91253 (679819), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

В окремих випадках ускладнення резекції кишки неспроможністю швів міжкишкового анастомозу зумовлене не помилковим визначенням меж резекції, а прогресуванням ішемічних змін в післяопераційному періоді. З метою ранньої діагностики прогресування некротичних процесів в зоні первинно ішемізованої кишки та неспроможності швів міжкишкових анастомозів після операцій з приводу ГНК, нами розроблено спосіб післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки (Патент на корисну модель № 4017), який передбачає виконання програмованої лапароскопічної ревізії ішемізованої кишки через 24-48 год після операції. Застосування пневмозонда запропонованої конструкції перешкоджає утворенню спайок в черевній порожнині, що робить можливим виконання прицільної лапароскопічної ревізії кишки без виконання ентеролізу. Спосіб застосований у 5 хворих основної групи, з яких у 3 були виконані резекції тонкої кишки та у 2 хворих на основі оцінки відновлення температури поверхні кишкової стінки після гіпотермії було виявлено зниження мікроциркуляції в проекції странгуляційних борозен, чим зумовлено виконання їх перитонізації серозном’язовими швами.

На основі аналізу причин неспроможності швів міжкишкових анастомозів у хворих контрольної групи, нами сформульовані показання до застосування запропонованого способу післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки: повторні резекції тонкої кишки при неспроможності швів анастомозу та її ушиванні з приводу перфорацій гострих виразок, виконання резекції кишки з анастомозом на фоні важкої хронічної абдомінальної ішемії.

У 27 (21,4%) хворих з ГСНТК основної групи та у 18 (12,8%) – контрольної групи прохідність кишечника відновлено заходами консервативної терапії. Оперативні втручання з приводу ГНК виконано у 99 (78,6%) хворих основної групи та у 123 (87,2%) – в контрольній групі (Табл. 2.)

Таблиця 2

Види оперативних втручань при ГНК в основній та контрольній групі

Тривалість післяопераційного періоду суттєво відрізнялась в залежності від причини ГНК, об’єму виконаного оперативного втручання, наявності та характеру післяопераційних ускладнень. Середня тривалість післяопераційного періоду при странгуляційній ГНК була меншою у хворих основної групи у порівнянні з контрольною (відповідно 11,7±2,8 та 15,5 ± 6,9 діб) (р<0,05). При обтураційній ГНК середня тривалість післяопераційного періоду в основній групі становила 12,5±3,4 доби, в контрольній – 14,7±4,2 доби (р>0,05). Післяопераційні ускладнення спостерігались у 6 (6 %) хворих основної групи та у 22 (17,9 %) – в контрольній. При цьому у хворих основної групи ускладнень, зумовлених помилковою оцінкою життєздатності кишки чи прогресуванням її некрозу в післяопераційному періоді не спостерігалось. Показники післяопераційної летальності були достовірно (р<0,05) нижчими в основній групі 2 % в порівнянні з контрольною – 10,6 %.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення наукових завдань щодо розробки і вдосконалення методів діагностики та хірургічного лікування хворих на гостру непрохідність кишечника, яке сприяло підвищенню ефективності консервативної тарапії і передопераційної підготовки, покращенню тактики і техніки оперативних втручань та результатів лікування хворих з даною патологією.

1. Частота виявлення сиптомів ГНК залежить від тривалості захворювання. Точність оглядової рентгенографії в діагностиці ГНК, тривалістью до 6 год становить 66,1 %, від 6 до 12 год – 78,7 %, від 12 до 24 год – 92,5 %, більше 24 год –100 %. При УЗД збільшення діаметра привідної петлі, частоти перистальтичних хвиль та появу маятникоподібної перистальтики виявлено у 100 % хворих на ГНК, тривалістю до 6 год.

