91737 (680167), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Коленный сустав часто поражается при ревматоидном артрите. Небольшой выпот в полость сустава можно определить следующим путем: надавливанием пальцами кверху врач изгоняет жидкость из медиального синовиального кармана, при этом появляется припухлость с противоположной стороны надколенника в области латерального кармана. После того как врач прекращает манипуляцию, жидкость возвращается обратно в медиальный синовиальный карман.
В норме температура кожи над коленной чашечкой при пальпации ниже, чем температура кожи бедра или голени. С развитием синовита коленного сустава температура кожи над коленной чашечкой становится равной или превышает таковую над соседними областями. При усилении выпота появляется симптом баллотирования надколенника. При персистировании синовита в коленном суставе пациент стремится держать сустав в положении сгибания, при котором ослабляется натяжение связок и сухожилий и уменьшается боль. Со временем формируется сгибательная контрактура коленного сустава. Это ведет к повышению внутрисуставного давления, выпячиванию заднего синовиального кармана и формированию подколенной кисты Бейкера.
Сдавление кистой сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке может вызвать отек голени, напоминающий тромбофлебит. Ограниченная возможность повышения внутрисуставного давления в коленном суставе может привести к разрыву кисты Бейкера, появлению кровоизлияний на задней поверхности бедра и в форме полумесяца в области латеральной лодыжки.
Деструкция суставного хряща вызывает слабость латеральных и крестообразных связок, что ведет к нестабильности коленного сустава. Латерально-медиальная нестабильность выявляется при сгибании сустава на 15°. Переднезадняя нестабильность крестообразных связок проявляется симптомом "выдвижного ящика". Нестабильность коленного сустава особенно проблематична у женщин с физиологическими: у них повышается нагрузка на боковые участки коленного сустава, вальгусная деформация прогрессирует и в свою очередь усиливает нагрузку, тем самым формируется порочный круг.
Иногда в результате синовита латеральные связки спаиваются с бедренным мыщелком, что нарушает нормальное переднезаднее скольжение большеберцовой кости по бедренной и ведет к формированию заднего подвывиха. Данная деформация обычно сочетается с фиксированной флексией коленного сустава: когда большеберцовая кость пытается совершить разгибание, она вклинивается в бедренный мыщелок, формируя костный блок.
Редким осложнением ревматоидного артрита является инфицирование сустава. Чаще инфицируется коленный сустав. Использование иммуномодуляторов в лечении ревматоидного артрита (иммунодепрессанты и др.) рассматривается в качестве предрасполагающего фактора к присоединению вторичной инфекции. Инфекционный агент проникает в полость сустава в результате травмы либо из источника острой или хронической инфекции любой локализации, дефектов кожного покрова (например, язва голени у больного с системным ревматоидным васкулитом).
Подвздошно-поясничный бурсит клинически может проявляться возникновением припухлости в паху, что иногда неверно трактуют как грыжу, лимфаденопатию или аневризму, или отеком нижней конечности, который, казалось бы, никак не связан с тазобедренным суставом.
Сумка расположена между капсулой тазобедренного сустава и одноименной мышцей, кнаружи от сосудисто-нервного бедренного пучка. Она редко сообщается с полостью сустава и является самой крупной синовиальной сумкой в его области. Часто за поражение тазобедренного сустава принимают вертельный и седалищный бурситы (табл.4).
Шейный отдел позвоночника чаще всего поражается на уровне С1 - С2. Расстояние между зубовидным отростком и дугой атланта в норме составляет<3 мм. Если это расстояние превышает 3 мм, говорят об атлантоосевом подвывихе. Иногда дистанция между зубовидным отростком и дугой атланта может достигать 10 мм.
Подвывихи шейных позвонков на любом уровне обнаруживают у 30% пациентов с тяжелым эрозивным ревматоидным артритом. Атлантоосевой подвывих сопровождается болью, иногда пациент жалуется на щелчки в области этого сочленения при разгибании шейного отдела позвоночника. Подвывихи на любом уровне шейного отдела позвоночника могут приводить к сдавлению спинного мозга и появлению соответствующей неврологической симптоматики.
