91764 (680189), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Иначе обстоит дело в отношении огнестрельных ран на войне. Если даже удалось целиком иссечь свежую огнестрельную рану, то все же не может быть уверенности в том, что удалена и вся микрофлора, и все пострадавшие ткани в «зоне резерва некроза». Затруднительность систематического наблюдения за раненым делает зашивание огнестрельной раны, иссеченной в первые 12 часов с момента ранения (не говоря уже о второй половине суток), особенно рискованным мероприятием. Рану приходится оставлять открытой, и сложное, трудоемкое вмешательство — полное иссечение раневого канала со всеми его ответвлениями — оказывается не оправданным.

Рассечение раны — одна из наиболее древних хирургических операций. Показанием к ней служила первоначально необходимость извлечения из раны инородного тела, напр. наконечника стрелы, а со времени изобретения огнестрельного оружия — пули. Однако к рассечению прибегали только, если не удавалось обнаружить и извлечь пулю через входное отверстие нерассеченной раны. Как метод профилактики раневых осложнений рассечение по предложению Дезо стали применять французские хирурги конца 18 — начала 19 в. Этот способ, возникший эмпирически в доантисептическую эру, когда тяжелейшая инфекция часто осложняла даже хирургические раны, не мог существенно улучшить течение огнестрельных ран и, по оценке Н. И. Пирогова, не представлял заметных выгод по сравнению со строго консервативной тактикой Гунтера и других английских хирургов. Н. И. Пирогов придавал, однако, большое значение рассечению («расщеплению») неподатливых фасций и рекомендовал его даже в качестве завершающего мероприятия после извлечения пули, произведенного бескровно через входное отверстие.

Правильно оценить эффективность рассечения раны удалось только после введения в практику асептики и антисептики, когда были поняты закономерности раневого процесса.

Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны является возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, предупреждается сдавление отечных тканей фасциальными футлярами, улучшается крово- и лимфообращение. Иссечение некротических тканей лишает микрофлору большой массы питательных веществ. Наконец, возрастает возможность воздействия на микробов противобактерийными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением. Но иногда после рассечения удается настолько тщательно, радикально иссечь нежизнеспособные ткани, что энергичное применение антибиотиков может совершенно подавить развитие микробов, оставшихся в ране после такой обработки, и позволяет в ряде случаев зашить рану. В связи с этим явилась возможность наложения первичного шва при свежих огнестрельных ранах, зашивание которых до введения в практику пенициллина резко ограничивалось. На основании опыта первой мировой войны были сформулированы весьма узкие показания к наложению первичного шва. Считались показанными: шов капсулы крупного сустава, шов раны над сухожилиями стопы и кисти, над сшитым нервным стволом, шов поверхностных кожных ран — и все это при условии полноценной хирургической обработки раны в первые сутки с момента ранения (Труэта).

В период второй мировой войны первичный шов применялся по столь же ограниченным показаниям, четко отраженным в инструктивной военно-хирургической литературе того времени. Только при возможности оперировать раненого в первые 4 час. после ранения и затем оставить его под наблюдением оперировавшего хирурга удавалось использовать первичный шов более широко. Такие благоприятные условия имелись, напр., в английских войсках на Мальте, но в общем складывались весьма редко.

Во время войны в Корее английские и американские врачи систематически практиковали раннее введение антибиотиков (пенициллина, ауреомицина и др.). Однако и в этих условиях широкое применение первичного шва оказалось недопустимым. Латта, хирург-командер английского флота, сообщает, что во время эвакуации морем из Кореи в Японию у 12% раненых с повреждением мягких тканей потребовалось срочное вмешательство по поводу развившихся осложнений. В эту группу вошли и раненые, у которых раны при первичной обработке были зашиты в результате неправильной «сверх-оптимистической» опенки эффекта антибиотиков.

Характеристики

Список файлов реферата