91242 (679809), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Мо­че­ви­на – 5,14 ммоль/л (в нор­ме 1,7-7,5 ммоль/л)

Общий белок – 70 г/л (в норме 65-85 г/л)

Альбумины – 37 г/л (в норме 38-44 г/л)

Холестерин общий – 4,51 ммоль/л (в норме 3,1-5,7 ммоль/л)

АЛТ – 25,2 u/l (в норме 0-31 u/l)

АСТ – 35,5 u/l (в норме 0-31 u/l)

Коэф. де Ритиса – 1,41 (в норме 0,91-1,75)

ГГТ – 18,5 u/l (в норме 7-32 u/l)

ЛДГ – 496,9 u/l (в норме 226-451 u/l)

За­клю­че­ние: отмечается незначительное снижение содержания альбуминов в сыворотке крови; повышение активности АСТ, ЛДГ.

2). Определение содержания свободного тироксина в крови (30.03.06 г.):

Т₄ – 31, 43 пм/л (в норме 10,0 – 25,0 пм/л)

Заключение: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.

3). Определение содержания кортизола в сыворотке крови (16.03.06 г.):

Кортизол – 534,9 нм/л (в норме 48,3 – 663 нм/л)

Заключение: содержание кортизола в сыворотке крови в норме.

4). Пол­ный ана­лиз кро­ви (30.03.06 г.):

ПТИ – 86% (в нор­ме 80-105%)

Про­тром­би­но­вое вре­мя – 15,8 с (в нор­ме 15-18 с)

Фиб­ри­но­ген – 3,7 г/л (в нор­ме 2-4 г/л)

WBC – 9,0∙10⁹ (в нор­ме 4-9∙10⁹)

RBC – 4,63∙10¹² (в нор­ме 4,5-5∙10¹²)

HGB – 138 г/л (в нор­ме 120-180 г/л)

HCT – 0,43 (в нор­ме 0,36-0,48)

MCV – 93,1 фл (в нор­ме 75-95 фл)

MCH – 29,8 пг (в нор­ме 28-34 пг)

MCHC – 320 г/л (в нор­ме 300-380 г/л)

PLT - 220∙10⁹ (в нор­ме 150-400∙10⁹)

За­клю­че­ние: об­щий ана­лиз кро­ви в нор­ме.

5). Гликемический профиль (24.03.06 г.):

8⁰⁰ – 6,1 ммоль/л

10⁰⁰ – 10,4 ммоль/л

14⁰⁰ – 6,7 ммоль/л

19⁰⁰ – 6,4 ммоль/л

22⁰⁰ – 5,7 ммоль/л

Заключение: отмечается снижение толерантности к углеводам.

6). Анализ мочи по Нечипоренко (28.03.06 г.):

Лейкоциты – 3000 (в норме до 4000 в мл)

Эритроциты – 0 (в норме до 1000 в мл)

Цилиндры – 0 (в норме до 20 в мл)

Заключение: анализ мочи в норме.

7). Анализ мочи (28.03.06 г.):

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес – 1004 (в норме 1005 – 1025)

Прозрачная

Белок – 0 г/л

Заключение: анализ мочи в норме.

2. Дан­ные ин­ст­ру­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ний.

1). Ульт­ра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние щитовидной железы (29.03.06 г.).

За­клю­че­ние: УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания.

2). Электрокардиография (15.03.06 г.).

Заключение: Ритм синусовый, правильный. Выраженная синусовая тахикардия. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

3). Сцинтиграфия щитовидной железы (30.03.06 г.).

На сцинтиграмме в передне-задней проекции визуализируется щитовидная железа, расположенная низко над грудиной, обе доли и перешеек увеличены (левая доля в большей степени, чем правая), контуры нечеткие. Накопление РФП в паренхиме обеих долей повышено, левая доля накапливает больше, чем правая, распределение неравномерное. В среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа. В среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Возможен АИТ - ?

1. Консультации специалистов.

1). Консультация хирурга (31.03.06 г.).

Заключение: диффузно-узловой зоб IV ст., тиреотоксикоз II ст.

Рекомендовано:

1. Оперативное лечение в плановом порядке.

2. Цитология узлов

КЛИ­НИ­ЧЕ­СКИЙ ДИ­АГ­НОЗ:

а). Ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

б). Со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния:снижение толерантности к углеводам.

в). Ос­лож­не­ния ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.

ОБОС­НО­ВА­НИЕ КЛИ­НИ­ЧЕ­СКО­ГО ДИ­АГ­НО­ЗА

Согласно классификации ВОЗ, зоб подразделяется на:

0 ст.: щитовидная железа не пальпируется, визуально не определяется;

1 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально не определяется;

2 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально определяется ее увеличение.

У курируемой больной визуально определяется увеличение щитовидной железы; щитовидная железа пальпируется, при пальпации определяется диффузное увеличение долей и перешейка щитовидной железы; железа уплотнена, с бугристой поверхностью, безболезненна, подвижна; определяются множественные узлы (признаки зоба II ст. по классификации ВОЗ).

Согласно данным ультразвукового исследования щитовидной железы, у больной имеются УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания. Согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, отмечается увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; в среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа; в среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Согласно данным консультации хирурга, у больной имеется диффузно-узловой зоб IV ст. по классификации Николаева, что соответствует II ст. зоба по классификации ВОЗ.

У больной отмечается повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.

