91778 (680203), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опублікована 29 праць, зокрема - 22 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень. Із них самостійних робіт 16, виконаних у співавторстві – 6, в яких фактичний матеріал, основні положення і висновки належать здобувачу. Видано 1 навчальний посібник.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 296 сторінках основного тексту. Список використаних джерел і додатки займають 50 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, описання об’єкту і методів дослідження, восьми розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Дисертація ілюстрована 51 таблицею і 65 рисунками. Вказівник літератури включає 489 джерел, із них 315 кирилицею і 174 латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Досліджено 350 хворих на ХГХ і ЦПХ з синдромом холестазу (250 осіб) і ХГ і ЦП без синдрому холестазу (100 осіб) невірусної токсичної і криптогенної етіології. Хворих на ХГ було 50 осіб, ХГХ - 120 осіб, ЦП – 50 осіб, ЦПХ – 130 осіб.
Для реалізації поставленої мети спочатку для з’ясування особливостей перебігу ХГХ (І група) було обстежено 100 хворих на ХГ невірусної етіології, з яких 50 мали клінічні ознаки холестазу (Іа підгрупа, ХГХ) і 50 слугували контролем (Іб підгрупа, ХГ). До цих хворих належали такі, які хворіли понад 6 міс. Усі хворі за показаннями підлягали стаціонарному лікуванню. Серед них було 69 чоловіків і 31 жінка. Вік пацієнтів – від 21 до 68 років, у середньому (46,602,08) років у Іа підгрупі і (44,75 1,79) років у пацієнтів із ХГ. Хворі з вірусними ХГ не включалися в дослідження. Для відхилення діагнозу вірусного ХГ використовували дані анамнезу про перенесений у минулому гострий вірусний гепатит, а також проводили дослідження серологічних маркерів вірусної інфекції і репликативної активності з використанням тест-систем (Губергриц Н.Б., 2002).
У хворих І групи виявлено ускладнення і супутні захворювання. При ХГХ (хворі Іа підгрупи) їх кількість у середньому становила 4,100,19, а при ХГ (хворі Іб підгрупи) – 3,600,21 на одного хворого. Серед них найчастіше зустрілись хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний гастродуоденіт, сечокислий діатез.
Вивчаючи перебіг ЦП (ІІ група), було обстежено 100 хворих на ЦП токсичної (алкогольної, промислової і медикаментозної) і невстановленої етіології, з яких 50 мали клінічні ознаки холестазу (ІІа підгрупа, ЦПХ) і 50 слугували контролем (ІІб підгрупа, ЦП). Серед них було 63 чоловіки і 37 жінок. Вік пацієнтів становив у хворих Іа підгрупи – (53,241,49) років, у Іб підгрупі – (52,241,38) років. Хворі з поствірусними ЦП не включалися в дослідження. У 32 випадках (64,0%) пацієнти на ЦПХ хворіли від 1 до 5 років (при ЦП- 58,00%), у 10 випадках (20,00%) – 5-10 років (при ЦП- 20,00%), у 3 випадках (6,0 %) – 11-15 років (при ЦП- 8,00%), у 5 випадках (10,0%) – понад 15 років (при ЦП- 6,00%).
Хворих із підгострим ступенем активності процесу не було, з активним, прогресуючим перебігом у Іа підгрупі було 90,0%, у ІІб – 92,00%; активним, помірно і мінімально прогресуючим у ІІа - 10,0%, у ІІб – 8,00% випадків, із латентним – не було. За Чайльдом-П’ю в ІІа підгрупі в компенсованій стадії процесу (А) знаходились - 8,0% хворих, у ІІб – 20,00%. Субкомпенсовану стадію процесу (В) мали в ІІа підгрупі - 62,00%, у ІІб – 58,00%, декомпенсовану (С) у ІІа – 30,00%, у ІІб – 22,00% хворих.
У ІІІ групі було 100 хворих на ХГХ (токсичний – 64, криптогенний – 36): ІІІа підгрупа – 50 хворих, яким призначали засоби базової терапії, ІІІб - 30 хворих, яким додатково призначали берлітіон 300; ІІІв - 20 хворих, яким у комплекс лікування включали берлітіон і ліпін. Групи були рандомізовані за віком, статтю і тяжкістю перебігу захворювання. Вік хворих у ІІІа (контрольній) підгрупі становив (46,602,08) років, ІІІб - (48,302,00) років, у ІІІв – (47,82,58) років. У ІІІа підгрупі чоловіків було 33, жінок – 17, у ІІІб чоловіків - 25 і жінок – 5, у ІІІв – чоловіків 16, жінок – 4. Термін захворювання становив відповідно (4,740,64) роки, (3,150,49) років і (3,770,49) років. Хворі мали активність перебігу захворювання: мінімальну – у 12%, помірну – у 76%, важку – у 12% випадків. Хворі на ХГХ ІІІа підгрупи перебували в стаціонарі (14,490,60) діб, ІІІб - (11,480,50) діб і ІІІв – (11,550,50) діб.