Симптомы поражения спинного мозга при ревматоидном артрите:
выраженная боль в области шеи, иррадиирующая в затылок,
снижение двигательной силы верхних и нижних конечностей,
парестезии или гипестезии кожи пальцев кистей и стоп,
симптом "прыгающей голени" как проявление спинального автоматизма,
нарушение функции мочевого пузыря - от недержания до задержки мочи.
Височно-нижнечелюстной сустав часто поражается при ревматоидном артрите, что проявляется болезненностью при пальпации и ограничением открытия рта.
Анкилоз сочленения слуховых косточек приводит к снижению слуха.
Поражение перстнечерпаловидных суставов проявляется охриплостью, реже аспирацией и сопутствующими осложнениями.
Таблица 4. Бурситы области тазобедренного сустава
| Название синовиальной сумки | Локализация | Симптомы бурсита |
| Вертельная | Три синовиальные сумки в области прикрепления ягодичных мышц к большому вертелу | Боль в области тазобедренного сустава с наружной стороны, распространяется вдоль латеральной части бедра |
| Подвздошно-поясничная | Между одноименной мышцей и передней поверхностью тазобедренного сустава, кнаружи от бедренного сосудисто-нервного пучка | Боль в области тазобедренного сустава с передней стороны; опухолевидное образование в паху; отек нижней конечности |
| Седалищная | Между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей | Боль в области ягодичной мышцы; болезненная пальпация области седалищного бугра |
Лабораторная диагностика
Несмотря на то, что при ревматоидном артрите клиническая картина дает большую часть информации для постановки диагноза и оценки активности процесса, лабораторные тесты необходимы как для диагностики, так и для мониторинга активности ревматоидного артрита и мониторинга побочных эффектов лечения.
Обязательными лабораторными тестами при ревматоидном артрите являются: общий анализ крови, СОЭ, РФ и содержание антинуклеарных антител (AHA). Дополнительно проводят следующие анализы: уровень сывороточного креатинина, азот мочевины, электролиты, общий белок, альбумин-глобулиновый коэффициент, сывороточный кальций, фосфор, печеночные ферменты (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза - ЩФ) и общий анализ мочи.
Комплексное обследование при подозрении на ревматоидный артрит
Жалобы, анамнез и физикалъное обследование.
Лабораторные тесты:
Общий анализ крови
СОЭ
Общий анализ мочи
Биохимический профиль
РФ
AHA
Рентгенография суставов кисти, лучезапястного сустава, стопы, плеча
В общем анализе крови при активном ревматоидном артрите обнаруживают умеренные анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз (табл.5). Выраженная анемия (50-60 г/л и менее) может свидетельствовать как о высокой степени активности болезни, так и о скрытом кровотечении ятрогенной этиологии.
Выраженная лейкопения в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, спленомегалией и лимфаденопатией наблюдается при синдроме Фелти. При наличии такой картины крови необходимо исключить системную красную волчанку.
Увеличение СОЭ - неспецифический признак, однако, его наличие у пациента, предъявляющего жалобы на боль, скованность и отечность периферических суставов, свидетельствует в пользу ревматоидного артрита, тогда как нормальные показатели ставят диагноз ревматоидного артрита под сомнение. При достоверном диагнозе ревматоидного артрита СОЭ - наиболее чувствительный индикатор активности болезни, который необходимо использовать с целью мониторинга активности и эффективности текущего лечения.
При ревматоидном артрите обнаруживают повышение уровней реактантов острой фазы. СРБ - классический острофазовый белок, который синтезируется в ответ на воспаление и тканевое повреждение.
