91657 (680110), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Запропоновано використовувати визначення пневмоцист у харкотинні хворих на ХНЗЛ як маркер стану функціональної недостатності альвеолярних макрофагів, що дозволяє скоротити час дослідження з 2 діб до 2 годин.

Основні результати роботи впроваджені в практику роботи відділень ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (м. Київ), Клінічної лікарні нафтопереробної промисловості України (м. Київ), Київської міської клінічної лікарні № 7, Харківської міської клінічної лікарні № 13, Запорізької міської клінічної лікарні № 9.

Особистий внесок здобувача. Дисертанту належить ідея дослідження. Пошукувач проаналізувала наукову літературу та патентну інформацію за темою дисертації, визначила актуальні напрями досліджень, сформулювала мету і завдання наукової роботи, розробила всі положення дисертаційної роботи, особисто проводила відбір та клінічне обстеження хворих. Автором самостійно складена комп'ютерна база даних, проведене статистичне опрацювання матеріалу, аналіз та інтерпретація одержаних результатів, їх зіставлення з літературними даними. Дисертантом розроблені та обґрунтовані нові методи лікування. Текстове та графічне оформлення результатів досліджень належить автору. Усі наукові результати проведених досліджень, які виносяться на захист, висновки і практичні рекомендації на основі виконаних досліджень, сформульовані й отримані автором самостійно.

У дисертаційній роботі були використані результати досліджень, які проводились в рамках науково-дослідних робіт спільно зі співробітниками лабораторій імунології, мікробіології, патоморфології, біохімії та клінічної лабораторії ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”.

Персональний внесок дисертанта в сумісних винаходах, інформаційних листках складає 80 % і полягає в розробці ідей нових способів лікування ХНЗЛ і діагностики імунодефіцитного стану.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на: науково-практичних конференціях ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (1996-2006 р.р.), ІІ та ІІІ з'їздах фтизітрів і пульмонологів України (м. Київ, 1998, 2003), І з’їзді алергологів України (м. Київ, 2002), Х, ХІІ, ХV Російських національних конгресах по хворобах органів дихання (м. Москва, 1999, 2002, 2005); 6 національному Російському конгресі “Человек и лекарство” (м. Москва, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні питання морської медицини. Нові діагностичні медичні технології” (м. Одеса, 1999), пленумі “Наукові та практичні аспекти боротьби з інфекціями в Україні на межі сторіч” (м. Київ – м. Одеса, 2000), 8 конгресі світової федерації українських лікарських товариств (м. Львів – м. Трускавець, 2000), 5 з‘їзді паразитоценологів України “Проблеми зооінженерії та ветеринарної медицини” (м. Харків, 2001), I, II, III, IV Всеросійських конгресах з медичної мікології (м. Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); ювілейній конференції “Микология и альгология” МГУ ім. М.В. Ломоносова (м. Москва, 2004), науково-методичній конференції НМУ ім. О.О. Богомольця “Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання” (м. Київ, 2005), 2 з’їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (м. Харків, 2005), Щорічних конгресах Європейського респіраторного товариства: IX (м. Мадрид, 1999), XIII (м. Відень, 2003), XIV (м. Глазго, 2004), XV (м. Копенгаген, 2005), VI, VII Турецьких щорічних пульмонологічних конгресах (м. Анталія, 2003, 2004); науково-практичній конференції “Епідеміологія, сучасні методи діагностики та профілактики гострих інфекцій дихальних шляхів” (м. Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 57 наукових праць, з них у провідних фахових журналах – 20. 8 праць написано без співавторів. Автор має 5 патентів на винаходи по темі дисертації: 1) “Спосіб терапії хворих на хронічний обструктивний бронхіт” (Державний Патент України № 30912А. – Пром. власність. – 2000. – № 2, кн. ІІ.– С. 1.64). 2) “Спосіб визначення показань до призначення препарату "Лаферон" при лікуванні хворих на хронічний бронхіт” (Державний Патент України № 31471А. – Пром. власність. – 2000. – № 7, кн. ІІ.– С. 1.75). 3) “Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень” (Державний Патент України № 42534А. – Пром. власність. – 2001. – № 9, кн. І. – С. 4.27). 4) “Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на хронічний бронхіт” (Державний Патент України № 49320 А. – Пром. власність. – 2002. – № 9, кн. І. – С. 4.53). 5) “Спосіб визначення стану функціональної недостатності альвеолярних макрофагів у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень” (Державний Патент України № 55202 А. – Пром. власність. – 2003. – № 3, кн. І. – С. 4.25).

Структура і об`єм роботи. Дисертація обсягом 369 сторінок ілюстрована 86 таблицями, 37 рисунками, 2 клінічними прикладами, складається зі вступу, восьми розділів, висновків і практичних рекомендацій; список літературних джерел становить 564 найменувань, із них кирилицею – 108.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об‘єкт і методи дослідження. Обстежені в динаміці 369 дорослих хворих на ХНЗЛ, які одержували курс стаціонарного лікування в ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” та Клінічній лікарні нафтопереробної промисловості України (м. Київ).

