91303 (679853), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Для визначення стану кісткової тканини 49 хворим проведено ультразвукове денситометричне обстеження. Вік хворих складав від 26 до 56 років та в середньому становив 42,30±7,90 років. Згідно з класифікацією ревматоїдного артриту за Є.Т. Скляренком та В.І. Стецулою хворі були розподілені наступним чином: з ІІ стадією ІІ фазою було 15 хворих, з ІІ стадією ІІІ фазою – 28 і з ІІІ стадією – 6 хворих. Середня тривалість захворювання склала 9,50 ± 5,0 років.
Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили за допомогою ультразвукового кісткового денситометра “Achilles+” (Lunar Corp., Madison, WI, США). Визначали наступні параметри:
- швидкість поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м/с), яка залежить від її щільності та еластичності;
- широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), яке відображає не тільки щільність кістки, а й кількість, розміри та просторову орієнтацію трабекул;
-
індекс міцності кістки (ІМ, %), який вираховується комп’ютером на основі показників ШПУ та ШУО за формулою:
ІМ = 0,5 ( (nШУО nШПУ,
де nШУО = (ШУО – 50) 0,75 та nШПУ = (ШПУ – 1380) 1,8).
Обстежені пацієнти були розподілені на такі групи: з нормальною кістковою тканиною, остеопенією та остеопорозом, відповідно до діагностичних критеріїв ВООЗ, згідно з якими Т- показник кісткової тканини від 0 до -1 SD розцінюється як норма; від -1 SD до -2,50 SD – як остеопенія, нижче за -2,50 SD – як остеопороз.
Гістоморфологічне дослідження тканин колінного суглоба, взятих під час операції ендопротезування, виконано у 32 хворих на ревматоїдний артрит, які поступили в клініку захворювань суглобів у дорослих ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”. Вік хворих складав від 20 до 62 років. Серед хворих було 23 жінки та 9 чоловіків. Середній вік хворих дорівнював 38,9 ± 9,3 років. Розподіл операційного матеріалу за стадією патологічного процесу був наступним: II стадія і третя фаза – 25 та III стадія ревматоїдного артриту – 7 хворих. Досліджували ділянки суглобової капсули, суглобового хряща та субхондріальної кісткової тканини стегнової та великогомілкової кісток. Шматочки біологічних тканин фіксували в 10 % нейтральному формаліні і після декальціювання кісткових фрагментів усі препарати знежирювали, зневоднювали в ацетонах, спиртах наростаючої міцності та після спирт-ефіру заливали в целоїдин. Приготовляли гістологічні зрізи, товщиною до 10 мкм, які забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за ван Гізоном.
Результати досліджень
Денситометричне дослідження виявило зменшення щільності кісткової тканини в переважній кількості хворих. У межах норми Т-рахунок був тільки в 3 (6,12 %), остеопенією – 7 (14,29 %) та остеопорозом – 39 (79,59 %) хворих. З прогресуванням захворювання щільність кісткової тканини зменшувалась.
У хворих з ІІ ст. у ІІ фазі в окремих випадках зустрічали стан кісткової тканини в межах норми та остеопенії, хоча кількість хворих з остеопорозом переважала, тоді як у хворих з ІІ ст. в ІІІ фазі та у хворих з ІІІ ст. щільність кісткової тканини знаходиться в стані остеопорозу у 100 % випадків. Так, у хворих з ІІ ст., ІІ фазою захворювання Т-показник становив у середньому – ( -2,67 ± 1,02), ІМ – 66,07 %. У хворих з ІІ ст., ІІІ фазою захворювання Т-показник становив – ( - 3,57 ± 0,56), ІМ – 53,46 %. У хворих з ІІІ ст. захворювання Т-показник становив – ( - 3,87 ± 0,64 ), ІМ – 49,0 %.
Показники ультразвукового денситометричного дослідження свідчать про прогресуюче зменшення щільності кісткової тканини, переважав остеопороз, особливо у хворих з ІІ ст. ІІІ фазою та ІІІ ст. захворювання.
