91249 (679815), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Вивчені особливості клінічної картини МПРЩЗ у 316 хворих. Результати пальпаторного обстеження, лабораторні методи, а також гормональні й імунні дослідження не виявили патогномонічних ознак. Проте, такі клінічні ознаки, як щільний горбистий характер пухлини щитоподібної залози, швидке зростання новоутворення, обмеження рухливості при ковтанні, осиплість голосу і обмеження рухливості голосових зв'язок, наявність метастатично змінених лімфатичних вузлів шиї і позитивний пальпаторний прийом підведення протилежної частки щитоподібної залози у 87% пацієнтів 2 групи дозволили запідозрити злоякісний поширений характер пухлини і провести у них додаткові методи обстеження. Чутливість клінічного методу обстеження відповідає – 64%, специфічність – 37 % і точність – 43 %.

Базовим методом діагностики раку щитоподібної залози є ультразвукове дослідження. Найважливішими перевагами цього методу є висока інформативність і відтворюваність результатів, простота виконання, нешкідливість для пацієнта і відносно низькі економічні витрати. Рак щитоподібної залози не має патогномонічних ехографічних симптомів і часто перебігає під маскою вузлового, багатовузлового і дифузного зобу.

Як видно з таблиці 5, поєднання таких ознак, як гіпоехогенність змін, неправильна форма, бугристість контуру, наявність кальцинатів (або дорзальне послаблення), відсутність по периферії обмежувального обода, гіпо- або аваскулярність вказує на достатньо високу вірогідність МПРЩЗ і складає 75.95%. На можливість раку щитоподібної залози вказує також локальне збільшення одного з відділів, зникнення капсули, наявність бугристої деформації, перебудова ехоструктури, інфільтрація, відтиснення навколишніх тканин та нервово-судинного пучка. Межа між зоною змін і навколишніми тканинами стерта. Гіпоехогенна пухлинна тканина інфільтрує довколишні структури. Виявлення гіпоехогенних, іноді з включеннями підвищеної ехогенності, збільшених регіонарних лімфовузлів в поєднанні із змінами ЩЗ, що особливо часто зустрічаються при раку ЩЗ, дає можливість запідозрити злоякісний характер новоутворення і настійно вимагає морфологічної верифікації за допомогою біопсії.

Будь-якої закономірності, взаємозв'язку між ехоструктурою і морфологією раку щитоподібної залози нами не виявлено. Чутливість УЗД при МПРЩЗ складає 89,05%, специфічність – 71,01% і точність – 72,61%.

Таблиця 5

Частота ехографічних ознак при МПРЩЗ

Таким чином, на дошпитальному етапі використання УЗД дозволяє встановити ознаки місцево-поширеного новоутворення щитоподібної залози, більш ніж 4 см за більшим розміром, яке зсуває або стискує органи та структури шиї, розташовані поряд з ним, поширюється за грудину або до тіл хребців, а також має порушену цілісність власної капсули. За допомогою УЗД визначаються збільшені та метастатично змінені лімфатичні вузли шиї. Ультразвукове дослідження на дошпитальному етапі дозволяє запідозрити злоякісну природу новоутворення щитоподібної залози та направити хворого для проведення уточнюючої діагностики.

Таблиця 6

Інформативність променевих методів діагностики місцево-поширеного раку щитоподібної залози

	Чутливість %	Специфічність %	Точність %
УЗД	89.05	71.01	72.61
Рентгенологічні методи	67.21	52.03	59.67
КТ	89.62	78.11	72.46
МРТ	99.0	88.44	89.06
Радіонуклідні методи	57.78	28.67	31.34
Сукупна інформативність	100.0	91,89	91,89

