91978 (680342), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Половину рассчитанной дозы дают вначале, а остальное количество бикарбоната — после повторного определения газов крови. Скорость инфузии не должна превышать 10 мЭкв/мин. Дыхательный ацидоз лечат соответствующими медикаментами и с использованием вспомогательной вентиляции у тех больных, чье состояние не улучшается.

Аминофиллин, назначаемый в ударной дозе (7 мг/кг) в 25— 50 мл физиологического раствора, вводится внутривенно в течение 20 минут. Доза корректируется с учетом последнего приема теофиллина. Перед назначением аминофиллина ребенку, получавшему пероральный теофиллин, следует измерить уровень теофиллина в крови. Ударная доза аминофиллина поддерживается постоянной инфузией, скорость которой составляет 1,0—1,2 мг/кг в час для детей в возрасте от 1 года до 10 лет, 0,8—1,0 мг/кг в час — для детей от 11 до 16 лет и 0,6—0,8 мг/кг в час — для детей старше 16 лет. Это обычно позволяет поддерживать сывороточную концентрацию препарата примерно в 10 мкг/мл. При значительно повышенной температуре, заболевании печени или сердечной недостаточности поддерживающую инфузию снижают на 50 %. Ввиду неустойчивости скорости клиренса теофиллина у младенцев (особенно до 6-месячного возраста) при расчете дозировки для детей в возрасте до 1 года целесообразно использование следующей формулы:

Доза (мг/кг в день) = 0,3 х возраст в неделях + 8

Измерение сывороточного уровня теофиллина имеет исключительно важное значение ввиду вариабельности скорости клиренса препарата у разных больных.

Исследование концентрации теофиллина в крови важно еще и потому, что скорость его клиренса очень индивидуальна для больных. Если после определения исходного уровня теофиллина у больного сохраняются значительные затруднения дыхания, то доза аминофиллина может быть увеличена, пока концентрация теофиллина не достигнет 20 мкг/мл. Содержание препарата в крови определяется также в случае подозрения на интоксикацию на основании таких симптомов, как желудочно-кишечные расстройства, повышенная возбудимость ЦНС и головные боли. Постоянное введение теофиллина обеспечивается с помощью инфузионной помпы. При невозможности безопасного обеспечения постоянной инфузии применяются болюсы аминофиллина из расчета 5 мг/кг каждые 6 ч (или его количество, обеспечивающее сывороточную концентрацию в 10—20 мкг/мл), которые вводятся в течение 30 минут. Изоэтарин или метапротеренол могут вводиться каждые 4 часа (или чаще, если необходимо) в дозах, указанных выше.

У детей с астматическим состоянием следует начать внутривенное введение кортикостероидов. Благоприятные эффекты кортикостероидной терапии (уменьшение воспаления, облегчение выхода из гипоксического состояния, повышение цАМФ, а возможно, и восстановление реактивности р-адренергических рецепторов к адренергетикам у больных, утративших чувствительность к этим препаратам, перевешивают возможное отдаленное возникновение побочных реакций вследствие кратковременного использования кортикостероидов. Может назначаться гидрокортизон или метилпреднизолон. Дозировка гидрокортизона: 7 мг/кг в начале лечения; затем 7 мг/кг в день вводится при непрерывной инфузии или дробными дозами каждые 6 часов. Метилпреднизолон вначале назначается в дозе 1 — 2 мг/кг, а затем 2 мг/кг в день в виде длительной инфузии или в дробных дозах каждые 4—6 ч. При прекращении продолжительной инфузии назначается пероральное поддерживающее лечение преднизолоном (1—2 мг/кг в день в два приема в течение 5 дней). Больным с астматическим состоянием противопоказаны седативные препараты. Антибиотики не должны применяться рутинно. В случае подозрения на бактериальную инфекцию, предпринимаются попытки идентификации патогенного микроорганизма; до получения результатов посева следует начать лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Иногда у больных с астматическим статусом возникает дыхательная недостаточность. Ее клиническими признаками и симптомами являются ослабление или отсутствие дыхательных шумов, резко выраженная ретракция и использование дополнительных дыхательных мышц, цианоз при вдыхании 40 % кислорода, угнетение сознания, сниженная реакция на боль и недостаточный тонус скелетной мускулатуры. Окончательным критерием несостоятельности дыхания служит уровень газов артериальной крови, которые должны часто контролироваться у ребенка с дыхательным дистрессом. Дыхательная недостаточность может определяться как Р₀₂ менее 50 мм рт.ст. при вдыхании 100 % кислорода или как Р_с02 более 50 мм рт.ст. В случае быстрого возрастания Р_С02 (например, с 35 до 40 мм рт.ст. за 1 час) у ребенка, который получает оптимальную терапию и дышит с большим трудом, определяется дыхательная недостаточность и проводится соответствующее лечение.

