91805 (680230), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Діагноз встановлювали шляхом ретельного збору скарг та анамнезу з урахуванням результатів об’єктивного та інструментального обстежень. У всіх підлітків вивчали анамнез життя і захворювання, звертали увагу на характер та вираженість основних клінічних проявів хвороби, наявність обтяженої спадковості за хворобами органів травлення.
Всім підліткам виконували фіброезофагогастродуоденоскопію що проводилась гнучким ендоскопом GIF-P3 фірми «OLIMPUS» (Японія) згідно загальноприйнятої методики. Ендоскопічний висновок формулювали відповідно до Мінімальної стандартної термінології ендоскопії травного каналу (1998) (Delvaux M., 2000). 18 хворим виконувалась біопсія СО антрального відділу шлунка з послідуючим морфологічним вивченням мікропрепаратів. Для візуалізації і визначення ступеню колонізації НР біопсійні препарати підлягали інтенсивному забарвленню за методом Романовського-Гімзи та методом овідин-біотин-пероксидазної візуалізації з використанням стандартного набора поліклональних антитіл до антигенів НР фірми NovoGastra (США). Гістологічний діагноз встановлювали відповідно до Сіднейської системи класифікації хронічних гастритів (1990) (Mainguet P., 1993; Caselli M, 1990).
Стан кислотоутворюючої функції шлунка визначали за результатами комп’ютерної внутрішньопорожнинної інтрагастральної рН-метрії (Чорнобровий В.Н., 1999). Діагностика ХІ проводилася методом імуноферментного аналізу рівня антитіл Ig G в сироватці крові до антигену cag A НР за допомогою набору реактивів фірми Вектор Бест (Росія) та методом полімеразної ланцюгової реакції для виявлення специфічного фрагменту ДНК НР в калі.
Для діагностики супутньої патології травної системи хворим виконувалась ехосонографія органів черевної порожнини приладом Logic-400 (США) з вивченням функціонального стану жовчного міхура (Поляк Є.З., 1962), визначали рівні білірубіну та його фракцій, печінкових трансаміназ та лужної фосфатази. 21 хворому було також виконано динамічну гепатобілісцинтіграфію за допомогою сцинтіграфічної гама-камери ГКС-301Т.
Для уточнення стану ліпідного обміну у підлітків основної групи визначали рівні загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХСЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХСЛПДНЩ) та тригліцеридів (ТГ) сироватки крові ферментативним методом на автоаналізаторі «Humareader» фірми «Human» (Німеччина).
Для вивчення параметрів ВГ підліткам основної групи та групи порівняння було проведено ДТ за допомогою нових газочутливих сенсорів на основі похідних TCNQ (Kamarchuk G.V., 2005). Дослідження проводилося на атестованому робочому місті №1 в рамках угод про науково-технічну співпрацю ДУ «ІОЗДП АМН України» з Фізико-технічним інститутом низьких температур (ФТІНТ) ім. Б.І.Вєркіна НАН України (м. Харків) та Національним технічним університетом «Харківський політехнічний інститут» (ХПІ) (м. Харків) (рис. 1).
Під час ДТ молекули ВГ активно адсорбуються поверхневим шаром плівки TCNQ, змінюючи її електропровідність. Після припинення дії ВГ відбувається повільна десорбція молекул газу та відновлення стану газочутливої плівки в контакті з атмосферою. Цей процес реєструється комп’ютером у вигляді кривої відгуку сенсора, яка є залежністю падіння напруги на сенсорі від часу U(t) (див. рис. 1). У пілотних дослідженнях, які проводилися до початку даної роботі, сигнал відгуку сенсорів реєстрували при нетривалій дії на них ВГ людини (10 - 20 секунд) (Kamarchuk G.V., 2005). В процесі відпрацювання методологічних підходів щодо застосування нових сенсорів з діагностичною метою проведено дослідження їх поведінки при різній тривалості взаємодії з ВГ хворих підлітків (від 30 секунд до 2,5 хвилин). Було встановлено, що при експозиції ≥ 1 хвилини відбувається повне формування області експозиційного максимуму Max1 та досягається фаза стабілізації сигналу відгуку. Така поведінка кривої свідчить про те, що сенсор повністю прореагував із компонентами ВГ. Крім того, в умовах пролонгованої дії ВГ крива релаксації сенсора набувала більш складного вигляду за рахунок появи додаткового максимуму Max2 періоду релаксації, який не спостерігався в умовах короткого впливу ВГ. Крива відгуку сенсора, зареєстрована в умовах пролонгованої експозиції, характеризується такими показниками, як тривалість періодів експозиції (t1) та релаксації (t2), амплітуди експозиційного (Max1) й релаксаційного (Max2) максимумів та їх співвідношенням Max1/Max2 (див. рис. 1).
