90991 (679614), страница 2
Текст из файла (страница 2)
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 120 хворих алкогольною хворобою печінки, із них 72 хворих на алкогольний ЦП та 48 хворих на ХАГ, ускладнені ГВ та ГЕГ, що відповідно склали I та II групи.
Обстежені пацієнти були віком від 29 до 65 років, середній вік складав 48,06±1,05 років. Чоловіків було 49% віком 49,14±1,34 років, а жінок – 51% віком 46,65±1,70років. Серед хворих переважали мешканці села – 85% хворих, мешканці міста складали 15%. Контрольну групу склало 30 осіб, хворих ВХШ, віком від 36 до 68 років, середній вік складав 51,33±2,10 років. Серед них було 60% жінок та 40% чоловіків. Крім того, для визначення цитокінового профілю ми обстежували 25 практично здорових осіб віком від 31 до 67 років, середній вік складав 41,72±2,38 років, серед них 52% чоловіків та 48% жінок.
Діагноз верифікували на основі комплексної оцінки скарг хворих, даних анамнезу, результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Усім хворим проводили загальноклінічні аналізи крові та сечі, коагулограму, визначення вмісту білірубіну та його фракцій, тимолової проби, активності аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ), лужної фосфатази, загального білка та його фракцій. Концентрацію IL-1β, IL-4, IL-8, та ФНП-α в сироватці крові визначали за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) на апараті “Humanreader”, використовуючи набори реагентів А-8766 “ИЛ-1бета-ИФА-БЕСТ”, А-8754 “ИЛ-4-ИФА-БЕСТ”, А-8762 “ИЛ-8-ИФА-БЕСТ”, А-8756 “альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ” фірми “Вектор – Бест” (Новосибірськ, Росія), концентрацію IL-2 – набір реагентів ProCon IL-2 фірми ООО “Протеиновый контур” (С.-Петербург, Росія).
Гелікобактерну інфекцію діагностували з допомогою виявлення антигенів Нр у зразках фекалій за допомогою імунохроматографічної тест-системи Cito Test H. pylori Ag для якісного виявлення антигенів Нр у калі фірми СerTest Biotec. S.L. (Іспанія), яку на Україні пропонує компанія “Фармаско”, визначення сумарних антитіл (IgA, M, G) до антигенів Нр у сироватці крові, використовуючи тест-системи “ХеликоБест-антитела” фірми “Вектор – Бест” (Росія) методом ІФА на апараті “Humanreader” та гістологічним методом з бактеріоскопією нативного мазка. Ступінь заселення СОШ оцінювали за допомогою критеріїв Л.І. Аруїна з співавт. (1998). Для оцінки ефективності АГТ проводили дихальний тест із 13С-міченою сечовиною та виявлення антигенів Нр у зразках фекалій.
Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори товстої кишки проводили методом посіву десятикратних розведень (10-1-10-9) на стандартний набір елективних та диференційно-діагностичних живильних середовищ для виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів.
Ультразвукову оцінку стану органів гепатобіліарної системи проводили на апараті Aloka Pro Sound SSD-3500 (Японія). Виконували одномоментне дослідження печінки, селезінки та жовчного міхура, а також судин системи ворітної та нижньої порожнистої вен, визначали діаметр портальної та селезінкової вен, їх прохідність, об’ємну та лінійну швидкість. У 38 хворих, за їх згодою, під контролем УЗД виконували пункційну біопсію печінки з подальшою морфологічною оцінкою отриманого матеріалу.
ФЕГДС проводили у всіх пацієнтів за допомогою ендоскопа “Pentax FG-29V” (Японія). Для дослідження КУФ шлунка проводили ендоскопічну рН-метрію. Під час ендоскопії також брали прицільну біопсію, за згодою хворих, з тіла та антрального відділу (АВ) шлунка для морфологічного обстеження.
Хворі на алкогольний ЦП, поєднаний із ГВ та ГЕГ, на фоні дієтичного харчування (стіл № 5) отримували наступне базисне лікування: гепатопротектори (препарати розторопші чи УДХК); ліпотропні, спазмолітичні та сечогінні препарати (ліпоєва кислота, спіронолактон (верошпірон), фуросемід); дезінтоксикаційну терапію; вітаміни груп В та С; β-адреноблокатори (пропранолол). Хворі на ХАГ, поєднаний із ГВ та ГЕГ, на фоні дієтичного харчування (стіл № 5) одержували наступне базисне лікування: гепатопротектори (препарати розторопші чи УДХК); вітаміни груп В, С та Е; гептрал; ессенціальні фосфоліпіди; дезінтоксикаційну терапію.