Хотя дыхательную недостаточность у некоторых детей можно лечить с помощью внутривенного изопротеренола, это не исключает необходимости назотрахеальной или эндотрахеальной интубации и вспомогательной вентиляции. Внутривенное введение изопротеренола не следует использовать у детей старше 14 лет ввиду повышенной частоты аритмии у подростков. Следует всегда иметь наготове второй венозный доступ, так как резкое прекращение капельного введения изопротеренола может вызвать быстрое возникновение бронхоспазма.

Длительную инфузию изопротеренола начинают в том случае, если Р_С02 быстро возрастает, но не превышает 55 мм рт.ст., Р₀₂ артериальной крови составляет более 60 мм рт.ст. при вдыхании кислорода и на ЭКГ отсутствуют признаки ишемии миокарда. Начальная доза препарата составляет 0,1 мкг/кг в минуту при постоянной инфузии; она повышается на 0,1 мкг/кг в минуту каждые 15 минут до получения удовлетворительной реакции на лечение или до тех пор, пока частота сердечных сокращений не превысит 200 уд/мин (у детей постарше — 180 уд/мин), пока не возникнет аритмия или не появятся другие признаки интоксикации, такие как загрудинная боль или ишемические изменения на ЭКГ. Через несколько часов капельное внутривенное введение постепенно замедляется (в течение 24—30 часов). Возникновение бронхоспазма после прекращения инфузии наблюдается часто и устраняется путем возобновления вливания с прежней скоростью. Изопротеренол может быть дан в виде смеси, приготавливаемой путем добавления 0,5 или 1 мг препарата к 50 мл 5 % декстрозы в воде (D₅W), что обеспечивает дозу в 10 или 20 мкг/мл соответственно. Изопротеренол используется только персоналом, имеющим достаточный опыт его применения в условиях отделения интенсивной терапии. Если перевод больного в блок интенсивной терапии по каким-либо причинам задерживается, то начальное лечение может быть проведено в отделении неотложной помощи, но лишь при непрерывном кардиомониторинге и постоянной инфузии. Для ведения таких больных необходимо установление внутриартериального катетера или постоянное присутствие кого-либо из опытного персонала для получения артериальной крови с целью исследования ее газового состава.

У каждого ребенка с нарастающим Р_с02, несмотря на внутривенное введение изопротеренола или с Р_С02 более 55 мм рт.ст. или же с Р₀₂ менее 50 мм рт.ст., при вдыхании 100 % кислорода следует начать вспомогательную вентиляцию. Хотя пероральная интубация трахеи вполне возможна, предпочтительно использование назотрахеальной интубации и 100 % кислорода. Этот метод является более безопасным и удобным для больного. Ввиду быстро меняющейся эластичности легких предпочтительно применение объемного респиратора. Следует использовать начальный дыхательный объем в 10 мл/кг при меньшей скорости потока (по сравнению с доинтубационной скоростью), что обеспечивает достаточную длительность выдоха. Если имеет место перенапряжение правого желудочка, низкое пульсовое давление или сниженный диурез, следует установить катетер Сван-Ганца. Для седатации больного может быть дан диазепам, а для мышечной релаксации — бромид панкурониума. Эти препараты помогают обеспечить синхронизацию дыхания при искусственной вентиляции.

4. Лечение осложнений

У 10 % детей, госпитализированных по поводу астмы, возникают ателектазы, а у 5 % — пневмомедиастинум. Лечение этих осложнений должно быть консервативным; обычно они устраняются с помощью медикаментозной терапии. При устранении ателектазов целесообразны перкуссия и постуральный дренаж. Пневмомедиастинальный воздух рассасывается в течение 7— 10 дней.

Пневмоторакс у детей с астмой наблюдается редко. Небольшой пневмоторакс вызывает минимальные нарушения дыхания. При большом или напряженном пневмотораксе развивается выраженный респираторный дистресс. Небольшой пневмоторакс может лечиться консервативно и часто отвечает на лечение астмы. Большой или напряженный пневмоторакс требует применения грудного дренажа.

5. Лечение хронической астмы

Прежде всего, следует попытаться определить факторы окружающей среды, способные спровоцировать приступ астмы. К ним относят следующее: аллергены, такие как перхоть или шерсть животных, цветочная пыльца, домашняя пыль, плесень и пищевые продукты; раздражители, например дым, резкие духи и различные аэрозольные продукты; климатические факторы. Когда провоцирующий фактор установлен, его устранение может излечить ребенка от астмы.

Чаще же врачу не удается идентифицировать подобный фактор, поэтому он вынужден прибегать к лекарственной терапии для контроля астмы. При амбулаторном лечении хронически астмы используется, прежде всего, пероральный теофиллин. Этот препарат доступен в различных лекарственных формах. 1 зависимости от выбранной формы теофиллина и особенностей его клиренса у того или иного больного препарат может применяться каждые 6, 8 или 12 часов. Длительно действующие препараты, даваемые каждые 8 или 12 часов, уменьшают колебания сывороточной концентрации; кроме того, они удобны для больного. Дети с быстрым клиренсом теофиллина получают препараты пролонгированного действия каждые 8 часов. Некоторые из этих препаратов могут распыляться на пищу, что многие дети находят более приятным по сравнению с жидкими формами теофиллина. Начальная доза для большинства детей составляет 20 мг/кг в день (5 мг/кг на дозу); препарат дают каждые 6 часов. Если применяется длительно действующий теофиллин, его суточная дозировка остается прежней, но количество препарата на одну дозу рассчитывается в соответствии с частотой его применения. В зависимости от индивидуальных особенностей метаболизма теофиллина для поддержания его сывороточной концентрации в пределах 10—20 мкг/мл могут потребоваться более (или менее) высокие дозы препарата.