Після відпрацювання методики всім дослідженим ДТ проводили в модифікованому режимі з пролонгованою експозицією (t1 = 1 хв.) з індивідуально можливою для кожного випробуваного обмеженою затримкою подиху і, при необхідності, 1-2 коротким і поверхневим вдихом та видихом через ніс. Цей підхід робить дану діагностичну процедуру для дитини більш комфортною та доступною для застосування в педіатричній практиці.
28 підліткам основної групи було додатково проведено ДТ з навантаженням карбамідом. Вимірювання відгуку сенсора проводили безпосередньо до та через 30 хвилин після прийому розчину 0,5 г карбаміду в 100 мл води.
Статистичне опрацювання даних проводилося на PC Pentium 4 за допомогою прикладного пакета програм Microsoft Excel і Statgrafics 6.0 для Windows. Використовували стандартні методи статистики (M, m), кореляційний та регресійний аналіз (r). Вірогідність відмінностей визначали по критерію Ст`юдента (t) та Вілкоксона-Манна-Уітні (u) (Гублер Є.В., 1990).
Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз клініко-інструментальних даних показав, що перебіг та клінічні прояви хронічної ГДП є типовими для української популяції (Пархоменко Л.К., 2004; Страшок Л.А., 2006), а група хворих є репрезентативною для вивчення у них особливостей параметрів ВГ на основі відгуку нових газочутливих сенсорів.
За результатами ендоскопічного дослідження у 20 (17,2%) підлітків основної групи було діагностовано деструктивні (1 підгрупа), а у 96 (82,8%) - запальні зміни СО шлунка та ДПК (2 підгрупа). У 10 із 20 хворих 1 підгрупи спостерігалися виразкові, а у решти – ерозивні зміни СО. Виразки переважно локалізувалися в ДПК (9 із 10 випадків ВХ) та у одному випадку – в шлунку. Майже у половини хворих із ДВ (4 із 9) виразкові дефекти були оточені ерозіями. У одного хворого перебіг ДВ ускладнився кровотечею. У підлітків 2 підгрупи найчастішими патологічними ознаками були еритематозні зміни СО шлунка та ДПК (60,7%) та лімфоїдна гіперплазія СО переважно шлункової локалізації (23,9%). Гіперпластичні зміни СО зустрічалися з однаковою частотою в 1 та 2 підгрупах (21,0% та 26,0% відповідно, р > 0,05), тоді як ознаки атрофії СО шлунка спостерігалися лише у хворих із запальними формами ГДП (8,3%, р < 0,05).
Гістологічний аналіз біопсійного матеріалу 18 хворих підтвердив стан загострення ХГД в період взяття біоптатів у всіх пацієнтів. За даними морфологічного дослідження виділено 2 варіанти організації епітеліального покрову у підлітків, що досліджувалися. Перший морфотип характеризувався загальною гіперплазією парієтальних клітин, наявністю їх у великій кількості в антральному відділі шлунка, гіперпродукцією муцину іншими клітинами СО, які поєднувалися із підвищеними значеннями показників базальної рН-метрії (n=10). Другий морфотип характеризувався зменшенням кількості парієтальних клітин СО фундальної частини шлунка, практичною відсутністю їх в антральній області, низькими ямочними епітеліоцитами-мукоцитами та нормальними або зниженими значеннями показників базальної рН-метрії (n=10).
У більшості хворих основної групи (58,8%) хронічні захворювання ГДЗ були асоційовані з НР. В групі порівняння поширеність хелікобактеріозу складала 33,3% (p < 0,05 порівняно з основною групою). Але за результатами морфологічного дослідження з використанням методу овідин-біотин-пероксидазної візуалізації НР виявляли у 100% підлітків. Причому у більшості цих хворих (64,7%) спостерігався мінімальний (+), а у третини (35,3%) – помірний (++) ступінь мікробної колонізації НР. Значне мікробне обсіювання (+++) у досліджених хворих не реєструвалося.
Рівень інфікування НР вірогідно не відрізнявся у підлітків 1 та 2 підгруп (70,6 та 57,6% відповідно, р > 0,05), а також у хворих із нормальною та підвищеною інтрагастральною кислотністю (59,2 та 61,9%, відповідно). Частота інфікування також не відрізнялася у досліджених із виразковими та ерозивними змінами СО (75,0 та 66,7% відповідно, р > 0,05).
