91692 (680136), страница 2

1. Анализ зубцов, интервалов, сегментов.

Зубец Р: продолжительность – 0,08 с; амплитуда – 1,5 мм.

Интервал Р – Q (R): продолжительность – 0,14 с.

Зубец Q: продолжительность – 0,02 с, амплитуда – 1 мм.

Зубец R: амплитуда – 17 мм (II стандартное отведение), продолжительность – 0,04 с.

Зубец S: амплитуда – малая.

Комплекс QRST: продолжительность – 0,08 с.

Сегмент RS – T: находится на изолинии.

Зубец Т: продолжительность – 0,16 с, амплитуда – 4 мм.

Заключение: патологические изменения на ЭКГ отсутствуют.

5. УЗИ почек: (07.06.2006 г.)

Левая почка: 10551, ТПС 18, в в/з синуса – двухкамерное, жидкостное образование, 7257 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме – киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка: 12056, ТПС 18, в в\з – киста 7767 мм; в с\з – в диаметре 23 мм; в н\з – двухкамерная киста – 39 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС – уплотнена, деформирована

Заключение: кисты обеих почек.

Проведение пункции кист обеих почек не показано из-за не эффективности последующего прогноза и лечения.

6. Рентгенологическое исследование: (08.09.2006)

На экскреторной урограмме (5-12-25 мин) почки расположены обычно, контуры их неровные; верхние отделы почек на снимках «срезаны»; чашечки в верхних отделах почки слева не видны, справа оттеснены книзу, деформированы.

Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы. Мочеточники и мочевой пузырь не изменены.

Заключение: киста обеих почек; патология мочеточников, мочевого пузыря не выявлено.

8. Клинический диагноз:

Киста обеих почек.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб: Больную беспокоят тупые, ноющие боли поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, изменении положения тела в пространстве; на усталость, повышенную утомляемость.

Данные анамнеза: Впервые патология со стороны почек была обнаружена при плановом прохождении УЗИ в январе 2006 года, с целью проверки общего состояния, (до этого момента состояние почек не беспокоило), при исследовании было обнаружено наличие кист на обеих почках. Больная Петрова была направлена на прием в поликлинику к специалисту, после чего переведена на стационарное лечение в урологическое отделение ОКБ в сентябре 2006 года. После обследования ей был поставлен диагноз: киста обеих почек. После проведенного обследования было установлено: Левая почка: 10551, ТПС 18, в в/з синуса – двухкамерное, жидкостное образование, 7257 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме – киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка: 12056, ТПС 18, в в\з – киста 7767 мм; в с\з – в диаметре 23 мм; в н\з – двухкамерная киста – 39 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС – уплотнена, деформирована. Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы.

• перкуссии, пальпации области почек: Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) положительный с правой и левой сторон. Отмечается болезненность при пальпации в области почек. При пальпации в поясничной области с обеих сторон определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим, но позволяет уточнить диагноз.

• УЗИ почек: Киста обеих почек.

9. План лечения

Оперативное лечение. Согласие больной получено.

Протокол операции

Дата: 11.09.2006 г.

Начало: 10⁰⁰

Конец: 11⁰⁰

Показания к операции: Больная поступила в отделение урологии с жалобами на наличие тупых болей с обеих сторон. При обследовании:УЗИ почек, ЭУ – выявлены множественные кисты обеих почек. Справа киста верхнего полюса 7252 мм, в средней трети киста 22 см. Планируется кистэктомия слева. Согласие больной на операцию получено.

Операция: Кистэктомия слева.

Вид обезболивания: КЭН: АТА + N₂O + O₂

Степень анестезиологического риска: III

Описание операции:

Под ЭТН, разрезом по Топчебашеву, в 10 межреберье п\к обнажено забрюшинное пространство. Из окружающих тканей выделена почка, последняя размерами 126 см, в области верхнего полюса кистозное образование 75 см с прозрачным содержимым, в средней трети по задней поверхности киста 22 см с прозрачным содержимым Произведено сечение стенок кисты и прошивание их с тампонадой ложа кисты жировым сальником на ножке. Тоже самое произведено с кистой средней трети. Гемостаз – сухо. Установлен дренаж в рану. Послойный шов раны. Асептическая повязка.

