90994 (679616), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Наконец, представляется необходимым постоянное совершенствование врачей, в том числе и хирургов, в рамках последипломного образования по различным аспектам клинической геронтологии, ибо базовое медицинское образование по этому разделу явно недостаточно. Кроме того, требуется интеграция специалистов различного клинического профиля и геронтологов для решения наиболее значимых проблем лечения больных пожилого и старческого возраста.
Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста
На протяжении нескольких веков медицинская наука изучает проблему желчнокаменной болезни. Достижения в ее диагностике и лечении очевидны. Однако, несмотря на высокий уровень современной медицины, число больных с осложненными формами этого заболевания, к сожалению, не уменьшается.
Основным методом устранения холелитиаза и его осложнений пока остается хирургический. Следует подчеркнуть, что в отличие от развитых стран Западной Европы, где подавляющее большинство операций выполняется при неосложненном холецистите, в России более 50% больных оперируется по поводу острого холелитиаза и его осложнений, что неминуемо влечет за собой значительное число послеоперационных осложнений и относительно высокую летальность. Так, у больных старшей возрастной группы послеоперационная летальность при осложнениях желчнокаменной болезни (ЖКБ) достигает 12-20% (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
По данным статистических исследований последних лет, ЖКБ страдает почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Примерно у четверти населения РФ старше 60 лет и трети населения старше 70 лет имеются желчные камни. Западноевропейские статистики свидетельствуют, что у 10-15% населения Европы есть камни в желчных путях. Наиболее низкая распространенность холелитиаза отмечена в последние десятилетия в Ирландии (5%), а наиболее высокая — в Швеции (38%). Франция, Италия, Великобритания но распространенности ЖКБ занимают промежуточное положение (8, 10, 25% соответственно). В США насчитывается около 20 млн. больных ЖКБ.
Холецистэктомия при ЖКБ является самой частой операцией, в мире выполняется ежегодно более 500 тыс. холецистэктомий. В России число ежегодно производимых холецистэктомий превышает 110 тыс.
Результаты исследований отечественных авторов (Дедерер Ю.Г. и соавт., 1983, Ветшев П.С. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000) свидетельствуют, что число больных ЖКБ за каждые последующие 10 лет увеличивается в 2 раза. У каждого пятого-шестого пациента с камнями в желчном пузыре выявляются камни в желчных протоках. Половина больных холедохолитиазом страдает стриктурами большого дуоденального сосочка, которые приводят к тяжелым осложнениям (обтурационной желтухе, холангиту, холангитическим абсцессам печени и др.).
Повышение абсолютного числа больных ЖКБ как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения сопровождается и повышением абсолютного числа ее осложненных форм, среди которых одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который, по данным разных авторов, встречается в 3,2-22,3% случаев (Д.Б. Лазебник, 1999; И.Н. Малиновский с соавт., 1993; Ю.П. Никитин с соавт., 1996),
Значительную долю больных, оперируемых по поводу ЖКБ и ее осложнений составляют лица пожилого и старческого возраста.
Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкретном случае. Когда речь идет об оперативном лечении, чрезвычайно важно определить вероятный его прогноз у конкретного больного. Это помогает принять правильное решение не только хирургу но также больному и его родственникам.
Прогноз будет тем точнее, чем опытнее хирург в лечении данной патологии и чем полнее исходная информация о состоянии гомеостаза больного.
В условиях ургентной хирургии оценка тяжести состояния больного хирургом носит в известной степени субъективный характер. Поэтому для хирургии и анестезиологии характерно отчетливое стремление получить максимально возможное представление о степени операционного риска у каждого конкретного больного, т.е. о том, насколько вероятно развитие в послеоперационном периоде осложнений (включая летальный исход), обусловленных как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией. Помимо функционального состояния больного, на степень операционного риска влияет травматичность операции, прогноз, тактика лечения, объем и длительность предоперационной подготовки. Во многом операционный риск зависит от квалификации, опыта и одаренности хирурга, а эти параметры очень трудно оценить и учесть (С.А. Дадвани, М.И. Прудков, A.M. Шулутко, 2000; Adams А.К., 1987).
Своевременная диагностика и целенаправленное лечение ЖКБ и ее осложнений остается в наше время актуальной проблемой учреждений хирургического профиля. Причинами этого являются как рост количества больных с данной патологией, так и увеличение среди них числа лиц пожилого и старческого возраста.