Вивчення частоти інфікованості НДШ умовнопатогенною мікрофлорою проведено у 298 хворих із загостренням ХНЗЛ:

– 145 хворих на ХОЗЛ, серед них – 91 чоловік (62,8 %); середній вік хворих складає (57,6 ± 0,8) років, давність захворювання – (12,1 ± 0,7) років. Хворих з 1 стадією захворювання було 36 (24,8 %), з 2 стадією – 45 (31,0 %), з 3 і 4 стадією – 64 особи (44,2 %);

– 115 хворих на БА, серед них – 39 чоловіків (33,9 %); середній вік хворих складає (40,4 ± 1,2) років, давність захворювання – (6,2 ± 0,6) років. Хворих із легким персистуючим перебігом захворювання було 52 особи (45,2 %), із перебігом середньої тяжкості – 52 (45,2 %), із тяжким перебігом – 11 осіб (9,6 %);

– 38 хворих на ХБ, серед них – 13 чоловіків (34,2 %); середній вік хворих складає (40,1 ± 2,1) років, давність захворювання – (5,3 ± 1,2) років.

Гістологічні дослідження препаратів легень (які були отримані під час операції хворих із приводу основного захворювання або при проведенні діагностичної біопсії легень) проведено у 43 хворих на хронічні неспецифічні бронхолегеневі захворювання, серед них – 19 чоловіків (44,2 %), середній вік – (45,7 ± 2,2) років. Хронічні абсцеси діагностовано у 9 хворих, бронхоектази – у 4, кісти з явищами хронічного запалення – у 19, запальний процес в субателектазі внаслідок придушення легені доброякісною пухлиною середостіння – у 1, пневмоциротичні зміни легені – у 7, хронічний бронхіт – у 3 хворих.

Мікробіологічні дослідження проведено серед хворих, у яких в мазку харкотиння визначено невелику кількість епітеліальних клітин (менше 10) при перегляді 8-10 полів зору при 100-кратному збільшенні, що свідчить про його походження з нижніх дихальних шляхів (Heineman H.S. et al., 1977).

Для вивчення мікрофлори НДШ були використані мікробіологічні методи з посівом харкотиння на поживні середовища (колумбійський агар, шоколадний агар, середовище Сабуро та ін.) при поступленні хворого до стаціонару і при клінічному покращанні через 7-10 днів лікування. До умовнопатогенної (УП) мікрофлори віднесли: грампозитивні коки S. pneumoniae, St. aureus, грамнегативні бактерії H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella spp., Esherichia colli, Citrobakter spp., Proteus spp., P. aeruginosa та ін.; мікроміцети – дріжджоподібні Candida spp., плісняві Aspergillus spp., Penicillus spp. та ін., Pneumocystis jiroveci (Р. carinii). Враховувався титр бактерій 10⁴ Од/мл та вище, для Candida spp. – 10³ Од/мл та вище (Реброва Р.Н., 1989). З метою ідентифікації P. jiroveci свіже харкотиння відбирали у флакони з консервантом (И.К. Падченко и соавт., 1990), з наступним виготовленням і мікроскопією мазків, забарвлених азур-еозином і толуїдиновим (метиленовим) синім (І.М. Локтєва і співавт., 2003).

Для визначення мікроміцетів у тканинах легень проводили забарвлення препаратів за ШИК-реакцією в модифікації Мак-Мануса, за методами Є.I. Суслова і співавт. (1994, 1999) або імпрегнацію тканин легень сріблом. Виразність мікотичного запалення оцінювалась в залежності від зрілості гранульом біля фунгальних елементів та наявності некротичних змін в їх центрі; виразність “неспецифічного” запалення – по інтенсивності судинної реакції, тканинної ексудації, характеру клітинного складу, некротичних змін (Ю.І Фещенко із співавт., 2007).

Стан системного імунітету оцінювали в динаміці за:

– вмістом популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, які визначали фенотипуванням CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, CD95+-лімфоцитів моноклональними антитілами (“Сaltag laboratories”, США) (Пинчук В.Г., Глузман Д.Ф., 1990) за допомогою проточної лазерної цитометрії (“FACScan”);

– здатністю лімфоцитів до бласттрансформації під впливом ФГА (РБТЛ з ФГА) (М.Г. Григорьева, Н.И. Копелян, 1972);

– рівнями сироваткових імуноглобулінів (Ig) A, M, G (Mancini G. et al., 1965), титром гетерофільних аглютининів (ТГА) і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Haskova V. еt al., 1977);

