Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Широкое распространение для определения метаболитов кишечной микрофлоры получил метод газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ). Наиболее часто он применяется для определения экскреции с фекалиями людей таких летучих веществ как летучие жирные кислоты (ЛЖК) и ароматические соединения (фенолы и индолы). Ограниченность ГЖХ – анализа возможностью определять только летучие вещества успешно компенсируется сочетанием этого метода с методами жидкостной хроматографии, позволяющими проводить детекцию в клиническом материале тех микробных метаболитов, которые не обладают свойством летучести:

Органические карбоновые кислоты (оксо и окси) – метод ионоэксклюзионной хроматографии.

Простые и сложные амины, фенилпропионовая кислота – метод высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Преимущество «экспрессного» метода перед «классическим» очевидно при диагностике синдрома контаминации толстой кишки как одного из критериев дисбаланса в микроэкологической системе кишечника. Диагностика этого синдрома бактериологическим способом достаточно сложна, так как требуются специальные зонды для забора материала из просвета и со слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки. При биохимическом методе в фекалиях и моче определяют деконъюгированные желчные кислоты, п-крезол, фенол и индол (индикан), присутствующие в биологических жидкостях больного и являющиеся метаболическими маркерами синдрома контаминации тонкой кишки.

Современная система мониторинга за микробной экологией кишечника человека

Как бактериологический («классический»), так и биохимический («экспрессный») методы лабораторной диагностики дисбактериоза кишечника имеют свои достоинства и недостатки.

К основным недостаткам первого метода лабораторной диагностики дисбактериоза относятся:

• трудоемкость,

• высокая стоимость,

• длительность проведения анализа,

• относительная субъективность полученных результатов,

• недооценка роли многих до настоящего времени не культивируемых представителей микробиоценозов кишечника.

Кроме того, этот метод также грешит возможностью получения несходящихся результатов при повторном обследовании пациента – как следствие различного роста бактерий в условиях организма хозяина (in vivo) и на искусственных питательных средах (in vitro).

Преимуществом классического метода перед экспрессным является то, что это – прямой метод, позволяющий определить в биологических жидкостях организма хозяина состав и количественное содержание микроорганизмов, составляющих микробиоценоз толстой кишки организма хозяина как в норме, так и при различной патологии.

К преимуществам биохимического метода можно отнести относительную несложность транспортировки образцов, доступность, небольшую стоимость, простоту, а главное – скорость получения ответа. Возможность повторного проведения анализа в тот же день также дает немаловажное преимущество.

Таким образом, ни бактериологический, ни биохимический методы лабораторной диагностики дисбактериоза отдельно взятые не могут полностью соответствовать тем требованиям, которые предъявляются клинической практикой к лабораторной службе сегодня.

В этой связи вопрос о разработке современной системы мониторинга за нормальной микрофлорой кишечника в плане оптимизации лабораторной диагностики дисбактериоза кишечника является весьма актуальным.

Как уже говорилось, проведение у определенных категорий больных постоянного лабораторного мониторинга за состоянием их микрофлоры кишечника – является необходимостью, обусловленной тем, что микроэкологический дисбаланс является одним из патогенетических факторов ряда заболеваний.

Первый этап. У пациента из группы риска при обследовании берут кал на экспрессное исследование (биохимический метод) и определяют ММПФ. При выявленных изменениях в показателях ММПФ проводят бактериологическое исследование. До получения результатов микробиологического анализа фекалий у больного может быть проведена коррекция микробной экосистемы кишечника по эмпирической схеме. С этой целью больному назначают пробиотики, оказывающие общее действие на нормальную микрофлору (олигосахариды, пищевые волокна и др.), а также соответствующую диету.

Второй этап. У пациентов с измененными показателями ММПФ проводят детальное бактериологическое исследование фекалий и определяют микробиологические критерии дисбактериоза кишечника. Оценивают степень тяжести, выраженность микроэкологического дисбаланса и анализируют его фазы и формы. На основании данных биохимического и бактериологического исследования подбирают индивидуальную схему коррекции микроэкологических нарушений в кишечнике больного – фаги, кишечные антисептики, биологические бактерийные препараты, лечебные травяные сборы и др.

Третий этап. В ходе проводимой терапии дисбактериоза проводят оценку ее эффективности. Для этого опять определяют показатели ММПФ. На основании полученных результатов или проводят изменение схемы терапии с целью повышения ее эффективности или оставляют ее прежней.

Четвертый этап. После окончания курса терапии дисбактериоза на основании показателей ММПФ дается оценка проведенного лечения и делается заключение о состоянии микробиоценоза толстой кишки больного.

