91568 (680040), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Более эффективным является аппаратный метод инфузии питательных смесей с помощью специальных дозирующих кишечных инфузоров-насосов: малогабаритных, с помощью которых обеспечивают только введение смеси в задаваемом темпе (КЭП-1, Питон-101, НПР-3000 и др.), и рефрижераторных (КЭП-Т, Nutripomps NPR), которые подают приготовленную в суточном объеме смесь в заданном темпе и с подогревом до оптимальной температуры уже в ходе энтеральной инфузии.
4. Средства для энтерального питания
В настоящее время существует большое количество разнообразных смесей, предназначенных для энтерального питания. В зависимости от своего предназначения они подразделяются на шесть групп.
1. Мономерные смеси, обеспечивающие раннее восстановление гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержание водно-электролитного обмена. Создаются на основе электролитов. Применяют на самом начальном этапе энтерального (зондового) питания (в первые двое суток после оперативных вмешательств на желудке, тонкой кишке). К их числу относятся глюкозо-солевой раствор, официальные коммерческие препараты "Цитраглюкосолан", "Регидрон" (Россия), "Orasan" (Швейцария), "Gastrolit" (Польша), "Orion" (Финляндия) и др.
2. Элементные химически точные питательные смеси, обеспечивающие питание больного в условиях выраженных метаболических нарушений (печёночная и почечная недостаточность, панкреатит, сахарный диабет) и выраженных расстройствах переваривающей и всасывающей функции пищеварительного тракта (синдром "укороченной тонкой кишки", псевдомембранозный или антибиотикозависимый энтероколит). Получают путем глубокого гидролиза натуральных продуктов или химического синтеза. Их отличает отсутствие высокомолекулярных белков, триглицеридов, лактозы, минимальный остаток. Существенным недостатком элементных смесей является их высокая осмоляльность (до 1000 ммоль/кг). К ним относятся "Vivonex Std" (США), "Vivonex HN" (США), "Travasorb HN" (США), "Criticare HN" (Нидерланды).
3. Полуэлементные сбалансированные смеси, содержащие частично гидролизованные и легко усваивающиеся макронутриенты. Получаются методом умеренного гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот. Хорошо сбалансированы, содержат полный набор необходимых макро - и микронутриентов, витаминов. Применяются в качестве переходного питания больных от мономерных смесей к полисубстратным питательным смесям. К таким смесям относятся "Pepti-Unior" (Нутриция, Россия), "Peptamen" (Швейцария).
4. Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси. Наиболее широко используются при энтеральном питании. Позволяют практически полностью обеспечить физиологические потребности организма. Питательные субстраты представлены полимерами. Могут изготавливаться на основе консервированных гомогенатов натуральных продуктов ("Nutrodrip Intensive", "Vitaneed"), на основе цельного и обезжиренного молока ("Sustagen", "Meritene Drink"), на основе соевых изолятов и казеинатов ("Berlamin Modular", "Isocal", "Nutrilan", "Нутризон"). Применяются при различных заболеваниях и состояниях, требующих назначения искусственного питания, при восстановлении переваривающей и всасывающей функции пищеварительной системы, как правило, после мономерных и элементных смесей.
5. Модульные питательные смеси, представляющие собой обогащённый концентрат одного или нескольких макро - или микронутриентов (белки, липиды, углеводы, витамины или микроэлементы). Не имеют самостоятельного значения при энтеральном питании, так как не могут полностью удовлетворить физиологические потребности пациента. Используются в качестве пищевой добавки к той или иной лечебной диете.
6. Питательные смеси направленного действия, предназначенные для искусственного питания определенных категорий больных: гепатологических, нефрологических, пульмонологических и др.
Несмотря на физиологичность энтерального питания не следует забывать о возможности развития различных осложнений этого метода:
функциональных (вздутие живота, рвота, регургитация, схваткообразные боли и диарея различной степени выраженности);
метаболических (непереносимость глюкозы и лактозы, гипергликемическая некетонемическая дегидратация и кома, гипернатриемическая дегидратация, гиперхлоремический недыхательный ацидоз, электролитный дисбаланс);
механических и хирургических (обструкция просвета зонда, неправильное положение зонда, образование пролежней, некроза или перфорации органа).
5. Средства для парентерального питания
Парентеральное питание - это вид нутриционной поддержки, при котором необходимые для поддержания жизни питательные субстраты вводятся, минуя пищеварительный тракт. В зависимости от того, какая часть потребности больного в нутриентах обеспечивается таким путем, различают полное и частичное парентеральное питание.
Показания для парентерального питания: нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея); невозможность введения зонда для энтерального питания; выраженная белково-энергетическая недостаточность у пациента; невозможность адекватного энергопластического обеспечения энтеральным питанием у пациентов с тяжелыми травмами и ранениями (крайняя тяжесть состояния, травма поджелудочной железы); невозможность адекватного обеспечения больного питанием через зонд или стому; предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта; необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения в послеоперационном периоде (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишки, операции в области гастродуоденальной зоны); при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.); при остром панкреатите; сепсисе и обширных ожогах, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.
