91635 (680092), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Высказанные положения относительно патогенеза хронической ИБС, развивая существующие представления, отражают наиболее общие стороны патогенеза и основные патофизиологические механизмы, представленные на разных этапах эволюции заболевания.

Стенокардия или "грудная жаба"

Стенокардия является одной из форм ИБС. В её основе лежит коронарная недостаточность – результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки его с кровью. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Ишемия может развиться при спазме неизменённых коронарных артерий, атеросклерозе коронарных артерий вследствие того, что в условиях функциональной нагрузки на сердце коронарные артерии не могут расширяться соответственно потребностям.

Клиника. Основным проявлением заболевания является боль – сжимающая, давящая, реже – сверлящая или тянущая. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления или жжения. Интенсивность боли различна – от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать и кричать. Локализуется боль в основном за грудиной, в верхней или средней её части, реже – в нижней, иногда слева от грудины, главным образом в области II-III ребра, значительно реже – справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль иррадиирует преимущественно влево, реже – вправо и влево, изредка – только вправо. Чаще всего наблюдается иррадиация в руку и плечо, иногда в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, в отдельных случаях – в область живота и очень редко – в нижние конечности. Боль носит приступообразный характер, внезапно появляясь и быстро прекращаясь (обычно 1-5 мин, реже – дольше). Любой болевой приступ, продолжающийся боле 10-15 мин, а тем более 30 мин, должен рассматриваться как вероятный признак развития инфаркта миокарда. Правда, описаны случаи стенокардии длительностью до 2-3 ч при отсутствии инфаркта миокарда.

Во время приступа стенокардии у больного часто проявляется страх смерти, ощущение катастрофы. Он замирает, старается не двигаться. Иногда проявляются позывы к мочеиспусканию и дефекации, изредка обморок. Приступ обычно кончается внезапно, после него больной некоторое время ощущает слабость, разбитость.

Частота приступов стенокардии различна. Иногда промежутки между ними длятся месяцы, даже годы. В некоторых случаях наблюдается до 40-60 и даже 100 приступов в сутки.

Во время приступа стенокардии лицо бледное, с цианотичным оттенком, покрыто холодным потом, выражение лица страдальческое. Иногда, наоборот, лицо красное, возбуждённое. Конечности в большинстве случаев холодные. Иногда наблюдается гиперестезия кожи в месте боли и её иррадиации. Дыхание редкое поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежается; иногда вначале учащается, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает большая тахикардия либо пульс нормальный. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего экстрасистолия, обычно желудочковая, реже – различные нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление нормальное.

Нестабильная форма стенокардии ("предынфарктная", по терминологии некоторых авторов) в прогностическом отношении весьма вариабельна – в среднем до 50% больных погибают в течении 5 лет. В рамках этой формы принято различать несколько вариантов:

1. Стенокардия напряжения, имеющая очень непродолжительный срок течения (не более 12 нед), приводящая к ограничению физической активности больного и являющаяся нередко предвестником инфаркта миокарда. У больных при коронарографии обнаруживается стенозирующее поражение чаще одного из коронарных сосудов; летальность среди них в среднем за 2 годка составляет 8-10%, а частота случаев возникновения инфаркта миокарда – около 35%.

2. Прогрессирующая стенокардия, имевшая за 10-12 нед до того стабильное течение, характеризуется нарастающим по частоте, продолжительности и интенсивности ангинозными приступами с резким уменьшением переносимости больными физических нагрузок. При этом обычно поражены две коронарные артерии, летальность и частота возникновения случаев острого инфаркта миокарда за 2 года имеют сходные уровни и составляют в среднем 7%.

3. Стенокардия покоя обычно возникает по ночам при отсутствии явных провоцирующих моментов. Наиболее типичен для неё вариант стенокардии Принцметала. Эта форма также рассматривается как возможная продромальная фаза угрожающего инфаркта миокарда. Прогноз в этих случаях сходен с таковым при перечисленных выше двух формах.

4. Постинфарктная стенокардия характеризуется возобновлением приступов стенокардии покоя в течении первого месяца после острого инфаркта миокарда. В этих случаях в острой фазе инфаркта и в течение последующего короткого периода времени ангинозные приступы обычно отсутствуют. Коронарография позволяет выявить атеросклеротическое стенозирующие поражения двух (у 45% больных) и трёх (у 50% больных) коронарных артерий при сравнительно высокой летальности – до 40% за 3 года.

