91082 (679678), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Хронічний пієлонефрит частіше буває наслідком гострого пієлонефриту, але іноді розвивається неочікувано, поступово. Хронічний пієлонефрит, як і гострий, умовно поділяють на первинний (самостійне захворювання нирки) і вторинний (ускладнення іншого урологічного захворювання); однобічний і двобічний. Двобічне ураження трапляється приблизно у 30% хворих на хронічний пієлонефрит, що при несприятливому його перебігу загрожує розвитком хронічної ниркової недостатності.
Для хронічного пієлонефриту характерні нерівномірність, мозаїчність ураження паренхіми нирки у різних її ділянках. Морфологічна картина різноманітна: на початку захворювання переважає лімфогістіоцитарна інфільтрація, яка поступово заміщується фіброзною тканиною або піддається гнійному розплавленню. У пізніх стадіях гинуть функціонуючі елементи ниркової паренхіми — спочатку канальці, потім клубочки. У розвитку хронічного пієлонефриту і рубцевого зморщування важливу роль відіграють міхурово-сечовідні рефлюкси сечі.
Пієлонефрит спричиняють різноманітні мікроорганізми: бактерії, віруси, гриби. Здебільшого збудниками пієлонефриту є протей, кишкова паличка, клебсієла, ентеробактер, стафілококи. Величина титру бактеріурії прямо корелює з клінічними проявами захворювання. Необхідно пам'ятати про те, що під дією несприятливих чинників мікроорганізми часто втрачають оболонку і переходять у протопласти, які не ростуть на звичайних живильних середовищах. За сприятливих умов такі бактерії знову перетворюються у вегетативні форми. Такі форми мікроорганізмів часто входять до складу асоціацій мікроорганізмів, які спричиняють пієлонефрит. Це суттєво утруднює діагностику.
Хронічний пієлонефрит здебільшого починається лише в одній нирці. Для його розвитку необхідна наявність причинних факторів — інфекція в організмі та сечових шляхах, послаблення імунітету, порушення ниркового кровообігу і лімфообігу, порушення уродинаміки. Сприяти переходові гострого процесу в хронічний можуть супутні захворювання: цукровий діабет, панкреатит, гастрит, коліт тощо. У багатьох хворих при ретельному зборі анамнезу не вдається виявити гострий пієлонефрит у минулому. Первинний процес часто розвивається атипово в дитинстві, тому виявити його дуже важко.
Вторинний пієлонефрит є найчастішим ускладненням сечокам'яної хвороби. Первинний пієлонефрит сам по собі є сприятливим чинником літогенезу ( первинного та рецидивного).
Симптоматика і клінічний перебіг. Клінічна картина хронічного пієлонефриту різноманітна. У фазі активного запалення симптоматика така ж, як і при гострому пієлонефриті.
Ознак хронічного пієлонефриту небагато, що утруднює його раннє розпізнавання. Нерідко хворобу виявляють випадково, під час обстеження з іншого приводу. Симптоми даного захворювання: загальна слабість, субфебрильна температура тіла, втомлюваність, погіршення апетиту, тупий біль у ділянці нирки, дизурія. Нерідко симптоми при вторинному пієлонефриті "маскуються" ознаками первинного захворювання. В анамнезі необхідно звернути увагу на ниркову кольку, біль у ділянці нирки, дизурію.
Найчастішою і постійною ознакою хронічного пієлонефриту є зміни у сечі, і зазвичай вони виявляються лише при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні. У клінічному перебігу хронічного пієлонефриту розрізняють фази активного запалення, латентного перебігу і ремісії. При переході процесу у латентну стадію температура тіла нормалізується, біль зникає, залишається лише незначна бактеріурія (не більш ніж 10000 в 1 мл сечі) і лейкоцитурія ( до 25000 в 1 мл сечі), активні лейкоцити, клітини Штенберга-Мальбіна відсутні. У фазі ремісії і цих змін у сечі нема, але вони можуть знову виникнути під впливом будь-яких несприятливих чинників: переохолодження, загальні інфекції, запальні вогнища в організмі, порушення уродинаміки. У результаті ремісія може перейти у фазу латентного і навіть активного запалення.
Наслідком хронічного пієлонефриту можуть бути два стани: нефросклероз і піонефроз. Нефросклероз частіше розвивається внаслідок латентного перебігу первинного пієлонефриту без обструкції сечового тракту. У свою чергу він може ускладнитися нефрогенною гіпертензією, а при двобічному ураженні нирок — хронічною нирковою недостатністю.
Піонефроз — термінальна стадія гнійно-деструктивного пієлонефриту. Здебільшого спостерігається однобічний процес. Піонефроз частіше трапллється при активному вторинному пієлонефриті, який перебігає в умовах порушеного відтікання сечі, а також при туберкульозі нирки. Нирка значно збільшена, паренхіма її стоншена, на розрізі складається із порожнин, заповнених гноєм, у залишках паренхіми — ознаки хронічного запалення, склерозу і жирової дистрофії. Фіброзна капсула нирки потовщена, жирова капсула склерозована і щільно зрощена з ниркою. При пальпації нирка збільшена і погано зміщується. Сеча гнійна. Тривалий перебіг хронічного пієлонефриту часто призводить до поширення запально-рубцевого процесу на клітковину, що оточує судинну ниркову ніжку.