Противопоказания для парентерального питания: травматический шок, не восполненная острая тяжелая кровопотеря; выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких); высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз); декомпенсированная дегидратация или гипергидратация; выраженные нарушения кислотно-основного состояния, ионного баланса, гиперосмоляльность плазмы крови; тяжелая диабетическая декомпенсация; анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей.
Для обеспечения парентерального питания используется внутрисосудистый путь введения питательных сред. Доступ к сосудистой системе определяется составом и физико-химическими свойствами самих сред для парентерального питания, а также длительностью проведения последнего. Наиболее часто для этой цели используется внутривенные способы введения: центральный (через подключичную или внутреннюю яремную вену) и периферический (через локтевую вену, большую подкожную вену, реже через головную или пупочную вену). Значительно реже в клинической практике применяются внутриартериальный, внутримышечный, подкожный способы введения.
При проведении парентерального питания решаются три основные задачи: внутривенное введение воды и основных электролитов, энергетическое обеспечение и пластическое обеспечение пациента. Обязательным условием эффективности парентерального питания является предварительная коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, восполнение дефицита объема циркулирующей жидкости, устранение гемодинамических расстройств.
Физиологические потребности организма в воде зависят от величины основного обмена и составляют для взрослых 1 мл/ккал (30 мл/кг), а для детей 1,5 мл/ккал (120 - 140 мл/кг у новорожденных и 80 - 100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет). При некоторых патологических состояниях возникают дополнительные потребности в воде, что изложено в отдельной главе.
К источникам энергетического обеспечения относятся моносахариды (глюкоза, фруктоза, инвертоза), этанол, диолы (1,2-пропандиол, 1,3-бутандиол), полиолы (сорбитол, ксилитол), жировые эмульсии ("Интралипид", "Липовеноз", "Липофундин").
Пластическое обеспечение пациента осуществляется, прежде всего, за счет источников азота, а также необходимых организму микроэлементов и витаминов.
Все азотсодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы. К первой относят средства с нерасщепленной молекулой белка (плазма, альбумин). Они не могут быть использованы в качестве источника парентерального белкового питания. Вторую составляют белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.). Третья представлена аминокислотными растворами.
В нашей стране используются аминокислотные смеси общего назначения: "Полиамин" (Россия), "Aminosteril", "Infezol", "Vamin", "Aminoplasmal" (Германия), "Freamin" (США, Турция). В состав аминокислотных смесей входят все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении, источники энергии (сорбитол, ксилитол), и основные электролиты. Кроме стандартных аминокислотных смесей в клинической практике применяются специальные смеси "направленного действия" для парентерального питания. Пациентам с заболеваниями и нарушениями функции печени назначаются аминокислотные растворы "Aminoplasmal hepa", "Aminosteril N-hepa" с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. При проведении парентерального питания больным с нарушением функции почек следует использовать аминокислотные растворы, содержащие преимущественно незаменимые аминокислоты и не содержащие электролитов "Aminosteril KE-nephro", "Nephramin".
При проведении парентерального питания для получения максимальной его эффективности и предупреждения различных метаболических осложнений необходимо соблюдать следующие принципы.
1. Одновременность введения пластического и энергодающего субстратов: для усвоения 1 г азота - 6,25 г белкового субстрата (аминокислоты) - требуется не менее 150 ккал небелкового происхождения (моносахариды, этанол, жировые эмульсии и т.д.).
2. Соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов: оптимальной для аминокислотных смесей считается скорость введения не более 1 - 1,5 мл/мин, глюкозы 0,5 мг/кг/ч (не более 6 г/кг в сутки), жировых эмульсий 50 - 100 мл/ч (не более 2 - 2,5 г/кг в сутки).
3. Применение всех незаменимых нутриентов (при полном парентеральном питании).
4. Инфузия высокоосмоляльных растворов (более 900 ммоль/кг) осуществляется в центральные вены.
В разных странах подходы к парентеральному питанию неодинаковые. В целом выделяют три концепции его проведения:
а)"Европейскую концепцию" полного парентерального питания (A. Wretlind - 1957) - растворы моносахаридов + аминокислотные смеси + жировые эмульсии;
б)"Американскую концепцию" парентерального питания (S. Dudrick 1966-1971) - концентрированные растворы глюкозы + гидролизаты белков;
в) концепция "все в одном" (C. Solasson и H. Joyeux, 1974), когда все компоненты смешивают в асептических условиях перед их введением в одном контейнере и осуществляют внутривенное введение в течение 12 - 24 ч.
К осложнениям парентерального питания относят: технические осложнения, связанные с доступом к сосудистой системе; метаболические (ранние, поздние, отдаленные); органопатологические осложнения; септические осложнения.
Смешанное питание - это сочетание парентерального и энтерального пути введения питательных субстратов с целью достижения адекватной обеспеченности потребностей пациентов. Схемы искусственного питания в раннем послеоперационном периоде для лиц перенесших операции на органах пищеварения приведены в табл.3 - 5 (по А.Л. Костюченко и соавт., 1996).
Питание нуждающихся в нем категорий пациентов необходимо начинать как можно раньше и, по возможности, наиболее доступным и естественным путем.