2. Застосування назоінтестинального зонда у складі комплексної консервативної терапії ГНК дозволяє у 86,9 % випадків виконати декомпресію привідної петлі тонкої кишки дистальніше зв’язки Трейця та в окремих випадках досягти місця перешкоди, що робить можливим виконання аспірації токсичного застійного вмісту привідної петлі ще на етапі консервативного лікування, цим підвищуючи його ефективність на 22,5 % (р=0,006). У випадку наявності вираженого спайкового процесу у верхньому поверсі черевної порожнини, що унеможливлює інтраопераційну назоінтестинальну інтубацію, даний метод дозволяє виконати одномоментний лаваж тонкої кишки без попередньої мобілізації шлунка та дванадцятипалої кишки із спайкового процесу, що зменшує тривалість і травматичність операції.

3. Запропонований спосіб зондової ентерографії для дослідження прохідності тонкої кишки у порівнянні з традиційним пасажем сульфату барію дозволяє скоротити тривалість дослідження в середньому до 1,8±0,35 год (р<0,001) та у 85 % випадків обмежитись виконанням однієї контрольної рентгенографії.

4. Інтраопераційна локальна гіпотермія кишки до 22 – 24° С дає можливість помягшити загальні прояви реперфузійного синдрому та виключити патогенетичні механізми, що обумовлюють пролонгацію некробіотичних процесів в стінці кишки після відновлення кровоотоку в зоні странгуляції, що робить її альтернативою інтраопераційному відігріванню кишки.

5. Визначення швидкості та повноти відновлення температури поверхні кишки після гіпотермії є об’єктивним опосередкованим критерієм оцінки життєздатності, оскільки відображує динаміку відновлення кровотоку та метаболізму досліджуваного сегемнта кишки. Здатність досліджуваного сегмента защемленої тонкої кишки протягом 10 хв після десятихвилинної гіпотермії відновлювати температуру поверхні до рівня 29° С і вище є критерієм збереження життєздатності (р<0,001). Запропонований спосіб визначення життєздатності кишкової стінки дозволяє виконати економну резекцію тонкої кишки в межах сегментів із вказаними температурними параметрами, уникнувши помилок в оцінці життєздатності кишкової стінки (р<0,001) та пов’язаних з цим ускладнень.

6. Запропонований спосіб післяопераційного контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційному періоді запобігає формуванню перитонеальних зрощень в зоні ішемічно пошкодженої кишки і анастомозів, тим самим створює умови для їх прицільної ревізії шляхом програмованої лапароскопії без попереднього вісцеролізу.

7. На основі оптимізації діагностики ГНК, підвищення ефективності консервативної терапії впровадженням методики назоінтестинальної декомпресії, інтраопераційної профілактики реперфузійного пошкодження кишки, створення умов для чіткого встановлення показаня та меж резекції, вдалось досягти зниження частоти післяопераційних ускладнень з 17,9 % до 6 % (р<0,05) та летальності з 10,6 % до 2 % (р<0,05).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Новоженіна Л.О., Шкуротян О.В.. Роль ультразвукової діагностики з допплерографією у виборі тактики хірургічного лікування гострої непрохідності кишечнику // Харківська хірургічна школа. – 2004. – № 1-2. – С. 37-39.(Автором проведено набір та аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка, написання статті).

2. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І. Спосіб контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційонму періоді // Клінічна хірургія. –2004. – № 11-12. – С.47. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання статті).

3. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Шкуротян О.В.. Ультразвукова діагностика защемлених та невправимих абдомінальних гриж // Збірник „Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів” Алушта, 2004, С.166-168. (Автором проведено лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання статті).

4. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Кушнірук С.В., Новоженіна Л.О., Сидоренко Р.А. Назоінтесинальне дренування привідної петлі в лікування гострої кишкової непрохідності // Хірургія України. – 2006. – №4. – С.34-39. (Автором проведено аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз отриманих даних, статистична обробка, написання статті).

5. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Бутирін С.О. Застосування інтраопераційної інфрачервоної термометрії для визначення життєздатності стінки кишки за її странгуляційної гострої непрохідності // Клінічна хірургія. – 2006. – № 11-12. – С.19-20. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

6. Мойсеенко А.И.Инфракрасная термометрия в определении степени ишемического повреждения кишечника // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2007. – № 2. – С.117-118. (Автором проведено реферування літератури, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, написання статті).

7. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І.. Інтраопераційна гіпотермія та безконтактна інфрачервона термометрія в діагностиці та хірургічному лікуванні странгуляційних форм гострої кишкової непрохідності // Хірургія України. – 2007. – №2. – С.55-60. (Автором проведено аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

8. Мойсеенко А.И. Оптимизация рентгенконтрастных методов диагностки острой спаечной кишечной непроходимости // Зборник „Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». – Томск. – 2007. – С.119-120. (Автором проведено огляд літератури, інстументальне обстеження, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).

9. Деклараційний патент на корисну модель №4017 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Шкуротян О.В. – Заявл.20.05.2004. Опубл. 15.12.2004; Бюл. №12. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).

10. Деклараційний патент на корисну модель №13880 Україна, МПК А61М 25/00. Зонд для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І. – Заявл. 9.11.2005. Опубл. 17.04.2006; Бюл. № 4. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).

11. Патент на корисну модель №21666 Україна, МПК А61В 17/22. Спосіб визначення життєздатності кишкової стінки // Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Бутирін С.О. – Заявл. 13.11.2006. Опубл. 15.03.2007; Бюл. № 3. (Автором проведено патентний пошук, набір та статистична обробка клінічного матеріалу, оформлення).

АНОТАЦІЯ

Мойсеєнко А.І. Діагностика та хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вирішенню наукових задач, спрямованих на покращення результатів хірургічного лікування хворих на гостру непрохідність кишечника (ГНК), на основі вдосконалення її діагностики, розробки методики доопераційної назоінтесинальної декомпресії, вдосконалення інтраопераційної оцінки життєздатності кишки та її моніторингу в ранньому післяопераційному періоді.

В основу дисертаційної роботи покладено аналіз і узагальнення результатів обстеження та хірургічного лікування 267 хворих на ГНК. Поглиблено уявлення про можливості ренгенівських та ультразвукових методів ранньої діагностики ГНК, вдосконалено ультразвукову діагностику окремих її форм. Модифіковано методику зондової ентерографії з метою зменшення тривалості транзиту контрасту та кількості контрольних рентгенографій. Розроблено зонд для антеградної декомпресії травного тракту на етапі консервативного лікування, доведено залежність її результату від рівня декомпресії. Розроблено спосіб оцінки життєздатності стінки кишки на основі визначення швидкості та повноти відновлення температури її поверхні після гіпотермії, визначено критерії життєздатності, обгрунтовано показання до резекції. Визначено показання для контролю життєздатності кишки в ранньому післяопераційному періоді та запропоновано спосіб його здійснення шляхом програмованої лапароскопії без ентеролізу. Впровадження запропонованих способів діагностики та лікування ГНК дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень з з 17,9 % до 6 % (р<0,05) та летальність з 10,6 % до 2 % (р<0,05).

Ключові слова: гостра непрохідність кишечника, декомпресія, життєздатність кишки, ускладнення.

АННОТАЦИЯ

Мойсеенко А.И. Диагностика и хирургическое лечение острой непроходимости кишечника. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. – Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена решению научных задач, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с острой непроходимостью кишечника (ОНК) путём усовершенствования её диагностики, разработки методики дооперационной назоинтестинальной декомпрессии, усовершенствования интраоперационной оценки жизнеспособности кишки и её мониторинга в раннем послеоперационном периоде.