Рідкісним ускладненням активного хронічного пієлонефриту є некротичний папіліт — змертвіння і відторгнення ниркових сосочків. Він частіше спостерігається при пієлонефриті, що ускладнює цукровий діабет. Відторгнення сосочків може стати причиною каменеутворення, обтурації верхніх відділів сечових шляхів і загострення хронічного пієлонефриту. Якщо прогресуючий некроз мозкової речовини нирки є двобічним, він призводить до хронічної ниркової недостатності.
Діагностика хронічного пієлонефриту ґрунтується головним чином на результатах лабораторних і рентгенологічних, радіоізотопних досліджень, ультразвукового дослідження. При аналізах сечі виявляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію — в активній фазі з активними лейкоцитами, клітинами Штернгеймера-Мальбіна (у 50% хворих), бактеріурію (100000 і більше в 1 мл сечі). Ступінь та характер бактеріурії визначається різними методами.
На екскреторних урограмах виявляються зміни конфігурації чашечок нирки, їх колбоподібна форма внаслідок згладженості сосочків пірамід і розширення чашечок, звуження шийок чашечок, некротичні зміни сосочків, зниження тонусу ниркової миски; у пізніх стадіях — значне розширення чашечок внаслідок атрофії і зморщування ниркової паренхіми. Саме тому на екскреторних урограмах значно збільшується відношення площі чашечково-мискової системи (яка збільшується) до площі усієї нирки.
Окрім цього, через нерівномірний розвиток пієлонефриту у різних ділянках нирки віддаль між чашечками і зовнішнім контуром нирки стає неоднаковою.
Ультразвукове дослідження є обов'язковим для хворих з підозрою на хронічний пієлонефрит для виявлення нирки, ії розмірів, стану уродинаміки, ознак пієлонефриту. У фазі ремісії немає характерних ознак пієлонефриту. Хоча при зморщуванні нирки можна визначити зменшення розмірів нирки і товщі паренхіми. В активній фазі з'являються ознаки, характерні для гострого пієлонефриту. При піонефрозі виникає доволі чітка ультразвукова картина. Виявляються збільшена нирка з гнійним вмістом, стоншена паренхіма нирки, конкременти, зокрема рентгенонегативні.
При латентному перебігу хронічного пієлонефриту, коли з анамнезу, клініко-лабораторних даних, рентгенологічної картини виникає підозра на це захворювання, але нема переконливих доказів, застосовують провокаційні проби — уводять в організм різні агенти, що спричиняють короткочасну активізацію процесу — пірогеналова і преднізолонова проби. Можна використовувати для провокації алергени, виділені з бактерій, що є збудниками сечової інфекції: кишкової палички, протею, стафілокока. Алергічна реакція антигена з антитілами, що виникає в ураженій нирці, спричиняє у ній короткочасні судинні та функціональні зміни за типом туберкулінових проб при туберкульозному ураженні. За місцевою реакцією на уведення різних алергенів визначають вид збудника інфекції, а реакція нирок, реєстрована лабораторними дослідженнями та ізотопною ренографією, свідчить про локалізацію запального процесу саме у нирках, і саме в тій, а не іншій нирці при однобічному ураженні.
Радіоізотопні методи дослідження використовують з метою визначення функціональних змін ураженої нирки і морфофункціонального стану контрлатеральної нирки. Для обстеження хворих та визначення тактики подальшого лікування (консервативне чи оперативне) застосовують фармакоренографічні проби з уведенням капотену або компламіну. Артеріальну гіпертензію діагностують за допомогою ангіотензивного інфузійного тесту, визначення активності реніну плазми крові. Можна використовувати ниркову артеріографію для визначення ниркового кровообігу.
Важливу роль у підтвердженні діагнозу пієлонефриту відіграє біопсія нирки. Вона може бути пункційною під ультразвуковим наведенням, але через мозаїчність ураження нирки інформативність такої біопсії невисока. Тому частіше застосовують інтраопераційну біопсію: під час операцій на нирці беруть на дослідження шматочки з різних ділянок органа. Тканину нирки досліджують не лише морфологічно, а й мікробіологічно, що дає змогу підтвердити діагноз, визначити етіологію запального процесу, чутливість мікробів, висіяних з нирки, до антибактеріальних препаратів. Ці дані визначають характер подальшого лікування хронічного пієлонефриту.
Інструментальні методи необхідно використовувати лише при недостатній інформативності звичайних методів дослідження. При цистоскопії у хворих на піонефроз можна бачити виділення з вічка відповідного сечоводу різко каламутної сечі, а часто навіть густого гною, подібного до пасти з тюбика. При хромоцистоскопії для хронічного пієлонефриту характерне запізнення і послаблення забарвлення сечі, яка виділяється з вічка сечоводу. При піонефрозі індигокармін з ураженої нирки не виділяється. При піонефрозі рентгеноконтрастна речовина ниркою не виділяється. Під час ретроградної пієлографії виявляють значну руйнацію ниркової паренхіми у вигляді великих, неправильно-округлої форми, з нерівними контурами порожнин.
