91817 (680236), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Зрачки

При осмотре регистрируются размеры каждого зрачка, их форма и реактивность (как прямая, так и консенсуальная). Иннервация зрачков относительно резистентна к метаболическому инсульту. Парасимпатические волокна идут к зрачкам из претектальной области таламуса, а симпатические — из верхнего шейного симпатического ганглия и проходят параллельно сонной артерии.

Изменения со стороны зрачков должны интерпретироваться в соответствии с неврологической оценкой. Как правило, поражение одного полушария мозга очень незначительно влияет на функцию зрачка. У больных, находящихся в коме вследствие метаболического поражения обоих полушарий, зрачки обычно небольшие или средних размеров и реагируют на свет. При структурных поражениях с вовлечением диэнцефалона зрачки могут быть небольшими, но реактивными.

Различия в величине и реактивности зрачков могут наблюдаться после травмы глаза, применения глазных капель или вследствие офтальмологической операции.

Наличие одного фиксированного и расширенного зрачка необязательно свидетельствует о внутричерепном объемном поражении. Это может быть результатом инстилляции циклоплегического агента в один глаз. Нарастающая аневризма, сдавливающая третий черепной нерв, может обусловить расширение и фиксирование зрачка на стороне поражения, но она не нарушает ментальный статус. Общее правило таково: если больной активен, то расширение зрачка, скорее всего, не является результатом возрастающего внутричерепного давления. Механизм, обусловливающий фиксирование и расширение зрачка при тяжелой травме головы, состоит в грыжевом выпячивании отростка височной доли через тенториальную вырезку, что приводит к сдавлению третьего черепного нерва. Ни у одного больного с такой степенью повышения внутричерепного давления не сохраняется нормальный ментальный статус.

При поражениях, затрагивающих тектальные отделы среднего мозга, зрачки могут иметь среднюю или большую величину и слабо реагируют на свет. При поражениях мозга зрачки, часто фиксированные и узкие, как булавочная головка; причем на-локсон на них не влияет. Анорексия, атропин и циклоплегики могут вызвать расширение зрачков. Точечные зрачки, расширяющиеся под действием налоксона, являются следствием использования наркотиков. Однако некоторые наркотики, такие как пропоксифен, оставляют зрачки интактными и чувствительными к свету. Передозировка наркотиков не может быть исключена только на основании величины зрачков и их реактивности.

Движения глазных яблок

У бодрствующего больного движения глазных яблок регулируются контролирующими центрами передней лобной доли и задней затылочной доли, которые связаны с находящимися в мосту центрами взора. Эти центры взора локализуются рядом с шестым черепным нервом и в свою очередь направляют движения глаз с помощью медиального продолговатого пучка (МПП). МПП, идущий от верхней части шейного отдела позвоночника через область третьего черепного нерва, осуществляет основную связующую функцию для всех содружественных движений глазных яблок. Так как МПП на значительном протяжении проходит в стволовом отделе мозга, его тестирование — это единственный и лучший метод оценки интактности ствола мозга.

В отсутствие коркового контроля у большинства коматозных больных глазные яблоки совершают блуждающие движения при условии интактности ствола мозга. Движения глазных яблок могут быть содружественными или несодружественными, однако до тех пор, пока они не пересекут среднюю линию, признаки повреждения на уровне ствола мозга отсутствуют.

Глаза могут аномально отклоняться в сторону вследствие повреждения, затрагивающего кортикальные центры взора или мостовые центры взора. Общее правило, касающееся корти­кальных повреждений, таково: глаза будут направлены к физиологически неактивному повреждению, т. е. в противопо­ложную сторону от активного или раздражающего очага. Например, при эпилептическом припадке глаза направлены в сторону, противоположную локализации фокуса судорожной активности.

Для выяснения природы причинного фактора комы (кортикальная или стволовая) необходимо тестировать окулоцефальные механизмы. Присутствие окулоцефальных рефлексов зависит от получения МПП постоянной информации, касающейся положения головы больного, через выход полукружных каналов. Без влияния коры интактный ствол мозга поддерживает движение глазных яблок вперед или вверх при положении больного лежа на спине. Это и обусловливает "движение глаз куклы" — непроизвольное движение глазных яблок вверх и вниз при пассивном наклонении или запрокидывании головы. Коматозным больным, у которых подозревается повреждение шейного отдела позвоночника, данное тестирование противопоказано.