В основу диссертационной работы положен анализ и обобщение результатов обследования и лечения 267 больных, госпитализированных в 2001 – 2007 годах клинику кафедры госпитальной хирургии №1 с неопухолевыми формами ОНК. В работе усовершенствованы критерии рентгенологической и ультразвуковой диагностики ОНК в временном аспекте, усовершенствовано ультразвуковую диагностику отдельных её форм. Модифицированная методика зондовой энтерграфии, апробирована в процессе диагностики спаечной ОНК у 40 больных основной группы, позволила сократить (р<0,001) длительность исследования с 9,8±1,02 часов до 1,8±0,35 часов и уменьшить (р<0,001) количество контрольных рентгенографий с 2,7±0,2 до 1,2±0,07. Разработан зонд для антеградной дооперационной декомпрессии приводящей петли на этапе консервативного лечения спаечной ОКН (Патент Украины №13880) Прибор позволяет у 86,9 % выполнить интубацию тонкой кишки дистальнее связки Трейца и обеспечить аспирацию токсичного застойного содержимого ещё на этапе консервативного лечения, что позволяет повысить показатель консервативного разрешения спаечной ОКН с 45% до 67,5% (р=0,006) и уменьшить частоту интраоперационной интубации тонкой кишки с 45,5% до 23,1%. Разработан способ определения жизнеспособности кишки на основании исследования скорости и уровня восстановления температуры её поверхности после гипотермии путём интраоперационной бесконтактной инфракрасной термометрии (Патент Украины №21666). Метод позволяет опосредовано оценить степень восстановления микроциркуляции и метаболизма в исследуемом сегменте кишки после устранения причины странгуляции. Установлено, что жизнеспособная кишки на протяжении 10 мин после гипотермии до 22 – 24 °С восстанавливает температуру до уровня не ниже 29 °С. В случае наличия риска прогрессирования некротических процессов в стенке кишки в раннем послеоперационном периоде нами предложен способ послеоперационного контроля жизнеспособности стенки кишки (Патент Украины №4017), который препятствует спайкообразованию в зоне анастомозов и участков ишемически скомпроментированной кишки, тем самым создавая условия для их прицельной ревизии путём программированной лапароскопии без энтеролиза.

Усовершенствование существующих и внедрение предложенных способов диагностики и лечения ОНК позволило уменьшить показатели послеоперационных осложнений с 17,9 % до 6 % (р<0,05) та летальность с 10,6 % до 2 % (р<0,05).

Ключевые слова: острая непроходимость кишечника, декомпрессия, жизнеспособность кишки, осложнения.

Аnnotation

Moiseenko A.I. The Diagnostics and surgical treatment of acute intestinal obstruction. -Manuscript.

The dissertation on apropriation scientific degree to candidate of the medical sciences by the speciality 14.01.03 – surgery. – National medical university by O.O.Bogomolets, Ministry of Public Health of Ukraine, Kiev,2008.

The thesis is dedicated to decision of the scientific problems, directed on improvement results of surgical treatment of patients with acute intestinal obstruction (AIO), on the grounds of improvement its diagnostics, development of methods of the pre-surgical nasointestinal decompression, improvement of the intraoperative assessment of viability of the intestine and its monitoring at early postoperative period.

In the base of dissertation prescribed analys and generalization of the result of examination and surgical treatment 267 patients with AIO. The Extended presentation about possibility of x-ray and ultrasonic methods of the early diagnostic of AIO, perfected the method of ultrasonic diagnostic of its individual forms. The method of the catheter enterography was modified for the reason to reduce the length of transit of the contrast and the number of control radiographys. A probe for antegrade decompression of the digestive tract on the stage of conservative treatment was developed, a dependency of its results by the level of the decompressions was proved.A method of assessment viability of the splanchnic wall of intestines on the base of determinations of the velocities and fullnesses of the recovery the temperature on its surfaces after hypothermia was developed, the criteria of viability was determined, the evidences to resections was motivated. The evidences for checking of viability of the intestine at early postoperative period was specified, and the way of its realization by means of the programmed laparoscopy without enterolysis was offered. Introducing the offered ways of the diagnostic and treatment of the AIO have allowed to reduce the frequency of the postoperative complications from 17,9 % to 6 % (r<0,05) and mortality from 10,6 % to 2 % (r<0,05).

Keywords: acute intestinal obstruction, decompression, the viability of the intestine, complications.

Характеристики

Список файлов реферата