Для диференційної діагностики хронічного пієлонефриту з хронічним гломерулонефритом, туберкульозом, амілоїдозом нирок, аномаліями нирок і т.ін. застосовують бактеріологічні, імунологічні дослідження і біопсію нирки. З огляду на високу частоту хронічного пієлонефриту, недостатність його клінічної симптоматики, можливості тривалого латентного перебігу важливу роль у ранньому розпізнаванні цієї хвороби надають профілактичним обстеженням певних груп населення, у яких є схильність до виникнення хронічного пієлонефриту. До групи підвищеного ризику належать діти, особливо дівчатка, вагітні, гінекологічні хворі та жінки, які перенесли ускладнення вагітності або гінекологічні захворювання.
Лікування при хронічному пієлонефриті полягає в нормалізації пасажу сечі; нормалізації ниркового кровообігу; в адекватній антибактеріальній терапїї; ліквідації вогнищ інфекції; корекції ускладнень пієлонефриту; корекції імунного статусу; корекції супутніх захворювань і симптоматичній терапії.
Для нормалізації (відновлення) пасажу сечі зазвичай вдаються до оперативного лікування: трансуретраль-ної резекції передміхурової залози, відкритої аденомектомії; розтину шийки сечового міхура при її склерозі; розтину або видалення стриктур сечоводу чи сечівника, видалення каменів нирки, сечоводу чи сечівника; пластика мисково-сечовідного сегмента і т.ін. Після нормалізації відтікання сечі легко вдається досягнути ремісії захворювання без тривалого антибактеріального лікування.
При хронічному пієлонефриті лікування здебільшого консервативне. Антибактеріальна терапія така ж, як і при гострому пієлонефриті — відповідно до виду мікрофлори сечі та її чутливості. При хронічному пієлонефриті частіше застосовують хіміопрепарати: бісептол, етазол, фурагін, фурадонін, фуразолідон, неграм і невіграмон, нітроксолін тощо, рідше — антибіотики. Останні потрібні лише в активній фазі запалення. На сьогодні в арсеналі лікарів такі групи антибіотиків: напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, карбеніцилін), цефалоспорини (цефазолін, цефтріаксон, цефалексин, цефепім), тетрацикліни (доксициклін, тетрациклін), аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцин), макроліди (еритроміцин, азітроміцин), фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), карбопенеми: імепенем (з циластатином) і меропенем. При частих рецидивах комбінована антибактеріальна терапія триває 3-4, а іноді 6 місяців. При комбінованій терапії потрібна часта заміна антибактеріальних препаратів.
Окрім антибактеріального проводять протизапальне лікування, спрямоване на якнайшвидше припинення запального процесу у тканині нирки. Призначають препарати, що покращують кровообіг, мікроциркуляцію, імунний статус, розсмоктування і т.ін. Подеколи застосовують вакцинотерапію. Перевага надається використанню автовакцин.
Іноді використовують препарати бактеріофагів. їх можна поєднувати з антибіотиками. На даний час виробляються препарати бактеріофагів проти основних збудників внутрішньолікарняної інфекції: стрептококовий, стафілококовий, клебсієльозний, синьогнійний, протейний, коліфаг.
Важливе значення має ліквідація вогнищ інфекції в організмі: тонзиліту, карієсу, шкірних гнійничків і т.ін., регуляція діяльності кишок. Корисними є відвари трав: нирковий чай, польовий хвощ, ведмежі вушка, спориш тощо. Важливе значення має санаторно-курортне лікування (Трускавець, Східниця, Желєзноводськ, П'ятигорськ та інші курорти).
При хронічному пієлонефриті часто слід лікувати основне захворювання — консервативно або оперативно. При однобічному хронічному пієлонефриті з переходом у зморщування, з ускладненням нефрогенною гіпертензією нирку видаляють. При піонефрозі необхідна нефректомія через загрозу розвитку уросепсису.
При прогресуванні ниркової недостатності виникає необхідність в проведенні гемодіалізу та підготовці хворого до трансплантації нирки.
Профілактика виникнення хронічного пієлонефриту полягає передусім у своєчасному та адекватному лікуванні інфекції сечових шляхів, гострого інфекційно-запального процесу в нирці. Не менш важливо ліквідувати причини, які призводять до виникнення і розвитку захворювання. Профілактика прогресування хронічного пієлонефриту можлива лише при постійному спостереженні уролога. Рекомендується проводити контрольні обстеження не менш ніж 3 рази на рік.
КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Ксантогранулематозний пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше спостерігається у пацієнтів, які неодноразово хворіли на хронічний пієлонефрит в активній фазі. Для нього характерний гранулематоз з макрофагами, які містять ліпіди (ксантомні клітини). Цей вид пієлонефриту часто поєднується з нефролітіазом, цукровим діабетом. Здебільшого виникає у людей середнього віку.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