У IV групі хворих було обстежено 70 пацієнтів на ХГХ: IVа підгрупа – 50 хворих, яким призначались засоби базової терапії, і IVб - 20 хворих, яким у схему лікування включили урсофальк. Підгрупи були рандомізовані за віком, статтю і тяжкістю перебігу захворювання. Вік хворих у IVа становив (46,602,08) років, IVб - (43,002,81) років. Чоловіків у IVа підгрупі було 33 і жінок – 17, у IVб – 13 і – 7. Термін захворювання становив відповідно (4,470,91) рік і (4,740,64) роки. Хворі мали активність перебігу захворювання: мінімальну – у 10,00%, помірну – у 80,00%, важку – у 10,00% випадків. Хворі на ХГХ Ivа підгрупи перебували в стаціонарі (14,490,60) діб, IVб – (13,15 0,81) діб.
V група хворих на ЦПХ складала 100 хворих: Vа підгрупа – 50 хворих, базова терапія,Vб – 30 хворих, яким у лікувальний комплекс був включений берлітіон, Vв підгрупа - 20 хворих, берлітіон і ліпін. У Vа підгрупі було 28 чоловіків і 22 жінки, у Vб 19 і 11, у Vв – 13 і 7. Вік хворих коливався від 26 до 83 років: у Vа підгрупі становив (52,241,38) років, у Vб і Vв підгрупах - (51,921,50) років. “Стаж” захворювання становив у більшості понад 5 років. Хворі Vа підгрупи знаходились на лікуванні (16,400,53) діб, Vб - (15,040,70) діб, Vв – (13,050,83) діб.
Хворих із підгострим ступенем активності процесу не було, з активним, прогресуючим перебігом у Vа підгрупі було 90,0%, Vб - 70,00%, Vв - 57,14% хворих; активним, помірно і мінімально прогресуючим у Vа підгрупі – 10,0%, Vб - 30,00%, Vв – 42,86%, із латентним – не було. За Чайльдом-П’ю в Vа, підгрупі в компенсованій стадії процесу (А) знаходились 8,00%, Vб - 6,70%, Vв – 15,00% хворих; субкомпенсованій стадії (В) у Vа підгрупі 62,00% хворих, Vб - 76,59%, Vв – 70,00% хворих; стадії декомпенсації (С) - у Vа підгрупі 22,00%, Vб - 16,50%, Vв – 15,00% хворих.
У VІ групі налічувалось 80 хворих на ЦПХ: Vіа підгрупа – 50 хворих (базова терапія) і VІб – 30 хворих зі включенням у схему лікування урсофальку. Серед них було: у VІа підгрупі - 76,0% чоловіків і 24,00% жінок, VІб - 73,2% і 26,80%. Середній вік хворих VІа підгрупи становив (53,241,49) років, VІб - (53,371,83) років. Хворих із підгострим ступенем активності процесу не було, із активним, прогресуючим перебігом 93,2% хворих (VІа – 90,0%), активним, помірно і мінімально прогресуючим 6,67% (VІа – 10,0%) хворих, із латентним – не було. За Чайльдом-П’ю в компенсованій стадії процесу (А) знаходились 3,33% (VІа - 8,00%), субкомпенсованій (В)- 69,90% (VІа – 62,00%), декомпенсованій (С) – 26,80% хворих (VІа – 30,00%).
Обстеження хворих проводили на момент поступлення хворого в стаціонар і після проведеного курсу лікування на момент виписки зі стаціонару (14 діб – 1 міс). При обстеженні дотримувались чіткої схеми: виконання загальноклінічних методів дослідження крові і сечі, ультразвукове і ендоскопічне обстеження органів черевної порожнини, дослідження стану ПОЛ і АОС, визначення показників імунного статусу і за можливості виконання тонкоголкової біопсії печінки з наступною морфометричною обробкою гістологічних мікропрепаратів.
