90824 (679487), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Электромиографическое исследование целесообразно при подтверждении наличия структурной неврологической патологии, при уточнении уровня и степени поражения, а также при прогнозировании и объективизации реабилитационных средств. Электромиография (ЭМГ) и определение скорости проведения по нервам особенно полезны в тех случаях, когда начальные проявления заболевания сопровождаются значительно выраженными и явно прогрессирующими моторными нарушениями или когда существует неясность в отношении неврологического уровня поражения. И все же слишком часто наблюдаемые при шейном радикулите симптомы сопровождаются периферической мононевропатией конечности, что может связываться с цервикальной радикулопатией или же, в свою очередь, служить провоцирующим фактором боли в шее. К сожалению, что касается синдромов прогрессирующей мышечной слабости, остро возникающие ЭМГ-изменения наблюдаются примерно через 2 недели после развития клинических симптомов, хотя действительное состояние иннервации моторной единицы и скорость проведения по нерву могут быть прослежены в реальном времени уже через 3 дня после начальных проявлений патологии. ЭМГ позволяет выявить моторную дисфункцию. Если поражение затрагивает только сенсорный корешок, а моторный корешок остается интактным, то миограммы могут быть нормальными.
Определение вызванных потенциалов в шейном отделе спинного мозга наиболее целесообразно при выявлении миелопатии в данной области, а также синдромов верхней апертуры грудной клетки. Асимметричная или замедленная реакция на цервикальном или церебральном уровне в ответ на стимуляцию дистальных отделов верхних и нижних конечностей в любом случае может иметь диагностическое значение.
5. ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ШЕИ
Больные с травмой вследствие переразгибания шеи (что случается при автокатастрофах, в спорте или при случайном падении) могут испытывать постоянный дискомфорт и боль, явно не поддающуюся лечению. Часто обращает на себя внимание несоответствие между отсутствием четких объективных симптомов травмы и персистированием инвалидизирующей дисфункции, в результате чего возникают довольно стереотипные судебно-медицинские проблемы. За подобной травмой закрепилось название "жертва кнута". Речь идет об очень резком сгибательном или разгибательном движении шеи, которое приводит к ее повреждению, т. е. травма возникает как бы в результате уклонения от удара бича. Если же травма связана с автомобильной катастрофой, то непременно присоединяется и вертикальное направление ударной силы, так как при этом шейный отдел позвоночника сдавливается поднимающимся кверху туловищем пострадавшего. В результате удара в заднюю часть машины тело пострадавшего выбрасывается вперед по отношению к его тазу, голова отбрасывается назад при переразгибании шеи и перерастягивании ее передних структур. Дело в том, что при таком ударе голова по инерции продолжает двигаться вперед, но резким рывком, в результате чего происходит чрезмерное сгибание шеи; рефлекторно же производится и резкое переразгибательное движение, как и перерастяжение передних структур шеи. Как показали эксперименты по воспроизведению механизма травмы шеи при автокатастрофе (на трупах), при этом возникают различные повреждения — от перерастяжения мышц и связок до смещения шейных позвонков с их переломом; часто имело место и образование грыж в межпозвоночных дисках (МПД). Рывковое движение головы вперед приводит к повреждению структур на передней поверхности шеи, происходят кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу и ее разрыв, а также разрыв передней продольной связки позвоночника и вентральных отделов фиброзных колец в межпозвоночных дисках. Если механизм травмы был иным (не рывковое движение головы вперед), то часто обнаруживалось повреждение дорсальных отделов фиброзных колец МПД с массивным кровоизлиянием в задние мышцы шеи.
Конечно, многое при этом зависит от индивидуальной эластичности шейного отдела позвоночника. Очень часто посттравматические последствия бывают особенно серьезными в тех отделах шейных позвонков, где до травмы дегенеративные изменения были выражены в наибольшей степени. Таким образом, лица, пользующиеся автотранспортом, должны быть проинструктированы в отношении мер самозащиты при ударе в машину сзади: они должны развернуть голову и прижать подбородок к груди. Если голова находится в положении ротированного сгибания, то имеется больший риск разрыва связок и вывихов суставов шеи.