Возраст больного не является противопоказанием к оперативному пособию, однако характер инволютивных изменений органов и систем у лиц старше 60 лет заставляет рассматривать эту категорию больных как наиболее неблагоприятную в плане развития различных осложнений и требующую адекватной предоперационной подготовки (П.С. Ветшев с соавт., 1998; С.А. Дадвани с соавт, 2000; Adams А.К., 1987).
Изменения, происходящие в желчевыделительной системе у больных пожилого и старческого возраста, характеризуются уплотнением и утолщением стенки желчного пузыря, увеличением его объема и снижением двигательной активности. Эти отклонения в 82,3% случаев сочетаются с признаками атеросклеротического поражения аорты. Сопутствующая ИБС не влечет за собой дополнительных изменений в состоянии желчевыделительной системы. Возможность наличия возрастных изменений функционально-структурного состояния желчевыделительной системы необходимо учитывать при обследовании и лечении пациентов старше 60 лет (Г.М. Бутенко, 1987).
У больных пожилого и старческого возраста наблюдается более выраженная супрессия гуморального звена иммунитета, которая затрагивает все его основные показатели. Гнойное воспаление желчного пузыря принципиально изменяет характер иммунных нарушений, так как в патологический процесс вовлекается Т-звено иммунной системы. У больных с деструктивным холециститом отмечается супрессия показателей и клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом у них наблюдается стимуляция показателей фагоцитарной активности лейкоцитов на фоне палочкоядерного нейтрофилеза и лимфоцитопении (Г.М. Бутенко, 1987). У больных преклонного возраста значительно чаще развиваются деструктивные формы острого холецистита, характеризующиеся высокой частотой осложнений и летальности. Основными причинами летальных исходов, как правило, являются – сердечнососудистая недостаточность (30-35%), печеночно-почечная недостаточность (23-25%), тромбоэмболии (14-16%). Летальность в старших возрастных группах в 2-4 раза превышает таковую у молодых больных, особенно при осложненных формах ЖКБ. С внедрением в практику малоинвазивных хирургических технологий появились возможности значительно снизить эти показатели (Arcelus J.I. et al., 1993; Bamunberg J.J. et al, 1995; Dunsmuir В., 1993). В ведущих хирургических клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются при помощи видеолапароскопии или минилапаротомии. И тот, и другой метод имеет свои преимущества и недостатки. Напряженный пневмоперитонеум при видеолапароскопической операции приводит к нарушению сердечно-сосудистой деятельности, сдавлению диафрагмы, ведущему к уменьшению остаточной емкости легких и развитию гиперкапнии, сдавлению венозных стволов забрюшинного пространства, сопровождающемуся нарушением циркуляции крови в нижних конечностях и увеличением вероятности тромбообразования. Положение Фовлера с углом наклона 45° существенно усугубляет венозный стаз. Эти и некоторые другие особенности видеолапароскоппческих операций ограничивают их применение в ряде клинических ситуаций, особенно ургентых (Bardociki G. et al., 1993; Beebe D.S. et al., 1991; Cottin V. et al., 1996; Dunsmuir В., 1993).
"Открытые" лапароскопические операции из мииидоступа при остром и хроническом калькулезном холецистите, реализуемые комплектом инструментов "Мини-Ассистент", являются современной малоинвазивной методикой, позволяющей, с одной стороны, получить результаты, сопоставимые с лапароскопическими операциями, а с другой — выполнить нетравматичную операцию в тех ситуациях, когда видеолапароскопическая методика невыполнима или рискованна. Приемы оперирования из минидоступа практически не отличаются от традиционных. Основным недостатком метода является ограниченный обзор брюшной полости ( Прудков М.И., 1993, 1997; Прудков М.И. с соавт., 1996; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
Оставаясь на протяжении многих лет "золотым стандартом", традиционное хирургическое пособие при ЖКБ не потеряло своей актуальности и сегодня. Однако в современных условиях оно применяется в основном при различных осложнениях ЖКБ, когда малоинвазивное пособие невозможно либо заведомо неэффективно. Таким образом, складывается достаточно парадоксальная ситуация — у наиболее тяжелой категории больных хирургическое вмешательство осуществляется максимально травматичным способом, что неизбежно сопровождается высокой частотой послеоперациоиных осложнений и летальных исходов. Дальнейшее совершенствование техники операций малых доступов в комбинации с холедохоскопией, внедрением контактной, лазерной или электрогидравлической литотрипсии позволит уменьшить эти показатели.