Переход на лабораторный мониторинг за микрофлорой кишечника определенных групп населения требует не только разработки схемы его проведения, методов исследования, критериев для оценки полученных результатов, но и соответствующей классификации, позволяющей поставить диагноз и назначить адекватное лечение.

Микроэкологическая классификация степеней тяжести дисбиотического процесса в толстой кишке, 1998 г.

I степень тяжести – увеличено или уменьшено общее количество кишечных палочек. Кишечные палочки с атипичными биологическими свойствами отсутствуют. Количество бифидобактерий и лактобацилл не изменено. Изменения в общих показателях ММПФ характерны лишь в отношении пула ЛЖК, содержания фенилпропионовой кислоты, скатола и метиламина. Общее содержание ЛЖК у больных с I степенью тяжести дисбактериоза может быть меньше или больше, чем у здоровых лиц. Содержание скатола снижено. Напротив, содержание фенилуксусной кислоты и метиламина повышено. Отмечаются изменения удельного веса щавелевоуксусной кислоты в профиле ДКК. Дисбактериоз латентный, компенсированный, кишечные дисфункции не регистрируются.

II степень тяжести – незначительно снижено количество бифидобактерий (10⁷) и лактобацилл (10⁵). Наблюдаются количественные и качественные (появление форм с атипичными биологическими свойствами) изменения кишечных палочек. Высеваются в умеренном количестве условнопатогенные кишечные микроорганизмы. Отмечаются изменения как в общих, так и в специфических показателях микробного метаболитного паспорта фекалий, что выражается в снижении величины экскреции с фекалиями фенольных соединений: п-крезола и индола. В десятки раз уменьшается количество скатола в испражнениях. Обратная картина наблюдается в отношении фенилпропионовой кислоты, количество которой на порядок превышает таковое у здоровых лиц. Профиль ФС также меняется: удельный вес индола возрастает более чем в 2 раза, несколько снижается удельный вес п-крезола и более чем в 10 раз снижен удельный вес скатола. В целом экскреция с фекалиями карбоновых и ароматических аминокислот, фенольных и индольных соединений (за исключением фенилаланина) при II степени тяжести дисбиоза снижена. Снижается экскреция с фекалиями гистамина и серотонина. Изменен АмП: удельный вес гистамина и серотонина ниже, удельный вес представителя простых аминов метиламина выше. Дисбактериоз локальный (местный), субкомпенсированный, кишечные дисфункции, как правило, не наблюдаются.

III степень тяжести – существенное снижение количества бифидобактерий (10^5-6) в сочетании со снижением количества лактобацилл (10⁵ и меньше) и резким изменением типичных свойств кишечных палочек (значительное преобладание гемолитических, лактозонегативных форм). Значительное увеличение количества условно-патогенных бактерий с патогенными свойствами (гемолиз эритроцитов) и дрожжеподобных грибов (родов Кандида, Геотрихум и др.). Характерны еще более выраженные изменения как в общих, так и в специфических показателях микробного метаболитного паспорта фекалий. Снижена величина экскреции с фекалиями фенольных соединений: п-крезола и индола. В фекалиях практически отсутствует скатол. Напротив, содержание фенилпропионовой кислоты в каловых массах резко увеличивается. Профиль ФС меняется таким образом, что существенно увеличивается удельный вес индола и значительно снижается удельный вес п-крезола. Существенно изменяется величина экскреции аминов: содержание в фекалиях гистамина и серотонина может быть выше или ниже по сравнению с нормой (зависит от нозологической формы основного заболевания). Содержание карбоновых кислот в фекалиях больных с III степенью дисбиоза меняется следующим образом: резко уменьшается пул ЛЖК, практически не обнаруживается щавелевоуксусная кислота и значительно возрастает экскреция с каловыми массами a-кетоглутаровой кислоты. Изменен профиль ЛЖК. При нарушениях стула по типу диареи удельный вес уксусной кислоты ниже, удельный вес пропионовой и масляной кислот, наоборот, повышен, при запоре наблюдается противоположная картина. Отмечаются снижение или увеличение удельного веса молочной и аналогичные изменения удельного веса a-кетоглутаровой кислот в профиле ДКК. Дисбактериоз локальный (местный), декомпенсированный, кишечные дисфункции, как правило, наблюдаются.