Поширеність хелікобактеріозу була різною у хворих із різною тривалістю захворювання органів ГДЗ. Найвищий рівень інфікованості спостерігався у підлітків, які хворіли менше 1 року (75,8%); знижувався до 69,5% у хворих зі стажем хвороби від 3 до 5 років та був найнижчим при тривалості ГДП більше 5 років (52,2%, р < 0,05 порівняно із підлітками, які хворіли менше 1 року).
Хронічні захворювання ГДЗ у більшості пацієнтів основної групи (59%) супроводжувались підвищенням базальної інтрагастральної кислотності. У 37,4% хворих спостерігався незмінений рівень шлункової рН, а в 4% випадків відмічалася гіпоацидність. Гіперацидність була більш характерною за наявності у підлітків деструктивних уражень СО (70,6% та 53,4% в 1 та 2 підгрупах, відповідно, р < 0,05). У хворих із запальними змінами гастродуоденальної зони частіше відзначалася нормоацидність (41,1% та 29,4% в 1 та 2 підгрупах, р < 0,05) та гіпоацидність (5,5% та 0% для 1 та 2 підгруп, р < 0,05).
Перебіг хронічних захворювань ГДЗ супроводжувався порушеннями обміну ліпідів. У 10,1% хворих основної групи спостерігалися зниження рівнів ЗХ та ХСЛПНЩ при нормальному вмісті ХСЛПВЩ, ХСЛПДНЩ та тригліцеридів сироватки крові. Випадки гіпохолестеринемії реєструвалися майже втричі частіше при наявності у хворих виразки чи ерозій СО шлунка та ДПК (25,0% та 8,1% у 1 та 2 підгрупах відповідно, р < 0,01). Середні рівні ЗХ, ХСЛПВЩ, ХСЛПДНЩ, ХСЛПНЩ та тригліцерідів не відрізнялися поміж групами хворих із супутніми захворюваннями органів гепатобіліарної системи та без них (р > 0,05). Тобто, порушення ліпідного обміну у підлітків із хронічною ГДП, ймовірно, пов’язані з неефективним всмоктуванням ліпідів пошкодженою СО ГДЗ, тоді як порушення емульгації ліпідів та пасажу жовчі внаслідок супутніх розладів печінки, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів не відіграють вирішальної ролі в даному випадку. Такі припущення співпадають з даними літератури (Коваленко А.А., 1999; Варначева Л.Н., 2006).
Аналіз результатів ДТ показав, що значення часу релаксації сенсора t2 різнилися у хворих 1 підгрупи порівняно із хворими 2 підгрупи (1,7±0,3 та 1,1±0,04 хвилин, відповідно, р < 0,05 ) та групою порівняння (1,1±0,1 хв., р < 0,05 ). Крім того, спостерігалася залежність часу релаксації t2 від ступеню пошкодження СО шлунка та ДПК: найповільніша релаксація реєструвалася при ВХ шлунка та ДПК, дещо швидша – при ерозивному гастродуоденіті та найшвидша – при запальних змінах СО та у підлітків групи порівняння (рис. 2).
Слід зауважити, що в 2 підгрупі середні значення t2 не мали відмінностей у хворих із лімфоїдною гіперплазією, атрофічними змінами СО шлунку та ДПК та групи порівняння (1,1±0,1 хвилин; р > 0,05).
Але при подальшому аналізі з’ясувалося, що така поведінка t2 була характерною тільки для інфікованих НР підлітків, тоді як у НР-негативних досліджених значення часу релаксації не відрізнялися при різних формах захворювань та в групі порівняння (рис. 3).
Ми припустили, що такі особливості часу релаксації можуть бути зумовлені тим, що продукти життєдіяльності НР формують більш стійкі зв'язки з газочутливою речовиною сенсорів, а тому повільніше десорбуються під час релаксації, ніж компоненти ВГ неінфікованих досліджених.