Залежно від призначених лікувальних комплексів усіх хворих I та II груп розподілили на підгрупи:
1.1 підгрупу, в яку ввійшло 36 пацієнтів з ЕВУШ (17 хворих з ГВ та 19 хворих з ГЕГ) на фоні алкогольного ЦП, які отримували АГТ на фоні базисного лікування з включенням урсохолу та препарату лактулози – дуфалаку.
1.2 підгрупу склало також 36 пацієнтів з ЕВУШ (16 хворих з ГВ та 20 хворих з ГЕГ) на фоні алкогольного ЦП, які отримували АГТ на фоні базисного лікування.
2.1 підгрупу, в яку ввійшло 24 пацієнти з ЕВУШ (10 хворих з ГВ та 14 хворих з ГЕГ) на фоні ХАГ, які отримували АГТ на фоні базисного лікування з включенням препаратів УДХК та лактулози.
2.2 підгрупу склало теж 24 пацієнти з ЕВУШ (10 хворих з ГВ та 14 хворих з ГЕГ) на фоні ХАГ, які отримували АГТ на фоні базисного лікування.
У всіх обстежених хворих було виявлено Нр-інфекцію, Нр-негативні пацієнти були виключені із дослідження. Пацієнти всіх 4-х підгруп приймали кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу та пантопразол 40 мг 2 рази на добу протягом 7 днів. Пантопразол продовжували приймати ще протягом 3-х тижнів по 40 мг 1 раз на добу (вранці). Серед ІПП ми обрали пантопразол, оскільки на відміну від інших ІПП, він володіє найбільш низькою афінністю до печінкової цитохром Р450-ферментної системи, тому не має негативного впливу на функцію печінки.
АГТ у всіх 4-х підгрупах проводили на фоні прийому гепатопротекторів. Зокрема, у 1.1 та 2.1 підгрупах пацієнти отримували препарат УДХК – урсохол, пацієнти 1.2 та 2.2 підгруп в якості гепатопротектора отримували препарат розторопші – силімарин – гексал.
Хворі 1.1 та 2.1 підгруп у поєднанні з вищевказаним лікуванням отримували препарат лактулози – дуфалак. Доведено, що прийом лактулози сприяє більш повній ерадикації Нр при включенні даного препарату в стандартну комплексну терапію виразкової хвороби (О.Ю. Губська, 1996, И.Н. Скрыпник и соавт., 2007). Доцільним є призначення лактулози з метою профілактики розвитку дисбіозу кишечника у хворих ВХ при проведенні АГТ, а також вона володіє відновлюючою дією по відношенню до порушеного мікробіоценозу (Е.А. Белоусова, Н.А. Морозова, 2005, I. Degtjaryova, I. Skrypnyk, S. Skopichenko, 2002). Хворі отримували дуфалак по 10 мл 2 рази на добу, що не змінювало у них частоту дефекації протягом 1,5 місяця.
Через 1,5 місяці після завершення курсу АГТ (на фоні базисного лікування) проводили контрольне обстеження хворих.
Статистична обробка отриманих результатів обстеження проводилась з допомогою програми Microsoft Excel та статистичного пакету програм Statistica 6.0. Одержані дані опрацьовані кореляційним методом та методом варіаційної статистики з урахуванням критерію достовірності (t) Ст’юдента.
Результати дослідження та їх обговорення. Виходячи із результатів обстеження 120 хворих, клінічні симптоми гепатогенної виразки, що виникає як ускладнення ЦП чи ХАГ, не відрізняються, оскільки при їх детальному аналізі між ними не було отримано статистично достовірної різниці.
Особливість ГВ та ГЕГ полягала у слабкій вираженості больового синдрому, характерного для пептичної виразки, а саме він спостерігався лише у 11,11±3,70% хворих з ЦП і у 14,58±5,09% хворих з ХАГ, при цьому болі з однаковою частотою локалізувались в епігастрію та лівому підребер’ї, відповідно – 16,67±4,39% та 6,25±3,49%. Ці болі були переважно періодичними (відповідно у 9,72±3,49% при ЦП та 6,25±3,49% при ХАГ), переважно тупими (8,33±3,26% при ЦП та 6,25±3,49% при ХАГ) і хворі не пов’язували їх з прийняттям їжі.