Окуловестибулярный тест, или калорическая (холодная) проба, является более сложным методом исследования целостности ствола мозга. При калорическом тестировании испытующий вливает в наружный слуховой проход (на барабанную перепонку) 50 мл холодной воды. При этом возбуждается противоточный поток жидкой среды в полукружных каналах, и соответствующая информация поступает к мостовым центрам взора, находящимся на той же стороне около ядра VI черепного нерва. При нарушенном эндолимфатическом токе центры воспринимают ложную информацию относительно движения головы, т. е. о якобы быстром повороте головы в противоположную сторону. При тестировании возможны лишь четыре ответных реакции:

1) двусторонний нистагм;

2) двустороннее содружественное отклонение глазных яблок;

3) отсутствие всякой реакции;

4) односторонняя девиация глазного яблока.

Допустим, например, что 50 мл холодной воды мы только что ввели в правый наружный слуховой проход больного. Если холодовая стимуляция правой барабанной перепонки вызывает выраженный нистагм обоих глаз, то мозговая кора, МПП и ствол мозга интактны. Если же оба глаза содружественно двигаются в сторону введения холодной воды (вправо) и остаются в этом положении, то рефлексы среднего мозга и его стволовой части интактны на данной стороне. Если теперь ввести холодную воду в левое ухо, то оба глаза должны содружественно сместиться влево (в сторону, на которой проводится холодовая проба). Это позволяет убедиться в том, что вся рефлекторная система ствола мозга не поражена и структуры моста и ствола мозга функционируют нормально.

Если же при проведении указанной пробы глазные яблоки не двигаются ни в одном направлении, несмотря на билатеральное тестирование, то ствол мозга структурно или физиологически не функционирует. Так, отсутствие окуловестибулярных рефлексов может быть результатом тяжелой гипотермии, передозировки лекарственных препаратов или грыжевого выпячивания ствола мозга. Таким образом, отсутствие реакции на холодовую окуловестибулярную пробу не всегда указывает на необратимые процессы.

И, наконец, холодовая стимуляция может вызвать глазную реакцию лишь на стороне проведения пробы.

Если холодовая проба проводится справа и отмечается движение только правого глаза, это означает наличие интрануклеарной офтальмоплегии. Иначе говоря, VI черепной нерв на стороне проведения пробы функционирует, но не передает информации на противоположную сторону ствола мозга. На противоположной стороне III черепной нерв, вызывающий содружественное движение левого глаза в медиальном направлении, не стимулируется. Такая ситуация почти всегда указывает на структурное повреждение ствола мозга. Получение подобных данных требует быстрой оценки для определения возможности хирургической коррекции того или иного структурного поражения.

Другие черепные нервы

Другое целесообразное тестирование черепных нервов включает корнеальный рефлекс и рефлексы с лицевой мускулатуры. Сенсорная часть роговичного рефлекса опосредуется V черепным нервом. Его эфферентная моторная реакция опосредуется VII черепным нервом. При этом отмечаются как прямые, так и непроизвольные ответы, что позволяет определить сохранность рефлекса.

Об асимметрии лица можно судить лишь при активном движении его мышц. У многих здоровых людей отмечается некоторая асимметрия лица, особенно ниже уровня носа. Так что поражение VII черепного нерва нельзя исключить только на основании небольшой асимметрии нижней части лица в покое.

У больных в ступорозном или коматозном состоянии поражение VII черепного нерва не вносит какой-либо ясности в отношении локализации поражения. Волокна данного нерва проходят через трапециевидное тело в нижней части моста и поэтому не могут быть определенно отнесены к какой-то одной стороне моста. Исследование IX—XII черепных нервов у коматозных больных вряд ли будет иметь информативную ценность при определении уровня функционирующего (или предшествующего) механизма поражения. В то же время документирование наличия рвотного рефлекса представляется необходимым для оценки риска аспирации.

Исследование моторно-двигательной функции

Первая часть исследования моторной функции — наблюдение — осуществляется раньше (до тестирования). Спонтанные моторные движения обычно являются хорошим признаком. Способность мышц к сокращению без применения наружных стимулов говорит о том, что кора мозга посылает определенные сигналы по двигательным путям нервной системы. Любой больной, способный выполнять команды или совершать те или иные движения тела по просьбе врача, имеет высокий уровень функционирования двигательной сферы нервной системы. Такой больной не является коматозным.

Ответные реакции на раздражители помогают установить уровень, на котором функционирует нервная система. Отдергивание конечности или ее движение по направлению к месту болезненной стимуляции говорит о поражении моторной системы, по крайней мере, на диэнцефалическом уровне. При декортикальном положении тела отмечаются гиперэкстензия ног и сгибание рук в плечевых и локтевых суставах, при этом кисти рук направляются к центру тела. Такая поза больного наблюдается при поражении внутренней капсулы и верхней части среднего мозга, которая имеет отношение к кортикоспинальным проводящим путям.

