90903 (679555), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

У роботі ми дотримувалися класифікації опікових ран, розробленої у відділі термічних уражень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України проф. Фісталем Е. Я. у 1999 році.

Відповідно до даної класифікації, у наших спостереженнях середня загальна площа опіку в досліджуваній групі склала 23,51±2,37% поверхні тіла, а в групі порівняння - 24,11±2,83% поверхні тіла. Середня площа глибокого ураження в досліджуваній групі склала 14,62±1,17% поверхні тіла, а в групі порівняння - 15,28±2,19% поверхні тіла.

Для визначення тяжкості та прогнозу опікового ураження використовували класифікацію МІТУ, розроблену в Донецькому опіковому центрі відділу термічних уражень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України.

При цьому середнє значення МІТУ в основній групі склало 83,14±2,18 бали, а в групі порівняння - 80,52±2,53 бали.

Важливо відзначити, що за термінами госпіталізації розподіл хворих виглядає таким чином: хворі основної групи надійшли переважно в першу добу з моменту отримання травми - 67,26% хворих, а хворі групи порівняння - переважно на третю і більше добу від моменту отримання опікової травми - 79,67% хворих. У зв'язку з цим хворим основної групи було проведено раннє оперативне лікування, що використовується у нашій клініці, а у хворих групи порівняння оперативне лікування проводили в більш пізній термін.

У всіх потерпілих проводилося функціональне дослідження стану нирок з вивченням лабораторних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний рівень білків, креатиніну, сечовини, залишкового азоту, мікроелементів). Забір крові робили з ліктьової вени у періодах шоку, токсемії, септикотоскемії і реконвалесценції. Для дослідження біохімічних показників набирали 10 мл. крові й центрифугували 10 хвилин при 1000 об/хв. Потім відбирали отриману сироватку та проводили аналіз. Дані дослідження проводили в науковій біохімічній лабораторії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України.

Інструментальні дослідження (ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура, доплерографія судин нирок, рентгендослідження - оглядове й внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія з і без контрастування) проводили у діагностичному центрі ІНВХ. В.К.Гусака АМН України. З цією метою використовували рентгенологічний апарат РУМ-20 або B-4 Med X-50 - фірми Medicor виробництва Угорщина, ультразвуковий апарат фірми SIMENS-ELEGRA, кардіографічний апарат ЕК1Т-04 Аксіон.

Морфологічні дослідження (вивчення структур нирки із запально-дегенеративними процесами) проводилися в морфологічній лабораторії кафедри судової медицини Донецького державного медичного університету в рамках спільної наукової роботи. Матеріал фіксували в 12% розчині формаліну. Для декальцинації використовували водяний розчин азотної кислоти. Тканини вивчалися за допомогою загальногістологічних методів дослідження з фарбуванням за Ван-Гізоном. Математична обробка одержаних результатів проводилася з використанням загальноприйнятих статистичних методів з використанням ліцензійного пакета програм Microsoft Excel XP, розробленого для обробки даних клінічного, біохімічного й імунологічного матеріалу.

Результати власних досліджень. На першому етапі дослідження вивчено вплив опікової хвороби на функціональний стан нирок у різні її періоди. Ретроспективно хворі були розподілені на дві групи, залежно від наявності уролітіазу. Отримані дані свідчать про більш глибоке порушення функції нирок у хворих з наступним розвитком уролітіазу. Отримані статистично значимі розбіжності у хворих з наступним розвитком уролітіазу та без нього в концентрації альбуміну, еритроцитів, лейкоцитів, кальцію, калію, сечовини, бактерій і епітелію в сечі, у хворих з уролітіазом ці показники вище. Є значимі відмінності в показниках діурезу й питомої ваги сечі, у сироватці крові спостерігається гіперкаліємія і гіпернатріємія, висока концентрація сечовини й креатиніну більш значима у хворих з уролітіазом. Результатом роботи з'явилося створення схеми патофізіологічних процесів опікової хвороби нирок, що впливають на функцію нирок.

Наші дані не суперечать теорії каменеутворення в сечовивідних шляхах щодо впливу порушення екскреції і кліренса мінералів у комплексі з альбумінурією й наявністю запального процесу в сечовивідних шляхах.

Наступним результатом з'явилося створення математичної моделі прогнозування уролітіазу в хворих, які перенесли опікову травму.

