – через 7–15 минут. Если функция одной из почек понижена, выделение индигокармина замедляется или прекращается. Индигокармин выделяется эпителием извитых канальцев, и по результатам пробы можно судить о канальцев почек. При нарушении уродинамики верхних мочевых путей (лоханка, мочеточник) индигокармин при нормально функционирующих почках выделяется в мочевой пузырь замедленно. Это может привести к неправильной оценке функционального состояния почки. Замедление или отсутствие выделения индигокармина может быть вызвано закупоркой лоханки или почки камнем. Таким образом, нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии указывает на хорошую секреторную функцию почки, а также на нормальную уродинамику лоханки и мочеточника. 'Замедление или отсутствие выделения индигокармина обусловлено нарушением функции почек и уродинамики или препятствием оттоку мочи.
При проведении хромоцистоскопии следует учитывать, что до 36 недель беременности цистоскопия безопасна. В последний месяц беременности цистоскопия затруднена, так как предлежащая часть плода находится во входе малого таза и шейка мочевого пузыря прижимается к симфизу. Неосторожное введение цистоскопа может привести к травме нижнего отдела мочевых путей, и даже головки плода. После родов в течение 4–5 недель в мочевом пузыре остаются изменения, связанные с беременностью и родами (расширение сосудов слизистой оболочки, набухание устьев мочеточников и др.). Поэтому цистоскопию предпочтительнее производить не ранее чем через 5 недель после родов.
Диагностика почечной недостаточности имеет важнейшее значение при любом заболевании дочек. Если относительная плотность мочи колеблется в широких пределах (от 1,005 до 1,028) или в утренней порции мочи ее плотность высока (больше 1,020), то функциональная недостаточность почек исключается. Если же в утренних порциях или при исследовании по Зимницкому плотность мочи остается низкой (1,008–1,010), то это свидетельствует о глубоких нарушениях функции почек и о возможности азотемии и необходимо дополнительно произвести некоторые биохимические анализы крови.
3. Анализ крови
С целью выявления азотемии чаще всего определяют остаточный азот крови, показатель которого представляет собой сумму количества азотсодержащих веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина, аммиака, индикана, аминокислот, пуриновых оснований и др. Однако концентрация остаточного азота в крови увеличивается только при диффузном поражении почек, когда не функционирует 1/3–1/2 всех нефронов. Некоторые ингредиенты остаточного азота (мочевина, креатинин, индикан) задерживаются в организме, и их концентрация в крови повышается раньше, чем происходит возрастание уровня остаточного азота. Поэтому целесообразнее для более ранней диагностики почечной недостаточности определять содержание этих веществ, особенно мочевины, в крови. В норме количество мочевины в крови не превышает 5 ммоль/л (30 мг%). Увеличение содержания мочевины до 11,6 ммоль/л (70 мг%) свидетельствует об умеренном нарушении функции почек, до 16,6 ммоль/л (100 мг%) – о тяжелом поражении почек.
Повышение уровня остаточного азота или его компонентов в крови может быть вызвано и экстраренальными причинами: гшюхлоремией вследствие рвоты (например, при раннем токсикозе беременных) или поноса, повышенным катаболизмом (при сепсисе, сердечной декомпенсации, лечений кортикостероидами или тетрациклинами, гемолизом и т.д.).
Почкам принадлежит основная роль в обмене электролитов, в поддержании постоянства ионного равновесия организма. Обычно концентрацию калия и натрия в плазме и эритроцитах крови определяют методом пламенной фотометрии. Производят также определение концентрации в моче калия и натрия. Кроме того, вычисляют количество ионов хлора, кальция, фосфора, магния. По содержанию электролитов в эритроцитах можно судить об их количестве в других клетках тела.
Кислотно-щелочное состояние крови изучают при помощи аппарата микро-Аструп. Почечный ацидоз, преимущественно метаболический, характеризуется снижением стандартного бикарбоната крови и дефицитом буферных оснований.
При заболеваниях почек изменяются концентрация и структура белков крови. При выраженной протеинурии развивается пшопротеинемия (уменьшение общего белка крови). Она особенно значительна при нефротической форме хронического гломерулонефрита и позднем токсикозе беременных. Поскольку через почечный фильтр проникают преимущественно альбумины, альбумино-глобулиновый коэффициент (А/Г) уменьшается. Увеличение фракции а2 – глобулинов свойственно гломерулонефриту а фракции гамма-глобулинов – амилоидозу и коллагеновым поражениям почек.
Гиперхолестеринемия наблюдается при нефротическом синдроме. При нормальной беременности уровень холестерина в плазме крови постепенно повышается, достигая 7,8 ммоль/л (300 мг%), Гиперхояестеринемия, как и увеличение содержания бетта-липопротеидов, может быть выявлена у больных пиелонефритом и амилоидозом почек. При острой почечной недостаточности, вызванной или сопровождающейся внутрисосудистым гемолизом, гипербилирубинемия обусловлена непрямым билирубином. Если почечная недостаточность переходит в почечно-печеночную, то в крови появляется избыточное количество прямого билирубина.
Исследования свертывающей и противосвертывающей систем крови при заболеваниях почек малопоказательны. У больных с нефротическим синдромом отмечается склонность к гиперкоагуляции в результате высокой концентрации фибриногена и сниженной фибринолитической активности крови. При почечной недостаточности уменьшается фибринолитическая активность плазмы крови.
Для уточнения активности воспалительного процесса при гломерулонефрите производят иммунологические исследования. При остром воспалении и обострении хронического гломерулонефрита увеличиваются титры противострептококковых антител: анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы. В этих же случаях наблюдаются положительная реакция бласттрансформации и снижение титра комплемента.
На скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во время беременности ориентироваться нельзя, так как она закономерно увеличивается, нередко достигая к концу беременности 40–50 мм/ч. В свое время определение СОЭ было предложено Раухфусом именно для диагностики беременности. Поэтому увеличение СОЭ при почечной недостаточности, нефротическом синдроме может быть принято за изменения крови, свойственные беременности.
При паренхиматозных заболеваниях почек, особенно для уточнения диагноза и прогноза, производят чрескожную биопсию почек. Для постановки диагноза достаточно получения 5 клубочков. Однако, несмотря на очевидную ценность такого гистологического диагноза, эта процедура рискованна. Описаны нередкие случаи таких осложнений, как длительная микро- и макрогематурия гематома околопочечной клетчатки и ее нагноение, 0,2% больных погибли после пункционной биопсии почек. В нашей стране пункционная биопсия почек у беременных не применяется.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