– вмістом протиаспергильозних і протикандидозних Ig Е методом імуноферментного аналізу з використанням комерційних тест-систем “Аллерген” філіалу ФГУП НПО “Микроген” (Ставрополь, Росія);

– функціональною активністю фагоцитуючих клітин крові (моноцитів, нейтрофілів), яку визначали за їх здатністю до поглинання часток латексу – показнику фагоцитозу (ПФ) та фагоцитарному числу (ФЧ), рівнем кисеньзалежного метаболізму клітин в тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-тесті) та рівнем кисеньнезалежного метаболізму за вмістом кислої фосфатази (Чернушенко Е.Ф., 1988, Хаитов Р.А., Пинегин Б.В., 1995). Дослідження місцевого імунітету проводилося шляхом визначення кількості альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофілів та лімфоцитів у бронхоальвеолярному змиві (БАЗ), життєздатності, адгезивної та поглинальної здатності АМ, рівня їх кисеньзалежного й кисеньнезалежного метаболізму (Goldberg A.F., Barka T., 1962, Ивчик Т.В., 1981).

Дослідження показників загальної легеневої гемодинаміки здійснювалось за методикою Ю.Т. Пушкаря (1968) на реоплетізмографі РПГ-2-02 із реєстручою приставкою 6-NEK (Німеччина).

Активність Cu,Zn-супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах крові встанавлювалась за методикою В.С.Гуревич із співавт. (1990).

Для лікування хворих на ХНЗЛ було використано ряд традиційних та нових методик:

– базисне комплексне лікування проводилось із застосуванням за показаннями системних антибіотиків (при наявності гнійного харкотиння), системних кортикостероїдних препаратів (при виразному бронхоспазмі) та симптоматичної терапії з використанням бронхолітичних і муколітичних засобів;

– при наявності показань призначався курс антифунгальної терапії: при визначенні кандид – курс флуконазола (у перший день 300 мг/добу, потім до 2 тижнів – 150 мг/добу ентерально) у 14 хворих; при визначенні пліснявих мікроміцетів – ітраконазол (у перший день 200 мг/добу, потім до 10 днів – 100 мг/добу) у 14 хворих;

– лікування інгаляціями суміші фосфатидилхолінових ліпосом (ФХЛ) (500 мг) з аскорбіновою кислотою (АК) (200 мг) проводилось через ультразвуковий інгалятор 1 раз/день на протязі 5 днів на тлі закінчення курсу базисного лікування. Ефективність інгаляцій вивчалась у 40 хворих на ХОЗЛ, у тому числі – у 10 хворих основної групи, середній вік (44,4 ± 4,2) років, які одержали суміш ФХЛ з АК, та 30 хворих контрольної групи, середній вік (41,2 ± 2,8) років, які одержали: в 1 підгрупі – інгаляції з фізіологічним розчином (10 хворих), у 2 підгрупі – інгаляції з ФХЛ (10 хворих), у 3 підгрупі – інгаляції з АК (10 хворих).

– курс лікування із використанням б-2в-інтерферону призначали на фоні базисної терапії в інгаляціях по 100 тис. МО 1 раз/день на протязі 5 днів плюс внутрішньом'язово по 1 млн. МО 1 раз/день в перший та восьмий день курсу лікування. Було проліковано 28 хворих на ХБ та ХОЗЛ з інфікованістю НДШ пневмоцистами, середній вік – (42,5 ± 3,1) років, давність захворювання – (6,7 ± 1,2) років. Контрольну групу склали 32 хворих на ХБ та ХОЗЛ із інфікованістю пневмоцистами, які не одержували б-2в-інтерферону, середній вік (44,9 ± 2,5) років, давність захворювання – (7,5 ± 1,3) років.

Результати дослідження та їх обговорення

Мікроміцети визначені у НДШ 167 хворих на ХНЗЛ (56,0 %), серед них кандиди – у 145 (48,7 %), плісняві грибки – у 56 (18,8 %), пневмоцисти – у 232 (77,9 %) хворих. Встановлений зв’язок інфікованості мікроміцетами з інфікованістю НДШ бактеріями: УП бактерії визначались одночасно з мікроміцетами у 82 хворих (49,1 %) та у 25 хворих без грибків (19,1 %), р<0,05. Це стосувалось сполучення УП бактерій з кандидами – у 77 (53,1 %) хворих проти 24 (15,7 %) при відсутності кандид, р<0,05, так і з пліснявими мікроміцетами – у 30 (53,6 %) хворих проти 78 (32,2 %) при їх відсутності, р<0,05. Серед УП бактерій переважали грамнегативні форми – у 49 (29,3 %) з мікроміцетами проти 9 хворих без грибків (6,9 %), р<0,05. Пліснявим мікроміцетам було притаманне одночасне визначення з УП бактеріями та кандидами – у 25 осіб (44,6 %), тоді як сполучення кандид з УП бактеріями й пліснявими грибками було встановлено лише у 25 осіб (17,2 %), р<0,05.