Розвиток остеопорозу можна пояснити тривалими термінами захворювання, змінами в сполучній тканині організму, застосуванням гормональних, протизапальних і знеболюючих медикаментозних препаратів. Погіршення функціонального стану опорно–рухової системи пов’язане з обмеженням рухомості в запалених суглобах верхніх та нижніх кінцівок. Перераховані фактори призводять до більш ощадливого режиму та зменшення функціонального навантаження на опорно-рухову систему.
Тому, з метою покращення стану кісткової тканини, хворим уже в передопераційному періоді призначали лікування препаратами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини (пригнічення функції остеокластів і стимулювання функції остеобластів) та базисну терапію препаратами кальцію.
Призначали остеогенон по 2 капсули 2 рази на добу протягом 8 тижнів та препарати кальцію (кальцемін 1 таблетка 2 рази на день, або кальцій Д3 нікомед 1 таблетка 2 рази на добу).
У післяопераційному періоді лікування спрямовували на підвищення щільності кісткової тканини продовжували. Остеогенон призначали – 2–3 курси по 8 тиж. на рік, препарати кальцію – постійно в дозі 1500 мг на день.
Результати гістоморфологічного дослідження операційного матеріалу, відібраного під час ендопротезування колінного суглоба у хворих на пізніх стадіях патологічного процесу, свідчать, що у всіх тканинах суглоба виникають виражені патологічні зміни, які призводять до деформації та порушення функції суглоба.
У суглобовому хрящі ці зміни характеризуються деструкцією, руйнуванням та його розсмоктуванням, у суглобовій капсулі - фіброзом та поступовим заміщенням жировою тканиною і у субхондріальній кістковій тканині розсмоктуванням підхрящової кісткової пластинки та субхондріальної кісткової тканини, а також кістково-хрящовими розростаннями в периферійних відділах суглоба. Тяжкість вторинних післязапальних дегенеративно-дистрофичних змін у тканинах суглоба та їх прогресування вимагає більш раннього хірургічного лікування хворих на ревматоїдний артрит.
Для хворих на ревматоїдний артрит, що потребують ендопротезування колінного суглоба, характерні тяжкі зміни в опорно-руховій системі, а саме контрактури, тугорухомість, анкілози в колінному суглобі, осьові деформації нижньої кінцівки, остеопороз.
Згинальні контрактури в колінному суглобі виявлені в 65 (62,50 %) випадках, у тому числі від 5 до 100 – у 21 ( 20,19 %) хворого, від 11 до 20 0 – у 15 (14,42 %), від 21 до 300 – у 13 (12,50 %), від 31 до 400 – у 7 (6,73 %) і понад 410 – у 9 (8,65 %) хворих. Анкілози в колінних суглобах були в 7 хворих, у 3-х з них – обох колінних суглобів.
Ендопротезування колінного суглоба у хворих із значними згинальними контрактурами в колінному суглобі викликає складнощі в проведенні оперативного втручання, оскільки виведення кінцівки в положення розгинання потребує значної резекції суглобових кінців стегнової та великогомілкової кісток, крім того, при одномоментному усуненні згинальної контрактури існує загроза виникнення ускладнень з боку судинно-нервового пучка внаслідок його перерозтягнення.
З метою профілактики цих ускладнень запропоновано застосовувати розроблений нами “Спосіб передопераційної підготовки до ендопротезування колінного суглоба”, на який отримано патент України №24557. В основу винаходу поставлено завдання поступового усунення згинальної контрактури в колінному суглобі, що усуває необхідність у резекції значного масиву суглобових кінців стегнової і великогомілкової кісток та попереджає ускладнення з боку судинно-нервового пучка.
Так, у хворих із згинальними контрактурами в колінному суглобі понад 20 0 під наркозом проводили редресацію колінного суглоба з накладанням гонітної гіпсової пов’язки терміном на 5 – 10 днів, при потребі проводили повторну редресацію колінного суглоба. Дана маніпуляція дозволяла нам усунути згинальну контрактуру в колінному суглобі, або зменшити її до 10 – 15 0. У випадках стійкої згинальної контрактури, яка не піддається усуненню навіть під наркозом, хворому накладали апарат Волкова-Оганесяна в положенні максимального розгинання в колінному суглобі та з 2-го дня проводили дозоване розгинання кінцівки в колінному суглобі за допомогою апарата Волкова-Оганесяна. Після усунення згинальної контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, кінцівку іммобілізували в гонітній гіпсовій пов’язці в положенні досягнутого розгинання. Через 12 – 14 днів, після загоєння ран від шпиць апарата Волкова-Оганесяна, проводили операцію ендопротезування колінного суглоба.