Таким образом, подтверждается основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

Согласно классификации В.Т. Баранова (1977), различаются следующие степени тяжести тиреотоксикоза:

I ст.: нерезко выраженная симптоматика, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%;

II ст.: отчетливо выраженная симптоматика, снижение массы тела, тахикардия 100 – 120 в минуту, основной обмен от +30 до +60%;

III ст.: выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.

У больной имеется отчетливая симптоматика тиреотоксикоза (синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам, синдром повышенной активности симпатической нервной системы, синдром поражения сердечно-сосудистой системы, синдром повышенной моторной функции кишечника, синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов), отмечается снижение массы тела, тахикардия – 104 удара в минуту (соответствует диапазону 100 – 120 в минуту), – все это соответствует тиреотоксикозу II степени тяжести как осложнению основного заболевания.

Для тиреотоксического сердца характерны: стойкая тахикардия, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

У курируемой больной имеется стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках; отмечаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

Таким образом, у курируемой больной имеется тиреотоксическое сердце как осложнение основного заболевания.

Таким образом, подтверждается клинический диагноз:

а). Ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

б). Со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния:снижение толерантности к углеводам.

в). Ос­лож­не­ния ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.

ЭПИКРИЗ

Больная Шатунова Лидия Васильевна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ №1 с 15 марта 2006 года по 5 апреля 2006 года с диагнозом:

а). Ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

б). Со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния:снижение толерантности к углеводам.

в). Ос­лож­не­ния ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.

Диагноз был поставлен на основании:

- жалоб больной на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара, повышенную потливость, жидкий стул, выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание, подъемы артериального давления;

- данных объективного исследования: визуально определяющееся увеличение щитовидной железы, при пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы; положительные симптомы Ме­биу­са, Штель­ва­га, симптом «гневного взгляда»; симметричное снижение мышечной силы; температура тела 37,1⁰ С; стойкая тахикардия, смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках;

- данных лабораторно-инструментальных методов исследования: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови; наличие УЗИ– признаков диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания; согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; наличие в левой доле очага со сниженным накоплением изотопа; наличие в правой доле очага с накоплением изотопа, равным окружающей ткани.

Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок.

Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость.

С 6 апреля 2006 года больная переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.

ЛЕ­ЧЕ­НИЕ

1. Консервативное лечение до эутиреоидного состояния.

1. Антитиреоидные препараты:

Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 60

D.S. Принимать внутрь по 3 таблетки 3 раза в день.

1. β-адреноблокаторы:

Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N 30

D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 2 раза в день за 10-15 минут до еды.

1. Средства, влияющие на адренэргическую иннервацию:

Rp.: Tab. Reserpini 0,0001 N 30

D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

4). Транквилизаторы:

Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 20

D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

5) Препараты йода:

Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10.0

D.S. По 5 капель 3 раза в день после еды на молоке.

6) Препараты, содержащие белладонну:

Rp.: Tab. Bellataminali N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.

7) Витамины.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml

D.t.d. N 20 in amp.

S. Внутримышечно 2 раза в сутки.

8) Анаболизирующая терапия

Rp.:Sol. Retabolili oleosae 5%- 1 ml

D.t.d. N 3 in amp.

S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю

2. Оперативное лечение.

Подготовка к операции: лечение до эутиреоидного состояния, санация полости рта, препараты йода 10-15 дней до операции.

Объем операции: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

3. Лечение радиоактивным йодом – при рецидивах после операции: препараты I¹³¹. Первая доза 2,5 МБк. Через 2 недели повторное облучение после обследования. Перерыв на 3 – 4 мес. и повторный курс.

ПРО­ГНОЗ

Бла­го­при­ят­ный. Возможны рецидивы заболевания, а также послеоперационные осложнения: кровотечение с блокадой блуждающего нерва, пересечение возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз.

СПИ­СОК ЛИ­ТЕ­РА­ТУ­РЫ

1. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб­. пособие – М.: Ме­ди­ци­на, 1989. – 416 с.

2. Курникова И.А., Корепанов А.М., Чернышова Т.Е., Климентьева Г.И., Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. – Ижевск, 2005. – 52 с.

3. Избранные разделы преподавания внутренней медицины и эндокринологии: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов старших курсов и преподавателей / Под ред. проф. А.М. Корепанова. – Устинов – 1985.

4. Вах­ру­шев Я.М. – Не­по­сред­ст­вен­ное ис­сле­до­ва­ние боль­но­го. Учеб­ное по­со­бие. – Ижевск: Экс­пер­ти­за, 2002. – 225 с.

5. Ла­бо­ра­тор­ные ме­то­ды ди­аг­но­сти­ки: учеб­ное по­со­бие / Сост. Я.М. Вах­ру­шев, Е.Ю. Шка­то­ва. – М.: Из­да­тель­ст­во «АНК», 2004. – 80 с.

6. План кли­ни­че­ско­го об­сле­до­ва­ния боль­но­го. Ме­то­ди­че­ские ре­ко­мен­да­ции / Сост. Я.М. Вах­ру­шев, Л.И. Ер­мо­ло­ва, Е.В. Бе­ло­ва. – Ижевск: Экс­пер­ти­за, 2002. – 16 с.

7. Ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва. М.Д. Маш­ков­ский, т. I, II. – М.:Ме­ди­ци­на, 1993.

Характеристики

Список файлов реферата