91909 (680306), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Внутрисердечных и внесердечных шумов не выявляется.

Сосудистых шумов нет.

АД на правой руке 110/70; АД на левой руке 110/70.

Периферические артерии и вены без патологических изменений.

Исследование системы органов пищеварения

Запах изо рта не определяется.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, поверхность сетчатая, покрыта гнойным налетом. Налет легко снимается шпателем. Изъязвлений не отмечается. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Десны розового цвета, слизистая десен влажная. Кровоточивости десен нет.

Зубы ближе к шейке покрыты зубным камнем.

Язык высовывает свободно, прямо, величина языка не изменена, сухой, в центре и на корне покрыт грязно-желтым налетом.

Сосочки языка не изменены. Трещин, прикусов, язвочек на языке не обнаруживается.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания.

Перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы нет.

Подкожных венозных анастомозов нет.

Окружность живота на уровне пупка 75 см.

При поверхностной пальпации живота болезненности не выявлено,

напряжения брюшной стенки не определяется.

Грыжевых выпячиваний пупочного кольца и белой линии живота не обнаруживается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Опухолевых образований в подкожной жировой клетчатке не выявлено.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа плотноватой консистенции толщиной 2,5-3 см, смещается при пальпации на 2 см, поверхность гладкая, безболезненна. Слепая кишка не пальпируется.

Положение нижней границы желудка на 6 см выше пупка.

Отделы ободочной кишки не пальпируются.

При пальпации край печени по краю реберной дуги, заостренный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицателен. Симптом Образцова-Мерфи отрицателен.

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии живота тимпанический звук по всей поверхности живота, в области сигмовидной кишки притупление.

Симптом Менделя отрицателен.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Границы печени по Курлову

Симптом Ортнера отрицателен.

Размер селезенки по Курлову 4 х 6 см

При аускультации живота слышен умеренный шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны.

Со слов пациента стул оформленный, без патологических отклонений.

Исследование мочеполовой системы

Со слов пациента мочеиспускание свободное, безболезненное, количество выпитой и выделенной жидкости примерно одинаковы.

При осмотре поясничной области покраснений, припухлостей не определяется. Выпячивания в надлобковой области нет.

Почки не пальпируются, болезненности не отмечается.

Пальпация надлобковой области безболезненна.

Симптом поколачивания справа и слева – отрицательный. Притупления перкуторного звука в надлобковой области не определяется.

Со слов пациента патологических выделений из половых органов нет.

От осмотра половых органов отказался.

Исследование нервной системы

Больной общителен, доброжелателен, к осмотру относится спокойно.

Походка не нарушена.

Кожная чувствительность без патологических отклонений.

Красный дермографизм.

Парезы, параличи отсутствуют, мышечной атрофии нет.

Глоточный, брюшной, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены.

Глазные яблоки без патологических отклонений. Состояние зрачков и зрачковые рефлексы без патологии.

Менингиальные симптомы не определяются.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб:

-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6);

-на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки;

-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);

-на общую слабость в течение дня;

-снижение аппетита.

Можно выделить следующие синдромы:

1. Общеинтоксикационный синдром.

Жалобы на слабость, недомогание, плохой сон, снижение аппетита, головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела.

Объективно: на момент осмотра температура тела 37,4 (максимальное повышение температуры тела до 39,6 С)

2. Болевой синдром.

Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании.

Объективно: Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Учитывая, острое начало заболевания, также на основании выделенных синдромов, данных эпид. анамнеза заболевания (переохлаждение) и данных объективного осмотра наличие характерных симптомов в течение 4 дней, а также факторов риска, выделенных из анамнеза жизни: частые простудные заболевания, можно поставить диагноз:

Лакунарная ангина.

Перитонзилит, так как имеется выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Так как имеются выраженные симптомы интоксикации, явления перитонзилита и гнойные налеты, но нет явлений некроза, то можно думать о средней степени тяжести заболевания.