Захворювання печінки діагностували на основі скарг хворих, анамнезу життя та хвороби, результатів об’єктивного, лабораторних та інструментальних методів обстеження. При постановці діагнозу ХГ притримувались рекомендацій Всесвітнього конгресу гастроентерологів (Лос-Анжелес,1994). Тобто оцінювали наявність симптомів, характерних для цього захворювання. Звертали увагу на симптоми загальної слабості, швидкої втомлюваності, важкості і болю в правому підребір’ї, диспепсичні прояви, збільшення печінки та її болючість при пальпації. Дотримувались алгоритму ВООЗ щодо діагностики захворювань печінки: на першому етапі – збір цілеспрямованого анамнезу та виявлення клінічних ознак пошкодження печінки, на другому етапі – проведення лабораторних та інструментальних методів обстеження; на третьому – морфологічне дослідження біоптатів печінки. Фіксували також супутні захворювання.
Усім пацієнтам проводили ультразвукове дослідження органів черевної порожнини на сучасних ультрасонографах. Зосереджували увагу на наявності чи відсутності головних сонографічних ознак ЦП: зміни розмірів печінки, зміни структури паренхіми печінки (підвищення ехогенності, зернистість, неоднорідність), збільшення хвостатої частки, зменшення квадратної частки, горбистість печінки (за рахунок вузлів регенерації), нерівність стінки печінкових вен, спленомегалія, портальна гіпертензія, підвищення перипортальної ехогенності, асцит. У хворих на ЦП і ЦПХ визначали ступінь компенсації за Чайльдом-Пью (стадії А,В,С). Для виявлення варикозного розширення вен стравоходу і шлунка призначали рентгеноконтрастну езофагогастродуоденоскопію та фіброезофагогастро-дуоденоскопію.
Проводили клінічний аналіз крові з визначенням гемограми і лейкоцитарної формули, еритроцити досліджували морфометрично. Аналізували біохімічні показники крові для оцінки функціонального стану печінки (показники пігментного, ліпідного, білкового обміну). Для підтвердження синдрому холестазу у хворих, у першу чергу, визначали вміст у крові лужної фосфатази (ЛФ) і гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), а також білірубіну, холестерину та -глобулінів. Білірубін та його фракції вивчались за результатами діазореакції в присутності акселератора за методом Йєндрашека, Клеггорна, Гроффа.
Цитолітичний синдром оцінювали за вмістом у крові таких індикаторних ферментів, як АЛТ та АСТ уніфікованими методами, затвердженими МОЗ України за допомогою стандартного набору реактивів фірми “Simko Ltd”. Визначали також коефіцієнт де Рітіса (співвідношення АСТ/АЛТ).
Прояви недостатності синтетичної функції печінки виявляли за визначенням у сироватці крові вмісту загального. Для оцінки кінцевого етапу білкового обміну визначали вміст сечовини і креатиніну в сироватці. Мезенхімально-запальний синдром визначали за показниками тимолової проби та рівня -глобулінів.
Стан процесів ПОЛ оцінювали за кількістю малонового альдегіду (МА) за реакцією з тіобарбітуровою кислотою за методом Е.Н. Коробейникової (1989). Для оцінки стану АОС використовували визначення її окремих ланок. Активність СОД визначали за методом С. Чевари і співавт. (1991) за ступенем пригнічення відновлення нитросинього тетразолію в присутності НАД.Н і феназинметасульфату. Активність каталази оцінювали за методом М.А. Королюк і співавт. (1988), ГП - за методом В.М. Моина (1982), а ГР - за модифікованим методом Л.Б. Юсупова (1982); Цп і насиченості Тр залізом сироватки крові - за методом Г.О. Бабенка (1999).
У хворих визначали фенотип основних субпопуляцій лімфоцитів периферійної крові за ідентифікацією диференційованих антигенів у тесті імунофлуоресценції з застосуванням моноклональних антитіл, які належать до кластерів диференціації: CD3+ - Т-лімфоцитів загальних, CD4+ - Т-хелперів, CD8+ - Т-супресорів, CD24+ (IПО24) – В-лімфоцитів загальних, CD56+ (NK) – природних кілерів, CD150+(IПО3) – активованих В-лімфоцитів, IПO47 – активованих Т-лімфоцитів, CD95+(Fas/CD95+) – апоптозу лімфоцитів. Рівень сироваткових IgM, IgA, IgG визначали в реакції радіальної імунодифузії за Манчіні (1965) у модифікації Е.Г.Ларенко і М.П.Кравченко (1991).
Визначення показників ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІFN-г та TNFб проводили в супернатанті з лімфоцитів периферійної крові, який отримували після безкисневої інкубації та центрифугування. Параметри оцінювали методом імуноферментного аналізу на аналізаторі “StatFax 303 Plus” за допомогою реагентів “ПроКон” (ТЗОВ “Протеїновий контур”, Росія).