5. "Промежуточный коронарный синдром", или угрожающий инфаркт миокарда, к которому относят также острую и подострую коронарную недостаточность, представляет собой наиболее тяжелый вариант течения нестабильной стенокардии и часто ассоциируется с развитием очагов дистрофии и некрозов в миокарде. Для таких больных характерны часто повторяющиеся и продолжительные ангинозные боли, возникающие в покое.

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы

Данные физикального исследования в раннем периоде ИБС могут быть крайне скудными и малоинформативными, но использование их в комбинации с результатами других исследований в ряде случаев оказывается полезным.

Прежде всего, следует обращать внимание на такой диагностический симптом, как гипералгезия кожи, обнаруживаемая в типичных местах, особенно в области грудины, а также на внутренней поверхности плеч и предплечий. Мы придаём также значение выявлению повышенной чувствительности слева при надавливании на глазные яблоки, что важно в диагностическо-дифференциальном плане. При перкуссии сердца не обнаруживается изменений, характерных для раннего периода ИБС, кроме тех случаев, когда одним из факторов риска является повышенное артериальной гипертензии отмечается смещение границ сердца влево.

Аускультация сердца, по нашим наблюдениям, позволяет выявить те или иные отклонения от нормы у лиц с начальными признаками ИБС. Так при обследовании 188 больных ИБС ослабление I тона на верхушке отмечено у 30,6%, расщепление I тона – у 21,5%, акцент II тона на аорте – у 26,1%, тахикардия – у 6,8%, экстрасистолия – у 12,5% из них. У большинства больных эти изменения сочетались с нарушениями липидного обмена, а примерно 2/3 из них – с повышением свёртывающей активности крови.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования занимают одно из центральных мест в ранней диагностики ИБС. Большое значение придаётся изучению липидного обмена и свёртывающей системы крови, нарушение которых лежит в основе атеросклеротического процесса, а следовательно, и ИБС. Однако только комплексный подход к оценке результатов исследований как метаболического, так и функционального характера позволяет более достоверно диагностировать начальные формы этой патологии.

I Диагностическое значение исследования липидного обмена

Среди биохимических показателей, отражающих состояние липидного обмена в норме и при различных патологических процессах, в частности при атеросклерозе и ИБС, важнейшую роль играет уровень общего холестерина; липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), или β-липопротеинов; липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), или пре-β-липопротеинов; липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), или α-липопротеинов; триацилглицеринов (ТГ) крови.

Для широкого применения более доступна оценка уровня липопротеинов по содержанию в них холестерина (ХС), соответственно ХС-ЛПНП (β-ХС), ХС

ЛПОНП (пре-β-ХС), ХС-ЛПВП (α-ХС). По этим показателям можно выявить дислипопротеинемии и гиперлипопротеинемии, установить их типы, определить коэффициент атерогенности.

Как известно, гиперхолестеринемия относится к группе основных факторов риска ИБС. Высокий уровень ХС в крови служит в определённой степени и диагностическим тестом. Однако в настоящее время всё большее значение придаётся не абсолютному его содержанию, а дислипопротеинемиям, т.е. нарушению нормального соотношения между атерогенными и неатерогенными фракциями липидов за счет повышения первых или снижения последних.

Исходя из различных вариантов и сочетаний показателей липидного обмена предложили выделять пять типов гиперлипопротеинемий:

I – гиперхиломикронемия (хиломикроны представляют собой в основном капельки триацилглицеринов, взвешенные в сыворотке крови);

IIA – гипер-β-липопротеинемия;

IIБ – гипер-β-липопротеинемия в сочетании с гпперпре-β-липопротеинемией;

III – дис-β-липопротеинемия (своеобразная фракция флотирующих β-липопротеинов);

IV – гиперпре-β-липопротеинемия;

V – гиперпре-β-липопротеинемия с гиперхиломикронемией.

Кроме того, каждый тип гиперлипопротеинемии имеет характерные сочетания основных признаков с другими показателями липидного обмена. Так, при всех типах, кроме IV, отмечается повышенный уровень общего ХС и при всех, кроме IIA, - повышенный уровень ТГ.

Считается, что риск развития ИБС тем значительнее, чем выше атерогенность. Согласно имеющимся сведениям, очень высокий риск развития ИБС у лиц с IIA, IIБ, III типами, относительно высокий – сIV типом, точно не определён у лиц с V и отсутствует с I типом гиперлипопротеинемии.