Посттравматические симптомы весьма вариабельны и включают боль и дизестезию, нарушения зрения, шум в ушах, головокружение, дисфагию и охриплость. Как правило, жалобы на боль в шее предъявляются лишь через несколько часов после травмы. Иногда она ощущается как локализованный дискомфорт, связанный с мышечным напряжением; боль может иррадиировать в затылок и (или) иметь радикулярный компонент. Могут также присутствовать симптомы и признаки повреждения нижнечелюстного сустава или синдрома верхней апертуры грудной клетки. Ограничение подвижности шеи может сочетаться с радикулярным характером миотомной мышечной слабости, что предполагает поражение корешков шейного отдела позвоночника. Затуманенность зрения и боль в глазах могут сопровождаться периорбитальным отеком и кровоизлиянием. Нередко возникает пространственная нестабильность, нарушающая равновесие, которая описывается скорее как ощущение "соскальзывания" при изменении направления движения, нежели как ощущение вращения, ассоциирующееся с истинным вертиго. Эта своеобразная пространственная нестабильность скорее связана с повреждением межпозвоночных суставов шейного отдела, нежели с поражением внутреннего уха. Для диагностики в подобных случаях большое значение имеет метод электронистагмографии.
Может иметь место дисфагия в результате отека глотки или ретрофарингеального кровоизлияния. Охриплость обычно связывают с перерастяжением гортани, которое часто сопровождается значительным отеком грудино-ключично-сосцевидных мышц и ложа сонных артерий, в результате чего окружность шеи может увеличиться на один размер. Симптомокомплекс, включающий шум в ушах, головокружение, нарушения зрения, боль в ухе и в глазах, а также головную боль, называется синдромом Барре—Льеу.
Получение рентгенограмм шейного отдела позвоночника необходимо для исключения травмы позвонков, в том числе переломов, смещения или подвывихов межпозвоночных суставов. Вначале рентгенологические изменения могут сводиться лишь к исчезновению нормального шейного лордоза, а в более поздние сроки нередко выявляются признаки оссификации позвоночных связок. Снимки шейного отдела позвоночника с некоторым вытяжением могут обнаружить вакуумные щели по передней поверхности межпозвоночных дисков, что предполагает их смещение или разрыв.
Вначале лечение состоит в назначении постельного режима, шинировании шеи (с помощью мягкого воротника-шины; фиксирующего ее в положении легкого сгибания) и в местном применении льда. Уже через 72 часа начинают раннюю мобилизацию (специальные упражнения) для восстановления гибкости шеи; одновременно применяется поверхностное влажное тепло и постепенно ограничивается использование воротника-шины. В ранний период выздоровления не рекомендуется применять диатермическое воздействие, а также тракции шейного отдела позвоночника, так как это может лишь ухудшить состояние больного. Однако такие процедуры целесообразны в более поздний период, когда персистируют боли суставного, радикулярного или связочного происхождения. Во всяком случае, лечение должно быть целенаправленным в соответствии с точным, а не симптоматическим (устранение боли) диагнозом. Для ослабления боли вначале могут использоваться пероральные анальгетики, включая наркотики. Мышечные релаксанты неэффективны, за исключением их снотворного действия. При хроническом дискомфорте целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. В отдельных случаях, когда в качестве источника постоянной боли преобладают миофасциальные симптомы или затылочная невралгия, могут принести облегчение локальные инъекции длительно действующего стероида вместе с 1 % лидокаином с последующим ледяным массажем и ультразвуковым воздействием. Лечение амбулаторных больных может быть дополнено их инструктированием относительно выполнения реабилитационных мероприятий в домашних условиях, но опять-таки на основании точной диагностики.
6. ПАТОЛОГИЯ ШЕЙНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ
О грыжеобразовании в шейном межпозвонковом диске говорят в том случае, когда его пульпозное ядро вывихивается сквозь задние фиброзные кольца, что обычно приводит к острой радикулопатии, а иногда и к миелопатии. Хроническое дегенеративное заболевание шейных дисков, или шейный спондилез, характеризуется медленным прогрессированием симптомов, включающих тугоподвижность шеи или локализованную боль, затылочную невралгию, радикулярные боли в верхних конечностях, а иногда и клинические проявления прогрессирующей миелопатии.