Методом ранжирування з 36 параметричних і непараметричних даних були виключені 22 параметри, вплив яких вірогідно вкрай низький. Також було проведено пілотажний дискримінантний аналіз, метою якого було виявлення ступеня значимості досліджуваних ознак. Таким чином удалося встановити 7 найбільш значимих параметрів у періоді опікового шоку та 7 параметрів - у періоді реконвалесценції. А саме: у періоді опікового шоку - рівень сечовини в крові (моль/л), кількість білка в сечі (г/л), кількість еритроцитів у сечі (кільк. у полі зору), кількість калію в крові (моль/л), СОЕ крові (мм/ч.), креатинін крові (моль/л), добовий діурез (мл/добу). Рівень значимості цих показників варіював від 0,00001 до 0,046, а класифікаційний коефіцієнт - від -0,8108 до +0,3031. У періоді реконвалесценції найбільш значимими виявилися: площа глибокого ураження (%), кількість білка у сечі (г/л), кількість еритроцитів у сечі (кільк. у полі зору), кількість бактерій у сечі (кільк. у полі зору), концентрація солей у сечі (ум. од.), ступінь тяжкості опікового шоку (ступінь), вік постраждалого (років). Рівень значимості цих показників варіював від 0,019 до 0,05, а класифікаційний коефіцієнт - від -0,1730 до +0,5648. Дані дискримінантного аналізу свідчать про високий взаємозв'язок цих показників з розвитком калькульозу у хворих, які перенесли тяжку опікову травму.

На підставі отриманих даних створено математичну модель у вигляді рівнянь: діагностичний коефіцієнт (ДК) = сумі добутків класифікаційних коефіцієнтів і їхніх параметричних значень:

1. У періоді шоку ДК = - (0,8108 х сечовина) - (0,4184 х білок сечі) - (0,3429 х еритроцити сечі) - (0,3415 х калій крові) - (0,3260 х СОЕ крові) - (0,2664 х креатинін крові) + (0,3031 х добовий діурез).

2. У періоді реконвалесценції ДК = (0,1730 х площа глибокого опіку) + (0,2662 х білок сечі) + (0,3616 х еритроцити сечі) + (0,3893 х бактерії сечі) + (0,4088 х солі сечі) + (0,5054 х ступінь опікового шоку) + (56,48 х вік потерпілого).

Ступінь ризику розвитку уролітіазу у хворих з термічною травмою представляли в наступному виді:

1. Вкрай низький ризик розвитку уролітіазу - до 5 %, у періоді шоку - менше 2 балів і в період реконвалесценції - менше 5 балів;

2. Низький ризик розвитку уролітіазу - до 15 %, у періоді шоку - від 2 до 5 балів і в період реконвалесценції - від 5 до 8 балів;

3. Високий ризик розвитку уролітіазу - до 80 %, у періоді шоку - більше 5 балів і в період реконвалесценції - більше 8 балів.

Наступним етапом нашої роботи було вивчення впливу раннього оперативного лікування на функцію нирок у якості методу профілактики розвитку уролітіазу в даній категорії хворих.

Було обстежено 165 пацієнтів (основна група), в яких використані розроблені в нашій клініці різні методики ранніх некротомій і некректомій (фасціальна, тангенціальна й змішана) і аутопластичних операцій (одномоментна вільна пластика, відстрочена вільна пластика, невільна пластика).

Показанням для проведення раннього оперативного втручання є наявність глибокого опікового ураження. Протипоказаннями до раннього оперативного лікування є нестабільна геодинаміка, тяжка супутня патологія, тяжкий опік дихальних шляхів з розвитком дихальної недостатності.

При наявності циркулярно розташованого некрозу в результаті глибокого дермального опіку III ступеня на кінцівках проводили декомпресоване розсічення некрозу - некротомію. При ураженнях до 9% найчастіше виконували фасціальну некректомію, при збільшенні площі ураження застосовували тангенціальну методику, як більш щадну й органозберігаючу, при великих ураженнях застосовували поєднання різних методик некректомії. Строки оперативного лікування залежали від тяжкості та площі ураження, котре проводили після стабілізації макро- і мікроциркуляції та у середньому склали 1,27±0,57 діб, декомпресивні некротомії виконували з перших годин після отримання травми, що дозволяє зменшити зону вторинного некрозу й скоротити кількість місцевих ускладнень.