IV степень тяжести – резкое снижение или отсутствие бифидобактерий, значительное уменьшение количества лактобацилл, резкое уменьшение количества или отсутствие кишечных палочек с типичными свойствами, значительное возрастание количества как облигатных, так и факультативных видов (в норме не встречающихся) кишечных бактерий и дрожжеподобных грибов с патогенными свойствами. Выявляются патогенные кишечные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, ерсинии). Качественные изменения в микробном метаболитном паспорте остаются такими же, как и при третьей степени, но их количественные характеристики еще более изменены, характерна глубокая разбалансировка биохимических регуляторных механизмов микробной экосистемы, сочетающаяся с аналогичной разбалансировкой микробной инфраструктуры кишечника. Дисбактериоз распространенный (с бактериемией), декомпенсированный (с угрозой генерализации инфекции, сепсиса или септикопиемии), наблюдаются выраженные кишечные дисфункции.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника

Клинические симптомы дисбактериоза кишечника могут быть разделены на кишечные и системные.

К кишечным симптомам относятся:

• секреторная диарея,

• метеоризм,

• дискомфорт или боли в животе, связанные с расширением кишечных петель.

При тяжелых нарушениях микробиоценоза возможны нарушения кишечного пищеварения и всасывания, а также септические реакции от септицемии до сепсиса. Бактериемия появляется в случаях преобладания повреждения эпителиоцитов бактериальными токсинами над пролиферативными процессами, которые в значительной степени обеспечиваются сапрофитной кишечной микробиотой.

Системные проявления дисбактериоза:

• Аллергия

• Канцерогенез

• Ожирение

• Гиперхолестеринемия

• Артериальная гипертензия

• Артриты

• Оксалатурия и мочекаменная болезнь

• Болезнь Альцгеймера

• Реакция «трансплантат против хозяина»

• Бактериемия, септицемия, сепсис

Связь микробиоценоза кишечника с перечисленными системными заболеваниями авторы объясняют продукцией микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты, изменениями барьерной функции кишечника, аутоиммунными нарушениями и т.д.

Вопросы традиционного лечения дисбактериоза кишечника

Подчеркнем, что лечение дисбактериоза должно осуществляться в составе и с учетом особенностей основного заболевания.

Оно включает:

1) устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно-патогенной микрофлорой,

2) восстановление нормальной микробной флоры кишечника,

3) стимулирование реактивности организма.

Устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно-патогенной микрофлорой

Применение антибиотиков – основных виновников подавления симбионтной микробиоты – должно быть ограничено абсолютными и относительными показаниями.

Абсолютными показаниями к назначению антибиотиков служат:

• бактериемия и

• угроза энтерогенного сепсиса, причиной которых является дисбактериоз.

Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны обнаруженные в крови микробы.

Относительные показания к применению антибиотиков могут появиться при хронических диарейных заболеваниях с избыточным бактериальным ростом патогенной микробной флоры в просвете тонкой кишки (пострезекционный синдром короткой тонкой кишки, спаечная болезнь, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, целиакия с торпидным течением и др.).

Однако лечение следует начинать с применения кишечных антисептиков, которые оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. К ним относятся интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. Применение антибиотика оправдано в качестве резервного средства.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, антибактериальные препараты не показаны. Больным с бессимптомным дисбактериозом вообще специального лечения не требуется. Трудно судить о состоянии 500 видов микробов по традиционным 10–15 показателям анализов кала. Поэтому клиническое мышление врача должно быть сосредоточено на заболевании, явившемся причиной дисбактериоза. В случае установления возможных патогенетических связей больному можно назначить бактериальные препараты (пробиотики).

Восстановление нормальной микробной флоры кишечника

В настоящее время большое внимание сосредоточено на создании биологических препаратов, способных оказывать эффективное влияние на микробную флору кишечника. Задача состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике (пребиотики-1), или же продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики-2). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотики).

Необходимость в таких лекарственных средствах давно созрела. На состояние симбионтной микрофлоры оказывают влияние многие факторы. К ним относятся болезни органов пищеварения, кишечные инфекции, лекарства (антибиотики), нерациональное питание, болезни иммунной системы и др.

Основном внимание сосредоточено на использовании хорошо изученных и полезных для организма представителях симбионтной кишечной микрофлоры – бифидобактериях и лактобактериях. Не умаляя значения указанных микроорганизмов, мы склонны считать, что перспективы в создании новых видов пробиотиков будут связаны с эубактериями. Учитывая физиолого-биохимическую активность эубактерий, можно ожидать не меньшего, чем от регуляции численности бифидобактерий и лактобацилл, эффекта от влияния на их численность. Поэтому представляется перспективной разработка пробиотиков и пребиотиков на основе этой группы бактерий.

Характеристики

Список файлов реферата