Показником, який вказував на ступінь перебігу фіброзувальних процесів, використано вміст колагену IV, який визначали в сироватці крові з допомогою стандартного набору Biotrin Collagen IV EIA, який грунтується на однокроковому “сендвіч” імуноферментному аналізі для визначення колагену IV типу у сироватці з використанням пари моноклональних антитіл, що розпізнають різні антигенні епітопи на молекулі колагену IV.
У 10 хворих на ХГХ та в 10 на ХГ виконана тонкогольчаста біопсія печінки з подальшою морфометричною оцінкою біоптатів. Для оцінки патогістологічних і морфометричних змін у печінці при ЦПХ і ЦП забирали аутопсійний матеріал померлих від ЦП (дрібновузлова форма) невірусного генезу (ЦПХ - 10 випадків, ЦПХ – 10 випадків). Контролем слугували шматочки печінки раптово померлих 5 чоловіків без клінічних, біохімічних та лабораторних проявів пошкодження печінки. Прижиттєву біопсію при ЦП ми не використовували згідно наказу МОЗ України від 13.06.2005 року за № 271 “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю гастроентерологія”.
Гістологічні зрізи з парафінових блоків забарвлювали гематоксиліном і еозином і за Ван Гізоном згідно прописів загальних патогістологічних методів. Визначали індекс гістологічної активності за R.G. Knodell (без урахування фіброзу напівкількісним, або ранговим методом). За шкалою METAVIR виділяли відповідні ступені активності некрозозапальних змін у печінці.
Гістологічні зрізи печінки підлягали морфометричному дослідженню за допомогою аналізатора зображень, до якого входять мікроскоп Люмам Р-8 з мікрофотонасадкою МФН-10-1, оптичний перехідний пристрій, телевізійна камера Kocom (digital CCD color camera KCC-310 ND/PD), фреймграббер з програмним забезпеченням Fly video серії EZ та персонального комп’ютера. Використовували програмне забезпечення UTHSCSA Image Tool for Windows (version 2.00) в інтерактивному режимі (об’єктив х40 і фотоокуляр х1,7). Для калібрування аналізатора зображень використовували тестовий зразок “МИРА” (ГК 7.216.028-01, виробництво НДІ “Квант”). Зображення окремих фрагментів печінкової часточки послідовно сканували і записували окремими **.ttf-файлами. Визначали такі показники гепатоцитів: площу профілю та їх ядер, співвідношення між площею профілю ядра і площею профілю гепатоцита, коефіцієнт форми гепатоцита та його ядра, згідно рекомендацій В.Л.Ісакова і співавт. (1988). Для кожного випадку було зроблено виміри 500 одноядерних гепатоцитів.
Морфометричному аналізу підлягали також еритроцити в мазках крові. Еритроцити вимірювали на мазках, забарвлених за Романовським-Гімза (не менше, ніж 300 еритроцитів): визначали їх площу профілю, периметр, коефіцієнт форми.
Після з’ясування анамнезу, обстеження об’єктивного статусу, лабораторної та інструментальної діагностики у хворих на ХГ і ХГХ, ЦП і ЦПХ визначали лікувальну програму (базову терапію), притримуючись протоколу діагностики і лікування, запропонованого Інститутом гастроентерології АМН України (2003).
Грунтуючись на отриманих у І та ІІ групах хворих по вивченню особливостей перебігу ХГХ і ЦПХ (наявність запально-некротичних пошкоджень гепатоцитів, підвищення рівня ПОЛ, ослаблення АОС, порушення пігментного, білкового та ліпідного обмінів, посилення процесів апоптозу), для корекції функціонального стану печінки обрали берлітіон 300 і урсофальк. У хворих, яким у лікувальний комплекс включали берлітіон, засіб призначали двічі на день: 1-й тиждень - один раз 300 мг внутрішньовенно ранком і 300 мг ввечері в таблетках; 2-й тиждень – двічі на день по 300 мг у таблетках. У Vв підгрупі водночас з берлітіоном призначали ліпін по 0,5 г у ліофілізованій формі, який вводили внутрішньовенно краплинно на 5,0% розчині глюкози, 5 діб. За потреби лікування берлітіоном продовжували до 1-2 місяців. В окремих підгрупах хворих зі включенням берлітіону призначали додатково ліпін, розчин якого з ліофілізованого порошку готували згідно інструкції для медичного застосування препарату ЛІПІН (LIPIN) для внутрішньовенних ін’єкцій, безпосередньо перед введенням. Вводили один раз на день, курс – 5 днів.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