II Диагностическое значение исследования свёртываемости крови

Согласно современным представлениям, существенную роль в патогенезе ИБС наряду с изменением липидного обмена играют нарушения свёртывающей системы крови. Доказано, что у больных атеросклерозом и ИБС повышаются коагулирующие её свойства. Следовательно, характерные изменения показателей, определяющих состояние гемостаза, могут служить одним из дополнительных диагностических признаков ИБС.

Для исследования свёртывающей системы крови можно использовать тромбоэластограмму (ТЭГ) и коагулограмму. Однако, при проведении массовых исследований быстрая и достаточно объективная общая оценка состояния гемокоагуляции возможна только с помощью метода тромбоэластографии. Он может быть использован вместо таких биохимических исследований, как определение времени свёртывания крови и рекальцификации плазмы, содержания протромбина, толерантности плазмы к гепарину, реакции кровяного сгустка и др.

Как известно, принцип метода тромбоэластографии состоит в графической записи изменений вязкости крови в процессе свёртывания от жидкого состояния до фибринолиза образовавшегося сгустка. По различным параметрам ТЭГ можно судить о переходе протромбина в тромбин, скорости формирования фибрина, показателе времени образования сгустка, эластичности его и т. д.

Для характеристики свёртывания крови необходимо учитывать следующие показатели тромбоэластограммы:

Р – время реакции, характеризует скорость первой и второй фаз свёртывания крови (образование тромбопластина и превращение протромбина в тромбин);

К – время образования сгустка, определяет скорость выпадения фибриновых нитей;

Р+К – константа коагуляции, отражает общую длительность свёртывания крови;

Р/К – тромбоэластографическая константа использования протромбина, отражает использование протромбина тромбопластином при образовании тромбина;

Ма и Е – максимальные динамические (поперечные) константы, соответствуют третьей фазе свёртывания крови;

т – специфическая константа коагуляции, соответствует периоду от конца видимого свёртывания до начала ретракции сгустка;

С – константа синерезиса, отражает время от начала формирования фибрина и до его завершения, уплотнения и сжатия.

Т – константа тотального свёртывания крови, показывает степень интенсивности формирования сгустка, а также время ретракции;

Угол α – угловая константа, зависит от величины Р, К, т, С,Ма. Чем быстрее образуется фибрин, тем больше угол α.;

С1 – индекс гиперкоагуляции (Ма/Р+К) характеризует общую направленность процесса.

Значимость выявления нарушений липидного обмена и свёртывающей системы крови у лиц, угрожаемых по ИБС, приобретает особое значение не только для ранней её диагностики, но и для проведения целенаправленных профилактических мероприятий.

Инструментальные методы исследования

I Эхокардиограмма. Применение метода ЭКГ для обследования больных, страдающих коронарной болезнью, помогает выявить очаговые поражения миокарда, возникающие в результате сужения или полной облитерации коронарных сосудов.

К эхокардиографическим признакам очаговых поражений миокарда относятся следующие:

1. Пассивное парадоксальное движение МЖП.

2. Снижение систолической экскурсии МЖП менее 0,3 см.

3. Уменьшение амплитуды движения задней стенки ЛЖ.

4. Акинезия одной из стенок ЛЖ с гиперкинетическими сокращениями противоположной стенки.

К косвенным признакам ИБС относится дилатация левых отделов. В большей степени увеличивается конечно-диастолический размер ЛЖ.

II Баллистокардиография. Изменения БКГ при ишемической болезни сердца, не являясь патогномоничными, могут быть единственным объективным показателем изменения сердечной деятельности. Эти изменения часто выявляются даже в тех случаях, когда ЭКГ ещё нормальны.

При ИБС, даже на ранних этапах заболевания, патологические БКГ наблюдаются в 80-90-% случаев. Нарушения показателей БКГ весьма разнообразны: это различные виды деформаций, изменения соотношений волн, временных интервалов.

Весьма показательны данные различных функциональных проб, особенно с физической нагрузкой. После нагрузки можно наблюдать увеличение амплитуды сегмента HI и, напротив, уменьшение сегментов IJ и JK, увеличение ДК, появление или нарастание числа деформированных комплексов. Именно по данным этого метода при динамическом наблюдении за больными возможно распознать кардиосклероз без клинических проявлений, оценить эффективность проводимого лечения и реакцию больных на рекомендуемый режим, предположить прогноз заболевания.

Характеристики

Список файлов реферата