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Лакунарную ангину необходимо дифференцировать:

Симптомы характерные для течения данного заболевания	Симптомы характерные для другого заболевания	Общие симптомы	Заключение
Субъективно: умеренная боль в горле, усиливается при глотании, умеренная головная боль, быстрая утомляемость, нарушение сна, общая слабость, снижение аппетита. Объективно: слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные. Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Лихорадка более трех дней.	Локализованная форма дифтерии ротоглотки (пленчатый и островчатый варианты течения) Разгар заболевания на вторые сутки. В первые сутки заболевания появляются налеты в виде тонкой паутинообразной пленки, к концу вторых суток пленка утолщается. Она может быть в виде сплошного покрывала (пленчатый вариант), либо в виде островков неправильных или округлых очертаний (островчатый вариант). Налеты фибринозного характера, очень нелегко снимаются шпателем, после снятия пленок характерно появление кровоточащей, эрозированной поверхности. Лихорадка не более трех дней	Острое начало заболевания, подъем температуры тела до фебрильных цифр, выраженные симптомы интоксикации, умеренная боль в горле, налеты желтоватого цвета на миндалинах, умеренное увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов.	Учитывая перечисленные симптомы и данные эпиданамнеза диагноз дифтерии исключается, для уточнения необходимо исследование мазков с миндалин и ротоглотки на BL.
Субъективно: умеренная боль в горле, усиливается при глотании, умеренная головная боль, быстрая утомляемость, нарушение сна, общая слабость, снижение аппетита. Объективно: слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные. Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Лихорадка более трех дней	Ангинозно-бубонная форма туляремии Чаще одностороннее поражение, налеты серовато-белого цвета, в дальнейшем некроз миндалин с образованием язвы. В разгар заболевания характерно появление полиморфной сыпи. Появляются шейные, поднижнечелюстные и околоушные бубоны. Волнообразный характер лихорадки.	Общие симптомы интоксикации, гиперемия миндалин, отечность дужек и язычка, умеренная боль в горле.	Учитывая перечисленные симптомы и данные эпиданамнеза диагноз туляремии исключается, для уточнения необходимо проведение кожно-аллергической пробы с тулярином.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общеклиническое исследование

Общий анализ крови (признаки воспалительного процесса:

возможны нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

Общий анализ мочи (при выраженной интоксикации возможно появление белка в моче)

2) Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL № 3 для исключения диагноза дифтерии.

3) Посев мазков с налетов на миндалинах на флору и чувствительность к антибиотикам ( для уточнения этиологии возбудителя)

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения - стойкая элиминация возбудителя, предупреждение осложнений;

- предупреждение и минимизация побочных эффектов фармакотерапии

- предупреждение распространения возбудителя

-дезинтоксикационная терапия

Назначенное лечение и его обоснование

1) Диета № 15, так как при данном заболевании нет противопоказаний по питанию.

Рекомендуется употреблять в питье витаминные отвары и настои с целью купирования интоксикации и поддержания защитных сил организма.

2) Антимикробная терапия для купирования инфекционного процесса, предупреждения распространения возбудителя и возникновения осложнений.

В данном случае учитывая степень тяжести и неизвестную этиологию данной ангины целесообразно применять оксациллин, так как он имеет достаточно широкий спектр действия и является препаратом выбора при лечении этой патологии.

3) Антигистаминные препараты для предупреждения и минимизация побочных эффектов фармакотерапии.

4) Использование антисептических и гипертонических растворов для полоскания с целью ускорения элиминации возбудителя и продуктов его жизнедеятельности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОАК

ОАМ

Дата иссле- дова- ния	Цвет	Прозрач- ность	Уд. вес	Бе- лок	Лейко- циты	Эритро- циты	Пл. эпит.	Цил. эпит.	Реакция
11.09.06.	Светл. желт.	Мутная	1016	Отр.	3-4	0	1-2	0-1	Щелочн.

Исследование на BL: BL не обнаружены.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Температура тела до госпитализации				Температура тела в стационаре
	08.09	09.09.	10.09.	11.09.	12.09.	13.09.	14.09.
41
40
39
38
37
36
35
Измерение артериального давления (мм. рт. ст.)
				110/70	115/70	110/ 70	120/70
Измерение пульса (в минуту)
				88	76	72	70

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании результатов проведенных параклинических исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ) и общий анализ мочи без патологических отклонений, отрицательный результат бактериологического исследования на BL, предварительный диагноз подтверждается и выставляется клинический диагноз: Лакунарная ангина средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

Характеристики

Список файлов реферата