Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 3 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел (60 українських та російських авторів, 167 іноземних авторів) і 5 додатків. Робота викладена на 216 сторінках друкованого тексту, що включає 12 таблиць, 92 рисунки.

ЗМІСТ РОБОТИ

У відділі реабілітації хворих з наслідками захворювань та травм опорно-рухової системи Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, а також в клініці травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії на базі Обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова з 1995 р. до 2003 р. було проведено хірургічне лікування 185 хворих із застарілими переломами і переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі, що були розподілені на дві групи. Контрольну групу склали 125 хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, у яких застосовували відомі, традиційні методи лікування даної патології; проводили аналіз результатів, помилок, ускладнень лікування і визначали можливі шляхи удосконалення методів лікування. Основна група представлена 60 хворими. До неї увійшли пацієнти, при лікуванні яких були використані удосконалені методи оперативного втручання.

До застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі ми відносимо: 1) переломи з не усуненим зміщенням відламків, коли з моменту травми пройшло більше 14 діб; 2) переломи, що зрослися з неусуненим зміщенням відламків (після травматична променева, ліктьова або складна косорукість); 3) несправжні суглоби кісток передпліччя.

Обстеження хворих із застарілими переломами і переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі включало: огляд, при якому візуально визначались зовнішні контури променево-зап’ясткового суглоба та передпліччя, наявність деформації, колір шкірних покровів; пальпацію м’яких тканин передпліччя; визначення об’єму активних і пасивних рухів (згинання, розгинання, ліктьову і променеву девіацію, просупінаційні рухи передпліччя); оцінку сили м’язів, яку проводили шляхом динамометрії; стандартну рентгенографію. З метою уточнення діагнозу та вибору тактики лікування проводили МРТ-діагностику.

При визначенні результатів оперативного лікування застарілих переломів і переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі ми дотримувались стандартів оцінки якості лікування ушкоджень кісток передпліччя, що затверджені наказом МОЗ України №41 від 30.03. 1994 р.

Аналіз історій хвороб пацієнтів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі контрольної групи довів, що найбільша кількість незадовільних результатів лікування за традиційними методиками пов’язана з розвитком контрактур і післятравматичного остеоартрозу променево-зап’ясткового суглоба у 63 пацієнтів (50,4%), що свідчить про недосконалість існуючих методів лікування даної патології і змушує шукати шляхи щодо їх поліпшення.

За розробленою програмою в рамках загальних досліджень УкрДержНДІМСПІ було проведено вивчення й аналіз причин інвалідності внаслідок травм кісток передпліччя у 20 областях України за 2001 рік. З метою поглибленого аналізу медико-соціальних причин інвалідності внаслідок ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі та вдосконалення критеріїв якості проведення заходів медичної реабілітації нами були вивчені медико-експертні справи 108 інвалідів (виписки з історій хвороб, рентгенограми, дані додаткових методів дослідження), що стоять на обліку в спеціалізованій травматологічний МСЕК м. Дніпропетровська (за загальною виборкою за 1998-2002 р).

Встановлено, що у 2001 році в Україні вперше були визнані інвалідами внаслідок травм передпліччя 970 хворих, що склало 7,8% від загального числа вперше визнаних інвалідами внаслідок травм опорно-рухової системи, при цьому у переважній більшості хворим була визначена ІІІ група інвалідності. Слід зазначити наявність серед інвалідів осіб найбільш працездатного віку - від 30 до 50 років. Розподіл вперше визнаних інвалідами внаслідок травми передпліччя підтвердив, що як причина інвалідності на першому місці стоять післятравматичні контрактури променевозап’ясткового та ліктьового суглобів внаслідок або недосконалого та неадекватного лікування переломів і переломовивихів кісток передпліччя, особливо внутрішньосуглобових, або внаслідок недодержання принципів спадкоємності та послідовності проведення заходів медичної реабілітації.

Приймаючи до уваги той факт, що на обмеження функції верхньої кінцівки внаслідок травми впливають зміни як з боку кісток, так і з боку м’яких тканин, у тому числі і ступінь вираженості нейродистрофічного синдрому, базуючись на проведеному аналізі літератури та клінічного матеріалу, ми запропонували удосконалену схему визначення якості проведення медичних реабілітаційних заходів хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі, що дозволяє адекватно планувати індивідуальні заходи медичної реабілітації і прогнозувати відновлення життєдіяльності пацієнта (табл.1).

Таблиця 1. Критерії якості проведення медичної реабілітації хворих з травмами кісток передпліччя в дистальному відділі в практиці МСЕ.

Критерії якості проведення медичної реабілітації	Анатомо-функціональні критерії
	Об’єм рухів у променево- зап’ястковому суглобі	Гіпотрофія м’язів	Зниження сили м’язів	Дорсальне зміщення дистального метаепіфіза	Укорочення променевої кістки	Радіальна девіація дистального метаепіфіза
Відмінний	Повна функція	До 1 см	Не більше 1-2%	<0°	<3мм	<5°
Хороший	Обмеження до 10%	До 2 см	3-10%	1-10°	3-5мм	6-10°
Задовільний	Обмеження до 30%	До 3 см	11-20%	11-15°	6-10мм	11-15°
Незадовільний	Обмеження більше 30%	Більше 3 см	21% та більше	>15°	>10мм	>15°

Проведений нами аналіз клінічного матеріалу з порівнянням ступеня деформації та рівня кровообігу (шляхом проведення термографії) в ушкодженому сегменті дозволив нам визначити, що показаннями до проведення одномоментної оперативної корекції існуючої деформації кісток передпліччя з використанням накісткових фіксаторів є: дефіцит довжини не більше 1 см; кутова деформація не більше 10°; дефіцит м’яких тканин (гіпотрофія) у порівнянні зі здоровим передпліччям (на тому ж рівні) не більше 10%.