Однак, значно частіше цих хворих з ГВ турбували болі пов’язані з патологією печінки, а саме вони локалізувалися в правому підребер’ї та спостерігалися у 65,27±5,61% хворих ЦП і у 58,33±7,12% хворих ХАГ.
Результати додаткового лабораторно-інструментального обстеження хворих з ГВ і ГЕГ теж були більш характерними для ХДЗП. Крім того, звертали на себе увагу у плані причин виразкування такі дані, як достовірна вираженість синдрому холестазу за показниками лужної фосфатази, прямого білірубіну та холестерину, який спостерігався в обох групах хворих.
За даними ФЕГДС у обстежених хворих з гепатогенними ЕВУШ простежуються наступні особливості: у 66,67±5,56% хворих I групи і у 60,42±7,06% хворих II групи виявляли мозаїчний малюнок СОШ; у переважної більшості, зокрема, 61,11±5,75% хворих на ЦП виявили варикозно розширені вени стравоходу (ВРВС) II ступеню; 18,06±4,53% хворих I групи мали I ступінь ВРВС і тільки незначна кількість (8,33±3,26%) хворих I групи мала III ступінь ВРВС. У 45,83±5,87% I групи і у 41,67±7,12% хворих II групи були виявлені виразки АВ шлунка, а у 54,17±5,87% пацієнтів I групи і у 58,33±7,12% пацієнтів II групи мали місце ерозії АВ шлунка. Дуоденогастральний рефлюкс теж зустрічався серед цих хворих відносно часто: відповідно у 47,22±5,88 % та 31,25±6,69 % хворих I та II груп.
Отже, за даними загальноклінічного обстеження ГВ та ГЕГ має стерту клінічну картину і далеко не завжди може бути розпізнаною за клінікою основного захворювання. Необхідне цілеспрямоване додаткове обстеження цього контингенту хворих для виявлення ерозій і виразок шлунка.
Із отриманих нами результатів вивчення рН шлунка методом ендоскопічної рН-метрії за В.М. Чернобровим у хворих з ЕВУШ при ЦП і ХАГ, а також у хворих контрольної групи з ВХШ можна зробити наступні узагальнення: КУФ шлунка при ГВ та ГЕГ на фоні ЦП є переважно пониженою, її середнє значення – 3,17±0,19. Зокрема, у 20,83±4,79% хворих це була помірна гіпоацидність, у 30,56±5,43% – навіть виражена гіпоацидність. 34,72±5,61% хворих мали нормоацидні показники рН-грами. Тільки у 11,11±3,70% пацієнтів була визначена помірна гіперацидність. При ГВ та ГЕГ у хворих на ХАГ КУФ шлунка проявляла тенденцію до зниження, але вона була значно менш вираженою. У хворих переважала нормоацидність, зокрема, вона реєструвалася у 45,83±7,19% пацієнтів; гіпоацидність помірна була у 18,75±5,63% хворих, а виражена – лише у 4,17±2,88% пацієнтів. Середнє значення КУФ шлунка при ХАГ становить 2,24±0,15. У хворих на ВХШ (контрольна група) найчастіше реєстрували гіперацидність – 80,0±7,31% хворих із яких у 50,0±9,13% переважала виражена тотальна гіперацидність. Помірна гіперацидність реєструвалася у 30,0±8,37% хворих ВХШ. Середнє значення КУФ шлунка у хворих контрольної групи складає 1,33±0,08, тобто помірна гіперацидність.
Аналізуючи результати обстеження хворих з ГВ та ГЕГ при ЦП і ХАГ на інфікованість Hp по виявленню антигену Hp у зразках фекалій за допомогою імунохроматографічного методу, нами виявлено у них високий відсоток інфікування, а саме – у 87,59±2,83% пацієнтів, які і ввійшли у обстежувані групи. У 12,41±2,83% хворих Нр не виявили і ці пацієнти не були включені у групу обстеження.