Хирургическая тактика при камненосительстве (хроническом калькулезном холецистите)
Несмотря на то, что в последние годы хирургическое лечение бессимптомного холецистолитиаза не рекомендуется, по мнению подавляющего большинства хирургов, в случаях высокой вероятности развития осложнений холецистэктомия показана даже при бессимптомном холецистолитиазе.
Сочетание бессимптомного холецистолитиаза с холедохолитиазом ситуация нечастая, она встречается в 0,5-2,5% от всех случаев холедохолитиаза. Частота ходедохолитиаза при ЖКБ составляет 8-35%, подавляющее большинство случаев представлено его сочетанием с хроническим калькулезным холециститом. При этом приблизительно у 20% больных имеются молчащие камни общего желчного протока, что обусловлено неполной его обструкцией. Такие больные требуют тщательного предоперационного обследования (Прудков М.И., 1997; Прудков М.И. с соавт., 1996).
Еще раз отмечу, что сам по себе возраст пациента не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Выбор же оперативной методики базируется на анатомических и физиологических особенностях больного и возможностях каждой конкретной клиники и хирурга. Своевременное же хирургическое лечение больных путем выполнения плановых оперативных вмешательств старших возрастных групп является залогом улучшения результатов лечения, методом профилактики осложнений.
По данным Б.С. Брискина (2006), холецистэктомия в старшей возрастной группе больных сопровождалась послеоперационной летальностью при традиционном пособии — 0,6%, при "открытой" лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ) — 0,25%, при видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) — 0. Послеоперационные осложнения составили 10%, 4%, 4% соответственно.
Методами выбора являются ВЛХЭ и ОЛХЭ.
Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите
В хирургии осложненных форм ЖКБ от правильно выбранного решения зависит жизнь пациента, в то же время ургентность ситуации часто вынуждает хирурга действовать в условиях дефицита информации о состоянии органов и систем больного и возможностях компенсации. Правильный прогноз и объективная оценка тяжести состояния позволяют принять альтернативное оперативному вмешательству решение и склониться в пользу малотравматичных миниопераций с перенесением наиболее травматичного этапа лечения на безопасный для больного период.
На протяжении более чем ста лет основным методом лечения ЖКБ и ее осложнений была открытая операция — холецистэктомия в различных вариантах, однако число осложнений после этих вмешательств долгое время оставалось высоким и не имело тенденции к снижению. Данные сводных статистик разных лет красноречиво свидетельствуют о 8-30% послеоперационных осложнений при летальности до 3-7%.
Многие десятилетия продолжался спор между сторонниками активной и консервативно-выжидательной тактики хирурга при остром холецистите. В результате сказалось, что показатели летальности и осложнений при любой тактике статистически близки друг другу и одинаково печальны. Причиной неудовлетворительных результатов была достаточно стабильная группа больных, как правило, пожилого и старческого возраста, с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не были в состоянии перенести холецистэктомию в острой стадии заболевания при любой хирургической тактике. Сторонники различных тактических концепций однозначно признают следующее: следует, по возможности, отказаться от "ночных" операций.
Ключом к решению проблемы стала разработка двухэтапного метода лечения: первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита — повышенного внутрипузырного давления — позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни и подготовить больного ко второму — радикальному этапу хирургического лечения, который проводится в сравнительно безопасном периоде.
Двухэтапный метод лечения значительно улучшил результаты хирургического лечения острого холецистита у больных "угрожаемой" группы (повышенного риска). Естественно, сроки пребывания больного в стационаре при этом увеличились, и появились новые, хотя и немногочисленные, осложнения, связанные с пункцией желчного пузыря или микрохолецистостомией. В результате была разработана активно-выжидательная тактика лечения больных острым холециститом, суть которой сводится к следующему:
Экстренная, особенно "ночная", операция показана только при остром холецистите, осложненном явлениями диффузного перитонита.
Оптимальные сроки выполнения холецистэктомии — 24-72 ч от начала заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