Після проведення первинної хірургічної некректомії глибоких опікових ран проводили аутодермопластику. Показанням до даної операції є стабілізація або клінічне поліпшення загального стану хворого, зменшення ознак інтоксикації (зниження температури тіла, зниження лейкоцитозу й рівня СОЕ), купірування ознак навколоранової перифокальної запальної реакції; зменшення ексудації у висіченій рані (РН відокремлюваного більше 7,25), поява первинної грануляційної тканини; фіксація й життєздатність тимчасового біологічного ранового покриття.

При цьому середній строк виконання аутодермопластики склав 3,82±0,53 доби.

Після закінчення лікування проведена статистична обробка отриманих даних функціонального стану нирок у хворих різних груп і отримані достовірні відмінності по деяким з них.

Таблиця 1

Зміна добового діурезу в різні періоди опікової хвороби залежно від її тяжкості у хворих різних груп

Примітка: * р<0,05 при порівнянні між групами

У таблиці 1 представлені дані добового діурезу у хворих різних груп залежно від тяжкості ураження. Визначено, що у періоді гострої опікової токсемії отримано значиме збільшення діурезу в порівнянні з періодом шоку, у досліджуваній групі цей показник вище t=3,4. При легкому перебігу опікової хвороби та при тяжкому перебігу опікової хвороби спостерігається така ж картина - t=2,1. У періоді реконвалесценції відзначається повне відновлення діурезу в досліджуваній групі у порівнянні з фізіологічною нормою, статистичної різниці не визначено, тоді як у групі порівняння у хворих з тяжким перебігом опікової хвороби відзначається статистично значиме зниження цього показника.

При вивченні концентраційної функції нирок у хворих обох груп залежно від тяжкості ураження за показниками відносної щільності сечі визначено, що у періоді септикотоксемії спостерігається статистично значима різниця у хворих з тяжким перебігом опікової хвороби, у групі порівняння цей показник вірогідно знижений у порівнянні з досліджуваною групою t=2,2, а у періоді реконвалесценції відбувається відновлення цієї функції в обох групах. При порівнянні з фізіологічною нормою значимих відмінностей в обох групах не отримано (t 0,05). Таким чином, можна відзначити найбільш швидке відновлення концентраційної функції нирок у хворих з тяжким перебігом опікової хвороби у групі з використанням раннього оперативного лікування, починаючи з періоду гострої опікової токсемії (табл.2).

Таблиця 2

Зміна питомої ваги сечі в різні періоди опікової хвороби у хворих різних груп

Примітка: * р<0,05 при порівнянні між групами

При дослідженні клубочкової фільтрації у хворих обох груп (таблиця 3) у періоді гострої опікової токсемії спостерігається вірогідно значима різниця у групі з легким перебігом опікової хвороби, у досліджуваній групі цей показник значимо вищий - t=2,6. У періоді реконвалесценції достовірна різниця спостерігається також у хворих з легким перебігом опікової хвороби - t =2,3, у досліджуваній групі цей показник значимо вищий. При тяжкому перебігу опікової хвороби достовірної різниці немає - t =1,9, але необхідно відзначити, що в порівнянні з фізіологічною нормою (127,4±8,3 мл\хв) в основній групі t = 1,2, тобто статистичної різниці з нормою немає, а у групі порівняння t =2,5 спостерігається статистично значима різниця з фізіологічною нормою. Можна сказати, що при тяжкому ураженні у хворих досліджуваної групи даний показник у межах норми, а в групі порівняння - знижений.

Таблиця 3

Показники клубочкової фільтрації за ендогенним креатиніном у хворих різних груп

Примітка: * р<0,05 при порівнянні між групами

При вивченні функції канальців у хворих обох груп залежно від тяжкості ураження визначено, що у періоді гострої опікової токсемії спостерігається статистично значима різниця в показниках при тяжкому перебігу опікової хвороби (t =2,2). При легкому перебігу хвороби достовірних розбіжностей не отримано. У періоді реконвалесценції при легкому перебігу хвороби спостерігається відновлення цього показника в досліджуваній групі (t>2; р < 0,05) у порівнянні з нормою. При тяжкому перебігу опікової хвороби цей показник залишається значимо знижений в обох групах, функція канальців у хворих, які перенесли опікову хворобу тривалий час залишається зниженою (таблиця 4).

Таблиця 4

Характеристики

Список файлов реферата