При морфологічному дослідженні виявили, що серед пацієнтів I групи контамінація Нр у більшості випадків відповідала II (помірному) ступеню, а саме – у 63,89±5,66% хворих (р<0,001 порівняно з I та III ступенями). Серед пацієнтів II групи I та II ступінь контамінації виявляли майже з однаковою частотою, а саме – у 41,67±7,19% та 47,92±7,21% хворих (р<0,001 порівняно з III ступенем). III (виражений) ступінь контамінації дещо частіше виявляли у хворих з ЕВУШ на фоні ЦП, а саме – у 16,67±4,42% порівняно із 10,42±4,46% хворих з ЕВУШ на фоні ХАГ, але достовірної різниці між ними немає (р>0,05). Порівнюючи частоту сильнопозитивного результату за даними методу ІФА при ГВ і ГЕГ на фоні ХАГ чи ЦП, титр 1:80 частіше (р<0,05) був у хворих на ЦП (27,78±5,28%).
Отже, такий важливий чинник виразкування СОШ як Нр при ГВ і ГЕГ присутній у 87,59±2,83% випадків, а вираженість інфікування зростає залежно від важкості хронічного дифузного ураження печінки і при ЦП наближається до сильного інфікування як і при ВХШ.
Проведене бактеріологічне дослідження мікрофлори товстої кишки в обстежених нами хворих з ГВ та ГЕГ на фоні ЦП і ХАГ дозволяє стверджувати про поширеність дисбіозу у цих хворих, а саме дисбіоз II ст. виявлено у 78,79±7,23% хворих з ГВ на фоні ЦП та у 80,0±9,18% хворих на фоні ХАГ. Достовірної різниці у кількісних і якісних змінах мікрофлори при ЦП і ХАГ у хворих ГВ не спостерігається. Дисбіоз I ст. достовірно (р<0,01) переважав серед хворих з ГЕГ на фоні ХАГ. При ЦП не отримано достовірної різниці у виявленні дисбіозу I ст. між ГЕГ і ГВ. Отже, вираженість дисбіозу залежить, перш за все, від основного захворювання та зростає у хворих з ГВ на фоні ЦП.
При дослідженні цитокінової ланки імунітету у хворих на ГВ та ГЕГ при ЦП та ХАГ виявлено значні зміни цитокінового профілю. Зокрема, діагностовано значне зростання прозапальних (IL-1β, IL-2, IL-8 та ФНП-α) цитокінів та протизапального IL-4.
Порівнюючи рівні інтерлейкінів у пацієнтів I, II та контрольної груп, ми прийшли до висновку, що у хворих з ЕВУШ на фоні ЦП та ХАГ має місце більш значне підвищення (р<0,05) концентрації прозапальних інтерлейкінів, а саме – IL-1β, IL-2, IL-8 порівняно з контрольною групою. Це вказує на більш значні зрушення цитокінового профілю при виразкуванні на фоні ХДЗП і стосується прозапальних цитокінів, як IL-1β, IL-2, IL-8, відповідних за гострі запально-деструктивні реакції. Рівень протизапального IL-4 достовірно вищий у пацієнтів контрольної групи з ВХШ, а саме – в середньому в 1,4 раз порівняно з рівнем I (р<0,001) та II (р<0,05) груп. Крім того, звертає на себе увагу, що у хворих з ГВ на фоні ЦП достовірно вищий рівень таких прозапальних інтерлейкінів як IL-1β – 47,63±3,71 пг/мл (р<0,001) порівняно з ВХШ – 28,1±1,4 пг/мл та IL-2 – 240,37±34,85 пг/мл (р<0,001) порівняно з 36,83±2,68 пг/мл при ВХШ.
При проведенні кореляційного аналізу встановлено помітний взаємообернений зв'язок між вмістом у крові прозапальних IL-1β, ФНП-α, IL-8 та протизапального IL-4, що підтверджували виявлені середній зворотній зв'язок між IL-1β і IL-4 (r =-0,64) та між ФНП-α і IL-4 (r =-0,55), сильний зворотній зв'язок – між IL-8 та IL-4 (r =-0,96). Це, на нашу думку, вказує на протилежну дію цих цитокінів на патогенетичні ланки ХДЗП, ускладнених ЕВУШ. Середній прямий зв'язок виявили між IL-1β та IL-8 (r =0,37) та середній прямий зв'язок – між IL-8 і ФНП-α (r =0,51), що вказує на синергізм впливу цих цитокінів. У обстежуваних нами пацієнтів, якраз, найбільшою мірою підвищувалася концентрація саме ФНП-α, IL-1β та IL-8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
