91348 (679887), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

При неэффективности борьбы с кровотечением больные гибнут от кровопотери. Заболевание может осложниться печеночной комой вследствие понижения кровообращения в печени и увеличенного поступления продуктов распада белков крови, попадающей при кровотечении в кишечник. Все это учитывается при проведении начальных консервативных мероприятий, причем консервативное и хирургическое лечение должны составлять единое целое. Под защитой седативных лекарств и ваголитиков осуществляются следующие мероприятия:

Консервативное лечение

— Остановка кровотечения и возмещение крови; быстрое восполнение объема крови плазмозамещающими растворами, свежей кровью и введением препаратов, содержащих факторы свертывания: Фракция I по Cohn (фактор I, II, V, VII, VIII, XIII); PPSB (фактор II, VII, IX, X)

Криопреципитат (в основном VIII, а также I, II, V, VII, IX, XIII факторы)

— Механическая остановка кровотечения с помощью зонда с надувным баллоном по Sengstoken — Blakemore, Linton — Nachlas.

— Выведение шлаков из желудочно-кишечного тракта (одно-двухчасовое промывание желудка, 6-часовое промывание кишечника при длительном предшествующем кровотечении); введение антибиотиков, влияющих на кишечную флору, через зонд (неомицин 4—8 г/24 ч), лактулозы, бифидопростокваши, слабительных (карлсбадской соли, сульфата магния).

Дополнительные мероприятия:

— Лечение нередко возникающих нарушений кислотно-щелочного и электролитного баланса.

— Применение смеси аргинина (аргинин+яблочная или глутаминовая кислота).

Аммиаку в патогенезе печеночной комы приписывается различное значение.

Метаболиты цикла мочевины (смесь аргинина и яблочной или глутаминовой кислоты) дают различные результаты, несмотря на нормализацию аммиака крови. Аминокислоты, понижающие содержание аммиака (аргинин, орнитин, аспарагиновая кислота), не влияют, если синтез мочевины недостаточен, т. е. ежедневное выведение мочевины составляют менее 7 г. Оптимальный вариант: 10—30 г аминокислот, понижающих уровень аммиака, дают в инфузиях дробно в течение дня. Введение глюкозы внутрь при ограниченном введении белка вследствие изменения соотношения инсулин/глюкагон рассматривается как мероприятие, способствующее понижению NH3 (Walker et al.) и билирубина у здоровых голодающих людей (Barrett).

При почечной недостаточности применение аминокислот, понижающих уровень NH3, противопоказано.

— При возникновении кровотечения на фоне обострения цирроза печени рекомендуется применять гидрокортизон в высоких дозах (500—1000 мг в течение 24 ч).

— При значительном нарушении функции печени рекомендуется также осторожная гепаринизация малыми дозами для улучшения микроциркуляции в печени и понижения давления в системе воротной вены.

Оперативный метод

Профилактическая операция шунтирования оказалась неэффективной (Kueff, Millard). Показания к ней следует определить с большой осмотрительностью из-за высокой летальности (Selmair).

7. Влияние инфузий и трансфузий на печень

Инфузии

Печень является физиологическим резервуаром жидкости. При каждом введении жидкости количество жидкости в ней временно увеличивается. При всех первичных поражениях печени увеличивается количество внутриклеточной жидкости (набухание печени) вследствие функционального нарушения мембран. Вопрос о различном влиянии отдельных носителей калорий на венозное и артериальное печеночное кровообращение и давление в воротной вене, имеющий большое значение для клиники печеночной недостаточности, остается неразрешенным (Brandt, Orrego Hallberg, Soda).

Инфузионные растворы фруктозы для так называемой защитной терапии при заболеваниях печени в настоящее время уже не применяются. Ввиду того, что мозг использует преимущественно глюкозу, а в стадию почечной недостаточности находят повышенное церебральное потребление глюкозы (Papenberg с соавт.) при подобных клинических ситуациях в качестве поставщика энергии нужно использовать только глюкозу.

Трансфузии

Трансфузия таит в себе опасность трансфузионного гепатита (по Kreis с соавт.).

Холестатическая преходящая желтуха (Pichlmayr. с соавт.)

Причины: повышенный гемолиз эритроцитов переливаемой крови большей частью длительных сроков хранения, пониженное выведение билирубина вследствие предшествующего повреждения печени и операционной травмы.

Симптомы: бромсульфалеиновая проба резко патологическая, трансаминазы и щелочная фосфатаза в норме или умеренно повышены, билирубин повышен (в 2/3 случаев реакция прямая).

Терапия: не требуется, так как происходит спонтанное обратное развитие. Следует применять кровь с небольшими сроками хранения.

8. Печень и лекарственные препараты

Лекарственные средства могут вести к повреждению печени каждое в отдельности, в комбинации друг с другом и потенциированно (желтуха с обтурационным синдромом или без такового, нарушение печени без желтухи, кома). При гистологическом исследовании находят многообразные изменения паренхимы, мезенхимы и желчевыводящих путей (Hubner, Popper). Здесь не должны рассматриваться вещества, обладающие прямым повреждающим действием на печень: четыреххлористый углерод, хлороформ, и т. п. Большого внимания заслуживают лекарственные вещества непрямого токсического действия (Dolle, Martini), чье отрицательное влияние на печень нельзя предусмотреть, так как в экспериментах на животных его не обнаруживают. Также нельзя предугадать различный аллерготоксический потенциал различных лекарств для каждого пациента в отдельности. Набор лекарственных средств, которые могут оказывать токсическое действие на печень, очень велик.

По фармакокинетике при циррозах печени имеются различные сообщения (более подробно см. у Ackermann, Gerok, Sichinger). Наряду со снижением печеночного кровообращения (до 25%) имеют значение влияния ферментов, разрушающихся под воздействием лекарств (Ackermann, Schone с соавт.). Изменяется метаболизм эндогенных веществ, например, стероидных гормонов, желчных кислот) и лекарственных средств. В связи с измененной фармакокинетикой и возможностью повреждения печени лекарственными веществами необходимо применять лекарственные препараты в некоторых случаях с большой осмотрительностью.

В противоположность существующему мнению барбитураты не обладают прямым гепатотоксическим действием (Franken, Hagelskamp), хотя их расщепление при остром гепатите замедлено (Richter с соавт.).

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Характеристики

Список файлов реферата