На етапі уточнюючої діагностики в стаціонарі за допомогою рентгеноскопічного дослідження визначалися функціональні особливості пухлини щитоподібної залози, такі як рухливість новоутворення при ковтанні та кашлі. При багатопроекційній рентгенографії встановлюються ступінь виразності шийно-грудного кіфозу та розташування нижнього, патологічно зміненого краю щитоподібної залози, а також наявність метастазів у тканину легенів або тіл хребців. Радіоізотопне сканування визначає накопичення ізотопу пухлиною та наявність віддалених метастазів, які накопичують радіоактивний йод. Виконання КТ або МРТ дозволяє візуалізувати новоутворення ЩЗ, уточнити ступінь і рівень звуження трахеї пухлиною, а також інвазію основного осередку до сусідніх органів та структур шиї. Променева діагностика відіграє провідну роль у визначенні стадії злоякісного процесу ЩЗ.

У пацієнтів 1 групи ТАПБ виконувалася під візуальним контролем і тому збіг діагнозів, гістологічного і цитологічного, склав лише 54,56%. За нашими даними, отриманими після гістологічного дослідження видалених щитоподібних залоз, причиною цього стало поєднання декількох патологічних процесів у тканині щитоподібної залози, таких як: хронічного осередкового АІТ – в 47,41% випадків; фолікулярної аденоми – у 8% випадків; колоїдного зобу – у 26,43% випадків; мікрокарцином різної будови – 4,16% випадків; фіброзних розростань – в 3,6% випадків; ознак базедовифікації – 2,8% випадків. Всього – 57,9%. Врешті-решт ТАПБ, виконана під контролем УЗД, у пацієнтів 2 групи виявилася в 1,8 рази більш інформативною, особливо при анапластичному раку щитоподібної залози (в 2,54 рази), при якому місцево-поширений процес представлено гетерогенною УЗ картиною і осередками фіброзів та некрозів, за даними гістологічного дослідження. Істотно покращилась ефективність цитологічного дослідження під контролем УЗД і у випадках диференціальної діагностики анапластичного РЩЗ і злоякісних лімфом – у 2,12 рази.

Таким чином, використання комбінації таких діагностичних методів, як УЗД, морфологічна верифікація діагнозу методом ТАПБ під контролем УЗД, а також візуалізація пухлини за допомогою променевих методів обстеження, забезпечує високий інформаційний рівень чутливості, специфічності і точності діагнозу МПРЩЗ і досягає у сукупності 100%, що дозволяє на доопераційному етапі визначати стадію злоякісного процесу в щитоподібній залозі і використовувати адекватну неоад'ювантну терапію.

З метою встановлення діагностичної значущості активації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) при раку ЩЗ, які визначаються як окислювальний стрес, були вивчені інтегральні показники про/антиоксидантного потенціалу: концентрація первинних (дієнові кон'югати, ДК) і вторинних (малоновий діальдегід, МДА) продуктів ПОЛ, загальна антиоксидантна активність (АОА), рівень загальних ліпідів. Ці показники вивчалися нами як в тканині ЩЗ, так і в плазмі крові хворих на різних стадіях захворювання (табл. 7).

Встановлено, що при раку ЩЗ процеси вільнорадикального окислення в ЩЗ активуються і ця активація супроводжується різноспрямованими змінами продуктів ПОЛ і АОА не тільки в самому органі, але й в плазмі крові хворих.

Одним з джерел активації ПОЛ в крові можуть бути мембрани клітин крові і, насамперед, еритроцитів. У зв'язку з цим, проведено вивчення деяких морфофункціональних характеристик мембран еритроцитів.

Одержані результати свідчать про суттєве збільшення середнього об'єму еритроцитів (MCV) у хворих з карциномою ЩЗ до операції, р<0,002, у порівнянні з контролем і його нормалізацію до рівня контролю після операції, р<0,05. Відносний інтервал розподілу еритроцитів за об'ємом (RDW) був вірогідно збільшений (р<0,002) у порівнянні з контролем, і нормалізувався через 3-4 роки, що може вказувати на велику ступінь анізоцитозу з перевагою макроцитів у хворих на РЩЗ.