Для того щоб встановити, які саме продукти метаболізму НР зумовлюють діагностично важливі особливості ДТ, розробниками сенсорів було проведено лабораторні дослідження газової чутливості сенсорів до дії найважливіших летючих продуктів життєдіяльності НР (аміак, ізопрен, оксид азоту та вуглекислий газ) (Александров Ю.Л., 2007). In vitro було встановлено, що аміак, який є головним продуктом уреазної активності НР, практично не впливає на формування кривої відгуку та не може пояснювати всієї феноменології взаємодії сенсорів із ВГ людини. Так, під впливом значних концентрацій аміаку (від 4700 до 12000 ppm) відгук сенсорів був майже в 15 разів нижчим порівняно з реакцією, яка спостерігається на дію ВГ здорової людини (Александров Ю.Л., 2007), де концентрація аміаку в тисячі разів нижча і складає менше 1 ppm (Svensson S., 2005; Giroux M., 2002) та хворих з ДВ, де рівень аміаку коливається від 1 до 10 ppm (Kearney D.J., 2002). Крім того, час швидкодії сенсорів на вплив аміаку був у 50-100 разів меншим порівняно з тим, який спостерігався при дії ВГ, а загальний вигляд кривої та її поведінка значно відрізнялись від тих, що були зареєстровані при дії ВГ. Сенсори також не реагували на дію ізопрену, оксиду азоту та вуглекислого газу.
Результати ДТ з навантаженням сечовиною дозволили in vivo підтвердити ці експериментальні дані. Зазвичай після прийому карбаміду у НР-інфікованих підлітків відбувається його розщеплення до аміаку та вуглекислого газу (CO(NH2)2 + Н2О → 2NH3 + CO2 ↑). Якщо б даний ДТ був чутливим до уреазних продуктів життєдіяльності ХІ, то після проби з навантаженням значення t2 мали б змінитися у НР+ досліджених та залишитися незмінними у неінфікованих підлітків. Однак порівняння результатів ДТ до та після прийому сечовини показало неоднозначні результати. Так, середній рівень t2 не змінювався через 30 хвилин після навантаження у підлітків із НР-асоційованими захворюваннями ГДЗ, дорівнюючи 1,7 хвилинам. Навпаки, у НР-негативних хворих спостерігалася тенденція до зростання середньої тривалості часу релаксації з 1,6 до 2,1 хвилин (р > 0,05). Аналіз індивідуальної динаміки абсолютних значень t2 показав, що після проби з карбамідом у переважної більшості хворих хелікобактеріозом (68,8%) час релаксації скорочувався, у 12,5% – залишався на тому ж рівні, а його зростання відзначалося тільки у 18,8% хворих. У пацієнтів із НР-негативними захворюваннями час релаксації подовжився у 37,5%, а покоротшав у 62,5% хворих.
Таким чином, виявлені особливості довжини часу релаксації сенсорів у підлітків з ХІ мають переважно неуреазне походження, тобто не є результатом дії аміаку чи вуглекислого газу, сформованих в результаті життєдіяльності ХІ.
Відмінності ж t2 у НР+ хворих із різним станом СО шлунка та ДПК можуть бути пов’язані з різним ступенем мікробного обсіювання СО бактеріями НР у хворих на ВХ, ерозивний гастродуоденіт та еритематозну гастродуоденопатію. Дійсно, морфологічне дослідження показало, що для деструктивних форм ГДЗ характерне більш щільне обсіювання СО колоніями НР, що також стверджується і в літературі (Lai Y.C., 2003; Coticchia J.M., 2006; Kayaselcuk F., 2002). При цьому ВГ хворих з виразками та ерозіями гастродуоденальної області вміщує більше продуктів життєдіяльності НР, що призводить до пропорційного подовження часу релаксації. З іншого боку, не можна також виключати вірогідність впливу на сенсор специфічних продуктів запалення та деструкції.
Крім того, для різних форм ГДП характерне інфікування різними штамами НР (Kraft C., 2005; Salama N.R., 2007; Мишкина Т.В., 2007). Так, за даними літератури у хворих із гострими деструктивними змінами СОШ виділяються найбільш вірулентні штами НР – cagAcagHvacAs1 та cagAcagHvacAs1 (Мишкина Т.В., 2007), а при поверхневих запальних процесах – менш агресивні vacAs1 та vacAs2 (Мишкина Т.В., 2007, Badruzzaman M., 2004; Kraft C., 2005). Різні за генотипами бактерії відрізняються не тільки за токсигенними, але й за біохімічними властивостями і тому продукують різний спектр неуреазних речовин (Mendz G.L., 1997; Salama N.R., 2007). З урахуванням сучасних тенденцій щодо того, що не всі штами ХІ потребують проведення ерадикаційної терапії, неуреазні методи визначення НР в перспективі можуть бути використані не тільки для неінвазивної діагностики цієї інфекції, але й для розпізнавання вірулентних штамів мікроорганізму, які потребують більшої уваги та динамічного контролю з боку гастроентеролога.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