Інфікованість НДШ мікрофлорою була найбільш інтенсивною у хворих на ХОЗЛ, найменш виразною – у хворих на БА (табл. 1).

Для хворих на ХОЗЛ з інфікованістю НДШ кандидами був характерним прийом ІКС – у 38 осіб (43,7 %) проти 15 (25,9 %) хворих без кандид, р<0,05, попереднє застосування більше 2-3 антибіотиків – відповідно (2,8 ± 0,4) видів і (1,3 ± 0,3) видів, р<0,05. Виділення гнійного харкотиння спостерігалось відповідно у 68 хворих (78,2 %) і 31 (53,4 %), р<0,05, інфікованість УП бактеріями – у 46 (52,9 %) і 13 (22,4 %) пацієнтів, р<0,05, переважно, грамнегативними – у 33 (37,9 %) і 9 (15,5 %) осіб, р<0,05. В імунограмі таких хворих у фазі загострення ХОЗЛ звертало увагу значне підвищення кисеньзалежної активності фагоцитуючих клітин в НСТ-тесті: моноцитів крові – до (32,1 2,4) % проти (24,1 1,5) % в групі хворих без кандид, р<0,05, у донорів – (15,6 1,4) %, нейтрофілів крові – відповідно до (70,8 1,8) % та (61,4 2,5) %, р<0,05, у донорів – (30,7 1,9) %, АМ – відповідно до (75,3 3,6) % та (61,4 4,2) %, р<0,05, в контролі – (50,6 1,8) %. Це супроводжувалось стійким зниженням легеневої функції в ремісії ХОЗЛ з падінням ОФВ₁ до (52,0 ± 3,0) % проти (64,9 ± 4,0) % при відсутності кандид, р<0,05.

Хворі на БА з інфікованістю кандидами частіше застосовували ІКС – 21 особа (42,9 %) проти 12 (16,7 %) без кандид, р<0,05, а також виділяли гнійне харкотиння – відповідно 35 пацієнтів (71,4 %) і 31 (47,0 %), р<0,05. У хворих на ХБ при інфікованості кандидами спостерігалась велика давність захворювання – (13,5 ± 5,3) років проти (2,6 ± 0,5) років у хворих без кандид, р<0,05.

До найбільш характерних особливостей хворих на ХОЗЛ з інфікованістю НДШ пліснявими мікроміцетами віднесено: прийом ІКС – у 25 хворих (64,1 %) проти 28 (26,4 %) без пліснявих грибків, р<0,05, велика тривалість загострення – (3,5 ± 0,8) місяці проти (1,9 ± 0,2) місяці, р<0,05, виділення гнійного харкотиння – відповідно у 35 хворих (89,7 %) і 64 (60,4 %), р<0,05. Інфікованість УП грамнегативними бактеріями встановлена відповідно у 20 хворих (51,3 %) і 22 (20,8 %), р<0,05, пневмоцистами – у 38 (97,4 %) і 71 (67,0 %) осіб, р<0,05. При загостренні ХОЗЛ визначалось вірогідне пригнічення активності АМ – зниження ФЧ до (5,2 0,7) у.о. проти (7,3 0,5) у.о. в хворих без пліснявих грибків, р<0,05, в контролі – (8,1 0,3) у.о., та ознаки дисфункції В-клітин крові: низький рівень ТГА – відповдіно (0,4 0,2) у.о. та (1,1 0,1) у.о., р<0,05, у донорів – (3,0 0,1) у.о.

У фазі ремісії ХОЗЛ встановлено зменшення відносної кількості Т-лімфоцитів крові (CD3+) до (53,1 2,4) % проти (66,6 1,7) % у хворих без пліснявих грибків, р<0,05, у донорів – (69,7 1,8) %; зростання відносного вмісту В-клітин (СD22+) – відповідно до (14,9 1,2) % проти (10,7 0,7) %, р<0,05, у донорів – (8,8 1,0) %, а також пригнічення поглинальної функції нейтрофілів крові – зниження ФЧ та ПФ до (38,7 3,0) % проти (54,6 2,4) %, р<0,05, у донорів – (49,2 3,3) %, на фоні надто високого рівня їх кисеньзалежного метаболізму в НСТ-тесті – відповідно (73,9 2,3) % та (66,4 1,9) %, р<0,05, у донорів – (30,7 1,9) %. При наявності пліснявих мікроміцетів у фазі ремісії був також відзначений “запальний” зсув формули клітин крові ліворуч із зростанням відсотку нейтрофілів крові до (71,4 2,3) % проти (65,3 ± 1,5) % у хворих без пліснявих грибків, р<0,05, у донорів – (55,9 1,6) %.

Характеристики

Список файлов реферата