Таблиця 7

Про/антиоксидантний потенціал плазми крові хворих на рак щитоподібної залози в залежності від стадії захворювання (X±S_x)

Стадія захворювання і кількість хворих	Показники, що досліджуються
	ДК, нмоль на 1 мг ліпідів	МДА, нмоль на 1 мг ліпідів	ОЛ, г/л	АОА, %
Контроль (еутиреоїдний зоб) n=20	1,24±0,13	3,48±0,37	6,82±0,71	41,1±4,3
I ст., n=25	1,65±0,14 **k	4,01±0,35	7,33±0,68	37,4±3,7
II ст., n=21	1,93±0,19 **k	4,32±0,39 *k	7,03±0,70	30,3±3,1 **k
III ст., n=31	2,47±0,22 **k, **I,*II	5,21±0,46 **k, ** I,*II	5,71±0,52	24,5±2,2 **k, ** I
IV ст., n=18	2,91±0,31 **k, **I,**II	5,70±0,61 **k, ** I,**II	5,30±0,57	22,7±2,5 **k, ** I,*II
Всього хворих, n=95	2,25±0,11 **k	4,87±0,23 *k	6,52±0,39	29,7±1,3 **k

Примітка: * - p<0,05; ** - p<0,01 – різниці між групами статистично значущі

Показник електричного струму пробою мембрани еритроцитів I_m був нижче в групі до хірургічного втручання (р<0,05) та прагнув рівня показника контролю, що відображає зниження стабільності мембран еритроцитів при раку ЩЗ (таблиця 8).

Таблиця 8

Морфо-функціональні особливості еритроцитів хворих на рак ЩЗ (Х±S_x)

Примітка: ** - достеменно відносно контролю, р<0,05

* - достеменно відносно контролю, р<0,002

Отримані результати свідчать про перебудову структури мембран еритроцитів у хворих з карциномою ЩЗ, що було підтверджене вивченням ліпідного складу мембран еритроцитів при даній патології (рис. 3).

При визначенні показників ліпідного обміну в еритроцитах хворих на рак ЩЗ було встановлено, що змінюється розподіл ліпідних фракцій у середині класів (у відсотковому відношенні): відносний вміст холестерину, сфінгомієліну, фосфатиділетаноламіну, фосфатиділхоліну збільшується, а рівень загальних фосфоліпідів, дигліцеридів, жирних кислот і церамідів достеменно знижується. Ілюстрацією одержаних нами даних є голографічні знімки еритроцитів здорового донора і хворого на рак ЩЗ, які були зроблені за допомогою інтерференційного мікроскопа. Еритроцити здорової людини мають двоввігнуту щільну мембрану, на відміну від якої мембрана еритроцитів хворих виглядає рихлою, форма і функції нормоциту втрачені. Стан еритроцитарної мембрани є важливим діагностичним показником і може бути використаний для ранньої діагностики РЩЗ.

Комплексне патоморфологічне дослідження видалених щитоподібних залоз проведено у 223 пацієнтів. Як критерій стадії пухлинної прогресії визначався розроблений нами показник – морфологічний бал злоякісності (МБЗ), який є сумою 7 параметрів. Серед яких: розмір пухлини, характер відобмеження пухлини капсулою, проростання пухлиною капсули щитоподібної залози, метастази в лімфатичних вузлах, інвазія судин, осередки некрозів, ступінь клітинної атипії. Дані представлені в таблиці 9.

Найбільш виразні інвазивні властивості за всіма оцінюваними параметрами має анапластичний РЩЗ.

Проведено порівняльне вивчення експресії БОЯОР в клітинах різних гістологічних форм РЩЗ. Найбільше середнє число вмісту гранул срібла в одному ядрі має анапластична карцинома. Цей показник є найменшим серед фолікулярних раків. Папілярні і медулярні раки займають серединне положення. При підрахунку питомої ваги клітин, що мають в одному ядрі 5 і більше гранул (тобто клітин з високим рівнем функціональної активності ядерцевих організаторів), отримані аналогічні дані (таблиця 10).

Характеристики

Список файлов реферата