Оперировал:______

Ассистировала:_________

Анестезиолог:___________

Операционная сестра:_______

10. Дневники наблюдения

4.09.06 год Уролог 17 отделения ОКБ им. Бурденко.

Больная принята в 17 отделение ОКБ им. Бурденко на стационарное лечение. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в поясничной области с обеих сторон.

5.09.08.06 год

После проведенного обследования, был поставлен диагноз: киста обеих почек. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные. АД 120 и 74 мм.рт.стб. ЧСС – 72 ударов в минуту. Температура 36,8⁰ С.

7.09.06 год

УЗИ почек: проведение пункции кист обеих почек не показано, из-за не эффективности последующего прогноза и лечения.

Предложено оперативное лечение. Согласие больной получено. Операция назначена на 11.09.06. Название операции: кистэктомия слева.

10.09.06 год Анестезиолог

Планируется кистэктомия слева под КЭН. С анамнезом ознакомлен. Без выраженной сопутствующей патологии. Аллергия на индометацин.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130 и 85 мм.рт.стб. Пульс – 80 в мин.

Печень у края реберной дуги.

Операционно-анестезиологический риск – III степени.

Назначения:

На ночь и утром в 8⁰⁰ – по 1 таблетке димедрола и сибарина.

За 30 минут до операции в/м:

S. Atropini 0,1 % - 0,6 ml

S. Dimedroli 1 % - 2,0 ml

S. Promedoli 2 % - 1,0 ml

11.09.06 год День операции

С целью премедикации в/м:

S. Atropini 0,1 % - 0,6 ml

S. Dimedroli 1 % - 2,0 ml

S. Promedoli 2 % - 1,0 ml

9⁰⁵ – в присутствии врача Горина В.В.больной введено: S. Promedoli 2 % - 1,0 в/м;

15⁰⁰ – 21⁰⁰ – с целью обезболивания: S. Promedoli 2 % - 1,0 в/м.

12.09.06 год

Первые сутки после операции: больную беспокоит тупая, ноющая боль в области послеоперационной раны.

Температура – 37,1⁰С.

АД 120 и 85 мм.рт.стб. Пульс – 100 в мин.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот не вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезнен в области послеоперационной раны. Симптома раздражения брюшины нет.

Не мочилась. По дренажам скудное серозно-гнойное отделяемое. Повязка сухая.

Назначения:

с целью обезболивания: S. Promedoli 2 % - 1,0 в/м.

лечебный массаж;

медикаментозная терапия:

Симптоматическая терапия:

щадящий режим, диета, меры по восстановлению водно-электролитного баланса, борьба с гипертонией.

13.09.06 год Обход с заведующим отделения.

Состояние средней степени тяжести. Активных жалоб не предъявляет.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. АД 120 и 80 мм рт ст. ЧСС – 66 ударов в минуту. Температура 37,4 ⁰ С.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Больную беспокоит тупая, ноющая боль в области послеоперационной раны.

Назначения:

с целью обезболивания: S. Promedoli 2 % - 1,0 в/м.

Продолжена консервативная терапия.

14.09.06 год

Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предьявляет.

Кожные покровы чистые, незначительная потливость. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные.

АД 110 и 70 мм.рт.ст. ЧСС – 75 ударов в минуту. Температура 37 ⁰ С.

Продолжена консервативная терапия.

Показано: Повторное плановое лечение: кистэктомия справа, через полгода.

Прогноз в отношении жизни благоприятный. Неблагоприятным прогностическим признаком является обострение пиелонефрита, что может привести к нефросклерозу и недостаточности оперированной почки. Больная нуждается в обязательном диспансерном наблюдении.

Рекомендации:

1. Диспансерное наблюдение;

2. Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей. Запрет алкоголя;

3. Избегать охлаждения, работы в условиях сырости;

4. Ограничение физической нагрузки;

5. Строгое соблюдение лечебных назначений.

10. Лечение

1. Диета (стол № 1)

2. Инфузионно-трансфузионная терапия

3. Антибиотикотерапия

4. Витамины

5. Спазмолитики

16