Нами був удосконалений спосіб оперативного лікування застарілих внутрішньосуглобових переломів променевої кістки шляхом проведення стабільно-функціонального остеосинтезу за допомогою накісткової Т-подібної пластини з 4-6 отворами під 3,5-міліметрові спонгіозні гвинти з двома гострими зубцями, що розташовані перпендикулярно площині пластині. Це надає більшу стабільність фіксації невеликого дистального фрагмента променевої кістки, забезпечує зниження травматичності фіксації фрагментів за рахунок використання “компримівних зубців” замість гвинтів та зменшення кількості останніх. Стабільна фіксація дозволяє проводити відновлення рухів у променево-зап’ястковому суглобі вже на 3-5 добу після операції.

Під нашим наглядом знаходилося 8 хворих, яким був проведений остеосинтез застарілого внутрішньосуглобового перелому променевої кістки в дистальному відділі з використанням удосконаленої Т-подібної пластини (7 жінок у віці від 40 до 65 років та 1 чоловік у віці 25 років). Середній строк відновлення рухів у суглобі склав 5 тижнів. При оцінці результатів лікування у всіх хворих досягнуто як відновлення конгруентності суглобової поверхні променевої кістки, так і її довжини, без випадків нестабільності та вторинного зміщення відламків. Результат лікування у 6 пацієнтів хороший, у 2 – задовільний.

При наявності застарілого фрагментарного переломовивиху кісток передпліччя в дистальному відділі з метою підвищення репозиційних можливостей апарата зовнішньої фіксації при проведенні черезкісткового остеосинтезу, а також для зменшення деформації склепіння кисті, відновлення функції пальців вже з першої доби після операції нами було запропоновано лікування внутрішньосуглобових переломів кісток передпліччя в дистальному відділі шляхом проведення модифікованого дистракційного черезкісткового остеосинтезу спице-стержневим апаратом, особливістю якого є введення двох стержнів у дистальний ряд кісток зап’ястка з незалежною фіксацією у кронштейнах.

За період 2000-2002 рр. оперативне лікування за удосконаленою методикою було проведено 10 хворим із застарілими внутрішньосуглобовими переломами кісток передпліччя в дистальному відділі (8 жінок та 2 чоловіка) у віці від 54 до 74 років. При оцінці результатів лікування у 8 хворих отримані хороші результати, у 2 – задовільні. Середній строк лікування склав 10 тижнів.

Нами також був удосконалений стержневий фіксатор, що пропонується для проведення черезкiсткового остеосинтезу. Модифікований фіксатор виконаний у вигляді стержня, тіло якого складається з наконечника, робочої частини з різьбою і гладкою поверхнею, неробочої частини із різьбою для закріплення в апараті зовнішньої фіксації; наконечник створений у вигляді пірамідального долота з мітчиком, а розташована поруч з ним робоча частина з різьбою – у вигляді гребінкового черв’яка. Шаг гребінкового черв’яка – 1,5-3 мм. Виконання шага гребінкового черв’яка менше 1,5 мм недоцільне тому, що буде відсутня необхідна нарізка, а більше 3 мм – будуть знижуватися фіксаційні властивості стержня. Виконання у запропонованому фіксаторі наконечника у вигляді пірамідального долота з мітчиком та різьби робочої частини тіла стержня у вигляді гребінкового черв’яка дозволяє без попереднього розсвердлювання або з “центральним” розсвердлюванням кістки вводити фіксатор у кістку з меншою травматизацією м’яких тканин і кістки, скоротити час введення фіксатора у кістку, покращити фіксаційні властивості.

Однією з причин, що приводять до обмеження функції кисті та верхньої кінцівки в цілому у хворих внаслідок переломів променевої кістки в дистальному метаепіфізі є розвиток післятравматичної променевої косорукості, що виникає внаслідок або ушкодження зони росту у дітей, або зрощення з неусуненим зміщенням фрагментів кісток передпліччя у дорослих.

За період 1998-2003 рр. під нашим наглядом знаходилося 12 хворих з післятравматичною променевою косорукістю (8 жінок і 4 чоловіка) у віці від 14 до 62 років. Перша ступінь косорукості була у 3, а друга – у 9 пацієнтів.

З метою зменшення травматичності корекції деформації, враховуючи порушення співвідношень у дистальному променево-ліктьовому суглобі, ми удосконалили існуючу методику черезкісткового остеосинтезу при цій патології, що містить на першому етапі стандартний монтаж апарата Ілізарова з 3-4 кільцевих опор, закриту остеоклазію променевої кістки в метаепіфізарній ділянці, як правило, на верхівці деформації, з поступовою дистракцією фрагментів променевої кістки по 0,25 мм 4 рази на добу до повного усунення деформації. На другому етапі у сагітальній площині з середини дозовні проводять додаткову спицю з опорною площадкою через дистальний метаепіфіз ліктьової кістки для усунення діастазу та підвивиху в дистальному променево-ліктьовому суглобі.

При аналізі результатів лікування за стандартами якості у 8 хворих отримані хороші результати, у 4 – задовільні, а середній термін лікування склав 10 тижнів.

Характеристики

Список файлов реферата