В случае недостаточной эффективности теофиллина дополнительно назначаются В₂-адренергические препараты (метапротеренол, тербуталин, альбутерол). В педиатрической практике чаше всего используется метапротеренол. Он выпускается в жидкой форме (10 мг/5 мл) и в виде таблеток (по 10 и 20 мг). Его доза составляет 10 мг для детей от 6 до 9 лет или весящих менее 27 кг и 20 мг — для детей старше 9 лет или весящих более 27 кг; препарат дают 3—4 раза в день. Точная дозировка препарата для детей до 6 лет не установлена, однако дозы в 1,3—2,6 мг/кг в день обычно хорошо переносятся. Тербуталин выпускается в таблетках по 2,5 и 5 мг. Детям от 12 до 15 лет назначаются таблетки по 2,5 мг 3 раза в день. Доза для подростков старше 15 лет составляет 5 мг 3 раза в день с 6-часовыми перерывами (в дневное время). Назначение таблеток тербуталина детям до 12 лет в настоящее время не рекомендуется. Альбутерол выпускается в таблетках по 2 и 4 мг. Начальная доза для детей 6—12 лет составляет 2 мг 3 или 4 раза в день, а для детей старше 12 лет 2 или 4 мг 3 или 4 раза в день. Альбутерол не рекомендуется детям до 6-летнего возраста. Если у больных, получающих р₂адренергические препараты, возникает тахикардия, нервозность, тремор, пальпитация или тошнота, то дозу следует снизить.

При лечении нетяжелой хронической астмы весьма эффективны аэрозоли, такие как метапротеренол и альбутерол. Применение одного из этих препаратов 3 или 4 раза в день может быть вполне достаточным для контроля симптомов заболевания. Аэрозольные адренергетики особенно рекомендуются детям с бронхоспазмом, вызываемым физической нагрузкой. Две ингаляции аэрозоля могут обеспечить большее расширение бронхов при меньших побочных эффектах, чем пероральные формы тех же препаратов. Ввиду того, что ингаляторы с установленной дозировкой часто используются неправильно, необходимо проинструктировать больных в этом отношении. Кроме того, и больные дети, и их родители должны знать о вреде злоупотребления этими аэрозольными препаратами.

Другим препаратом, применяемым при лечении хронической астмы, является хромогликат натрия. Он используется в виде вдыхаемого порошка, мелкораспыляемого раствора или в ингаляторах с дозируемыми агентами. Он препятствует высвобождению медиаторов из тучных клеток и (при использовании на регулярной основе, является профилактическим средством; он не оказывает бронхорасширяющего действия во время астматического приступа.

Больные с хронической астмой редко нуждаются в кортикостероидах. Однако при наличии у больного хронических необъяснимых симптомов — может быть показано длительное использование пероральных (преднизолон) или аэрозольных (беклометазон) кортикостероидов. Лечение начинают с беклометазона, поскольку его применение сопряжено с меньшими побочными эффектами (в сравнении с пероральными препаратами). Преднизолон резервируется для пациентов с более необъяснимыми симптомами и назначается преимущественно в дозах, принимаемых через день. В любом случае астмы, трудно поддающейся лечению (особенно у ребенка, которому может быть показано длительное применение стероидов), следует проконсультироваться с аллергологом.

6. Лечение бронхиолита

Лечение бронхиолита носит, прежде всего, поддерживающий характер и должно основываться на клинической оценке состояния ребенка. Младенец с умеренно выраженным бронхиолитом (подвижный, способный играть, не отказывающийся от кормления, с хорошей гидратацией, с частотой дыхания менее 50/мин и без межреберной ретракции) при отсутствии значительного фонового заболевания, такого как БЛД или врожденный порок сердца, может лечиться консервативно как амбулаторный больной при условии тщательного наблюдения, а также частого и дробного кормления. Остальные дети с бронхиолитом (практически все) находятся в состоянии гипоксии, особенно во время сна.

Следовательно, наиболее важным лечением при бронхиолите является вдыхание увлажненного кислорода (FI₀2 от 28 до 40 %). Кислород следует давать через маску, с помощью "капюшона" или тента, поскольку использование носового дренажа может вызвать рефлекторную бронхоконстрикцию. При мониторинге у больных с умеренно выраженным или тяжелым респираторным дистрессом (частота дыхания более 60/мин) целесообразно исследование газов артериальной крови. Использование лечебного "тумана" оказалось неэффективным, так как нижние дыхательные пути остаются практически недостижимыми для влаги и бронхиальные секреты не увлажняются.

Характеристики

Список файлов реферата