Децеребрированная ригидность, при которой зубы сомкнуты, а руки и ноги максимально разогнуты, отмечается при немногих состояниях. Это обычно обусловлено тяжелым поражением с вовлечением центральной части среднего мозга и интактной нижней частью ствола мозга ниже центральных областей среднего мозга. Подобное положение может быть также обусловле­но поражениями задней черепной ямки, которые сопровождаются давлением на ствол мозга. Описанная поза наблюдается и при постаноксической церебральной демиелинизации.

Тотальный паралич у коматозного больного, не реагирующего движениями на болевые раздражители, является грозным симптомом. Это говорит о том, что защитные механизмы в стволовой части мозга не функционируют. Такое состояние может наблюдаться при тяжелых и глубоких метаболических и токсических комах, но чаше отмечается при структурных поражениях ядер стволовой части мозга. Для того чтобы убедиться в неспособности больного к выполнению каких-либо движений, стимулы следует наносить как выше, так и ниже большого затылочного отверстия.

У больных с поражением шейного отдела позвоночника некоторая реакция лицевых мышц возможна только в случае сохранности двигательных путей в шейном отделе спинного мозга.

Сенсорное тестирование

Исследование сенсорной сферы у коматозного больного — очень важная параллель исследованию двигательной активности. У такого больного тестируются волокна как сенсбрной (или афферентной) системы, так и двигательной (или эфферентной) системы. При этом следует выяснить, не носят ли сенсорные нарушения гемисенсорного характера, а также каковы уровни сенсорного поражения.

Рефлекторный статус

Рефлексы у коматозного больного могут быть чувствительными, но не слишком специфичными. Отклонение большого пальца ноги вверх может указывать на поражения вдоль кортикально-спинального тракта на всем пути от церебральной коры вниз до моторного нейрона. Исследование рефлексов у коматозного (как и бодрствующего) больного необходимо для определения основного уровня поражения путем сравнения рефлекторных реакций справа и слева сверху донизу. Исследование абдоминальных рефлексов у коматозного больного нецелесообразно ввиду его низкой информативности.

В заключение можно сказать, что неврологическая оценка коматозного больного или больных с нарушением ментального статуса жизненно важна с нескольких точек зрения. Прежде всего, это правильное определение уровня (степени нарушения) ментального статуса. Определение характера дыхания, движений глазных яблок и изменений зрачков, а также оценка состояния двигательной сферы нервной системы — все это в совокупности должно способствовать установлению уровня функционирования нервной системы. Основной целью оценки неврологического статуса подобного больного является дифференциальная диагностика структурных и локализованных поражений нервной системы и ее диффузных метаболических заболеваний.

6. Лабораторные и рентгенологические исследования

Выбор рентгенологических и лабораторных исследований для данного больного с комой определяется особенностями истории заболевания и начальными проявлениями комы. Во всяком случае, сначала осуществляется поддерживающая терапия, а затем проводятся лабораторные исследования. Как правило, рутинно производится полный клинический анализ крови. Обнаружение выраженной анемии или лейкоза может иметь прямое диагностическое значение в установлении причины коматозного состояния.

Изменение состава электролитов в сыворотке крови (например, гипо- или гипернатрисмия) может обусловить нарушение ментального статуса. Кома может возникнуть вследствие внезапного изменения осмолярности сыворотки крови: при ее значениях ниже 260 мОсм/л или выше 330 мОсм/л. Наиболее сильными в отношении осмотической активности веществами, по клиническим данным, являются глюкоза, натрий и алкоголя. О гипогликемии уже говорилось выше. Азот мочевины в крови, если повышение его концентрации происходит достаточно медленно, обычно не вызывает кому. Однако при быстром повышении концентрации азота мочевины (более 60 мг/ 100 мл) могут наблюдаться значительные изменения ментального статуса. Газовый состав артериальной крови исследуется у всех коматозных больных. Кома может быть вызвана гипоксией и гиперкарбией, а алкалоз и ацидоз способны привести к значительным нарушениям ментального статуса.

Скрининг на токсические вещества в крови проводится у тех больных, у которых изменения в ЦНС носят генерализованный характер, а результаты лабораторных исследований не обнаруживают каких-либо аномалий. Однако проведение токсического скрининга обычно требует несколько часов, тогда как основной план лечебных мероприятий должен быть намечен до получения лабораторных данных. Показанием к неотложной люмбальной пункции служит подозрение на генерализованную инфекцию ЦНС. Но при наличии объемных процессов в ЦНС она противопоказана. Во всех остальных случаях люмбальная пункция имеет относительные противопоказания до тех пор, пока не будет выполнена КТ.

Характеристики

Список файлов реферата