По структуре он относится к семейству пентраксинов; в состав СРБ входят 5 идентичных негликозилированных полипептидных субъедениц с молекулярной массой около 23 000 Д, образующих циклическую пентамерную структуру за счет нековалентных связей. В норме в сыворотке крови СРБ присутствует в следовых количествах (3-10 мкг/мл). На фоне воспаления его концентрация повышается в 100 раз и более, удваиваясь каждые 6 ч после активации его синтеза. Повышение концентрации СРБ наблюдается уже через 4-6 ч после повреждения ткани, а максимальная концентрация достигается через 24-72.
Таблица 5. Лабораторные тесты при ревматоидном артрите
| Тест Общий анализ крови | Норма Лкц - 4300-10800/мл НЬ - 16г/дл (м) 14г/дл (ж) Гт - 47% (м) 42% (ж) | РА 9000-12000/мл 10-12г/дл 30-35% | Комментарии Очень низкий НЬ свидетельствует об активности РА или желудочно-кишечном кровотечении как побочном эффекте лечения |
| СОЗ | 1-13 мм/ч (м) 1-20 мм/ч (ж) | >50 мм/ч | Заметное увеличение СОЗ свидетельствует о наличии РА у пациента с характерными жалобами, часто остается высоким даже при успешном лечении |
| РФ | <1: 32* <1: 40** (или <60 МЕ/мл) | >1: 32* >1: 40** (или >60 МЕ/мл) | РФ в диагностическом титре обнаруживается у 70% больных РА (сероположительных по РФ) |
| AHA | <1: 80 (отрицательные) | Отрицательные или слабоположительные (1: 80-1: 160) | Не специфичен для РА |
Примечание. Лкц - лейкоциты, НЬ - гемоглобин, Гт - гематокрит; (м) - мужчины, (ж) - женщины; * - в реакции Ваалера - Роуза; ** - в латекс-тесте, РФ - ревматический фактор.
Период полувыведения СРБ составляет 19 ч и не зависит от его уровня в плазме крови.
При ревматоидном артрите уровень СРБ коррелирует с:
активностью заболевания,
наличием эрозий в суставах,
прогрессированием эрозивного процесса.
Уровень СРБ снижается на фоне адекватной терапии противоревматическими препаратами.
Клиническое значение СРБ во многом зависит от адекватности методов, используемых для его определения в биологических жидкостях, так как рутинные методы позволяют обнаруживать СРБ только в концентрации более 10 мкг/мл. Поэтому многие больные ревматоидным артритом могут иметь так называемый нормальный уровень СРБ, несмотря на то, что его концентрация существенно повышена по сравнению с нормой.
Приблизительно у 70% пациентов с ревматоидным артритом обнаруживают ревматоидный фактор (РФ), представляющий собой иммуноглобулины (Ig) изотипов G, А, Е или М, реагирующих с аутологичным иммуноглобулином G. При адекватном ответе пациента на лечение уровень РФ снижается. Нельзя забывать, что РФ - показатель не специфичный, встречающийся и при других хронических воспалительных заболеваниях.
Заболевания, при которых обнаруживается ревматоидный фактор. Хронические бактериальные инфекции:
инфекционный эндокардит
лепра
туберкулез
сифилис
Вирусные инфекции:
инфекционный мононуклеоз
цитомегаловирус
грипп
краснуха.
Паразитарные инфекции:
лейшманиоз
малярия
трипаносомоз
синдром миграции личинок гельминтов
Другие хронические воспалительные заболевания:
саркоидоз
хронические болезни печени
патология межуточной ткани легких
смешанная криоглобулинемия.
Список литературы
1. Боголюбов В.М. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1983. - 528 с.
2. Гордон Н.Ф. Артрит и двигательная активность. - К.: Олимпийская литература, 1999. - 136 с.
3. Гордон Н.Ф. Диагностические критерии ревматоидного артрита. - В кн.: Артрит и двигательная активность. - К.: Олимпийская литература, 1999, с.32 - 43.
4. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 2001. - 272 с.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