Таку тактику ми застосували для підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба в 14 хворих. У 7 хворих мали справу із стійкими контрактурами в колінному суглобі, які не піддавалися редресації, з них у трьох хворих були стійкі згинальні контрактури в обох колінних суглобах.
Порушення осі кінцівки відмічено в 45 (43,27 %) випадках. Вальгусна деформація гомілки виявлена в 25 (24,04 %) випадках (від 10 до 150 – у 14, від 16 до 200 – у 6, понад 200 – у 5 випадках). Варусна деформація осі кінцівки була в 20 (19,23 %) випадках, (від 10 до 15 0 – 13, від 16 до 200 – у 5 і понад 200 – у 5 випадках). Слід відмітити, що варусна деформація кінцівки формувалася, як правило, у хворих, яким у минулому виконували операції біологічної артропластики колінного суглоба.
Ендопротезування колінного суглоба у хворих, що мають значний дефект одного з виростків кісток, що формують колінний суглоб, має свої особливості. Так, якщо провести резекцію суглобової поверхні, орієнтуючись по деструктивному виростку, створиться значний дефект кісткової тканини. Усунути такий дефект, навіть застосувавши великі розміри вкладишів, не завжди вдається, оскільки це може привести до нестабільності в колінному суглобі. Крім того, необхідно пам’ятати про ощадне ставлення до кісткової тканини, щільність якої значно понижена у хворих на ревматоїдний артрит, при протезуванні колінного суглоба.
Тому у хворих, що мають значні деструктивні зміни одного з виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, резекцію суглобових поверхонь необхідно виконувати економно, застосувати вкладиш найменшого розміру. Осередок деструкції необхідно очистити від нежиттєздатної кісткової тканини і провести пластику дефекту, використовуючи кісткову тканину, вилучену під час моделювання суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток. Кісткова аутопластика дефектів виростків стегнової або великогомілкової кісток нами застосована в 9 хворих. Пластика виростків великогомілкової кістки проведена у 8 хворих і стегнової – у 1 хворого.
Важливе місце при ендопротезуванні колінного суглоба займає операційний доступ, особливо при значному обмеженні рухів у колінному суглобі, та зменшенні еластичності м’яких тканин. Оскільки стандартний передній прямий доступ обмежує операційне поле, досить частим ускладненням у таких хворих є відрив власної зв’язки надколінка в місці прикріплення її до горбистості великогомілкової кістки. Таке ускладнення ми мали у 2-х хворих на початку розробки методик ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит з тугорухомістю та анкілозом колінного суглоба.
Тому нами у випадках значної тугорухомості чи наявності анкілозу в колінному суглобі обґрунтовано та застосовано спосіб операційного доступу до колінного суглоба, на який отримано патент України № 22888.
Запропонований доступ виконується у такий спосіб: проводимо повздовжнє розтинання шкіри і підшкірної жирової клітковини, суглобову капсулу розтинаємо по медіальній поверхні паралельно надколінку і власної зв’язки надколінка до рівня горбистості великоїгомілкової кістки, з латеральної поверхні під тупим кутом до надколінка.
Запропонований спосіб операційного доступу до колінного суглоба дає добрий огляд колінного суглоба і усуває можливість відриву власної зв’язки надколінка в ході оперативного втручання.
Розгинальний апарат колінного суглоба відновлювали при зашиванні операційної рани. Такий доступ нами застосований у 9 хворих.
Для оцінки результатів ендопротезування колінного суглоба використовувався широко розповсюджену уніфіковану 100 – бальну шкалу оцінки функції колінного суглоба J. Joseph., E. E. Kaufman (1990). Дану шкалу застосовують для вивчення функціонального стану колінного суглоба до оперативного втручання та після операції. Шкала включає оцінку наступних показників: біль (50 балів), функцію колінного суглоба ( 24 бали), амплітуду руху в колінному суглобі ( 14 балів), осьову деформацію кінцівки (5 балів), м’язову силу (3 бали) та стабільність суглоба (4 бали).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