Таблица 3. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 1) для лиц перенесших операции на органах пищеварения
| Вводимые растворы и смеси | СУТКИ | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4-5 | ||||||||||
| Парентерально: Глюкоза 10% | 1000 мл | 500 мл | 500 мл | НУТРИЗОН 2000 мл (430-615 г/сут сухого продукта + 1700 мл воды) Энергетическая плотность: 1 - 1,5 ккал/мл. При нормальной глотательной функции зонд удаляется и питательная смесь употребляется естественным путем по 150 - 200 мл/ч
Переход к естественному питанию | |||||||||
| Глюкоза 20% | 500 мл | 500 мл | 500 мл | ||||||||||
| Аминокислотные смеси (Аминоплазмаль 10%) | (8 г азота) 500 мл | (8 г азота) 500 мл | (8 г азота) 500 мл | ||||||||||
| Жировые эмульсии (Липофундин 10%) | 10% - 500 мл (50 г) | 10% - 500 мл (50 г) | - | ||||||||||
| Белок, г | 50 | 50 | 50 | ||||||||||
| Энергетическая ценность, ккал | 1450 | 1250 | 800 | ||||||||||
| ЧАСЫ: | |||||||||||||
| 0-8 | 8-16 | 16-24 | 0-8 | 18-16 | 16-24 | 0-12 | 12-24 | ||||||
| Энтерально: Глюкозо-солевой раствор, мл | 400 | 800 | - | - | - | - | - | - | |||||
| Полуэлементная смесь,% - мл (гидролизат Пепти-Юниор) | - | - | 10% - 400 | 15% - 400 | 15% - 400 | - | - | - | |||||
| Полисубстратная смесь (Нутризон) | - | - | - | - | 10% - 200 | 15% - 600 | 20% - 600 | 20% - 1200 | |||||
| Белок, г ЭЦ, ккал | - | - | 6 200 | 9 300 | 13 400 | 16 420 | 22 550 | 43 1100 | |||||
| Суточные: белок, г | 56 | 90 | 115 | 80 - 120 | |||||||||
| Азот: небелковые ккал | 1: 160 | 1: 155 | 1: 125 | 1: 130 | |||||||||
| Энергетическая ценность, ккал | 1650 | 2370 | 2450 | 2000-3000 | |||||||||
Таблица 4. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 2) (для лиц перенесших операции продолжительностью более 3 ч без нарушения целостности пищеварительной системы)
| Вводимые растворы и смеси | СУТКИ | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4-5 | |||||
| Парентерально: | ||||||||
| Глюкоза 10% | 1000 мл | 1000 мл | - | |||||
| Глюкоза 20% | 500 мл | - | ||||||
| Аминокислотные смеси (Аминостерил КЕ 10%) | (8 г азота) 500 мл | |||||||
| Энергетическая ценность, ккал | 1000 | 400 | ||||||
| ЧАСЫ: | ||||||||
| 0-8 | 8-16 | 16-24 | 0-12 | 12-24 | НУТРИЗОН 2000 мл (430 г сухого продукта + 1700 мл воды). Энергетическая плотность: 1 ккал/мл. 1 г азота: 130 небелк. ккал | Переход к естественному оральному питанию с постепенной заменой НУТРИЗОНа натуральными продуктами | ||
| Энтерально: | ||||||||
| Глюкозо-солевой раствор, мл | 600 | - | - | - | - | |||
| Пол и субстратная смесь (Нутризон), % - мл | - | 5% - 400 | 10% - 400 | 15% - 600 | 20% - 800 | |||
| Белок, г | - | 3,6 | 7,2 | 16 | 43 | |||
| Энергетическая ценность, ккал | 95 | 190 | 420 | 1200 | ||||
| Суточные: белок, г | 60 | 60 | 80 | 80-120 | ||||
| Энергетическая ценность, ккал | 1300 | 2000 | 2000 | 2000-3000 | ||||
Таблица 5. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 3) (для лиц перенесших операции продолжительностью менее 3 ч без нарушения целостности пищеварительной системы)
| Вводимые растворы и смеси | СУТКИ | |||
| 1 | 2 | 3-4 | ||
| Парентерально: | ||||
| Глюкоза 10% | 1000 мл (100 г) | - | - | |
| Энергетическая ценность, ккал | 400 | |||
| ЧАСЫ: | НУТРИЗОН 2000 мл (430 г сухого продукта + 1700 мл воды) Энергетическая плотность 1 ккал/мл (100-200 мл /час) | Переход к естественному питанию с дополнительным употреблением НУТРИЗОНа в виде 20% напитка в соответствии с суточной потребностью пациента в нутриентах | ||
| Энтерально: | 0-12 | 12-24 | ||
| Полисубстратная смесь (Нутризон) | 5% - 600,0 мл (50 мл/ч) | 10% - 900,0 мл (75 мл/ч) | ||
| Энергетическая ценность, ккал | 140 | 420 | ||
| Суточные: белок, г Энергетическая ценность, ккал | 22 960 | 80 2000 | 80-120 2000-3000 | |
Литература
-
"Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
-
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