7. ОСТРОЕ ГРЫЖЕОБРАЗОВАНИЕ В ШЕЙНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКАХ
Дегенеративные изменения в пульпозном ядре и фиброзных кольцах диска обычно приводят к его грыжевому выпячиванию. Грыжевые выпячивания обычно ограничиваются запродольной связкой позвоночника, но в некоторых случаях они выходят за ее пределы в виде свободных фрагментов. Прямые задние разрывы фиброзных колец могут (хотя и редко) вызвать прогрессирующую миелопатию; чаще же пролабирование грыжи в заднелатеральном направлении провоцирует появление симптомов и признаков острой шейной радикулопатии. Пролапсы дисков в 1,5 раза чаще встречаются у мужчин, обычно на четвертом десятилетии жизни. Наиболее часто поражение локализуется на уровне С6—С7 (корешок С7), обычно слева, и на уровне С5—С6 (корешок С6), обычно справа.
Симптомы острого пролапса шейного позвоночного диска включают боли в шее, головную боль, склеротомную иррадиацию боли в плечо и по медиальному краю лопатки, миотомную боль (соответственно корешковой иннервации) в плече и руке, а также дерматозные сенсорные нарушения (дизестезия) в соответствующем пальце.
Признаки моторных нарушений включают фасцикуляции, мышечную слабость и атрофию соответственно миотомной иннервации спинномозгового корешка, потерю глубоких сухожильных рефлексов, а при цервикальной миелопатии — гиперрефлексию нижних конечностей (признак Бабинского) и редко — потерю сфинктерного контроля. Переразгибание шеи и ее латеральное сгибание в сторону поражения могут вызвать те же симптомы, какие возникают при выполнении приема Вальсальвы, тогда как мануальное растяжение при сгибании шеи устраняет их. Тщательный осмотр, включающий мышечное тестирование, позволяет легко установить уровень корешкового поражения.
Клиническое обследование больного может быть дополнено электромиографией при диагностике и исключении скрытой периферической мононевропатии и (или) трудной для выявления острой плечевой плексоматии (синдром Parsonage — Turner). Рентгенограммы шеи при указанных синдромах часто бывают более полезными не столько своими позитивными данными, сколько негативными. Наличие дегенеративного заболевания может маскировать мягкую протрузию шейных межпозвоночных дисков. У молодых взрослых рентгенограммы шеи могут не обнаруживать даже значительного грыжевого выпячивания в дисках. В таких случаях для определения характера и уровня корешковой компрессии проводится миелография или КТ-сканирование.
Лечение состоит в устранении болей с помощью анальгетиков, применении шины-воротника и (при отсутствии явных шумов над сонными артериями и/или миелопатии) периодическом проведении цервикальной тракции. В тех случаях, когда симптомы и признаки острого сдавления шейного корешка не поддаются консервативному купированию или возобновляются через какое-то время, рекомендуется хирургическое вмешательство, если КТ (или другой инструментальный метод) демонстрирует пролапс цирвикального диска с компрессией корешка.
8. ХРОНИЧЕСКОЕ ДЕГЕНЕРАТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ
Цервикальный спондилез является прогрессирующим заболеванием, которое наблюдается либо как потеря гибкости шеи, либо как первый болевой симптом. Боли связаны либо с локализованными дегенеративными изменениями в межпозвоночных суставах шейного отдела, либо с раздражением спинномозговых корешков, что сопровождается иррадиацией боли в затылочную область, плечо и руку. Прогрессирующий цервикальный спондилез начинается с развития дегенеративного заболевания дисков, которое предрасполагает к прогрессированию остеоартроза шейных межпозвоночных суставов. Снижение высоты диска в сочетании с выпячиванием и деформацией фиброзных колец обусловливает нестабильность шейных сегментов, чрезмерную весовую нагрузку на суставные площадки и неконгруэнтное движение в суставах при сгибании или разгибании шеи, что ускоряет развитие дегенеративных изменений в суставах. Перенапряжение связок вследствие неадекватной механической нагрузки обусловливает тракционный остеогенез с последующим формированием шпор. Эти шпоры могут быть направлены кзади на спинномозговой канал (что вызывает цервикальную миелопатию), латерально — на межпозвоночное отверстие (что обусловливает цервикальную радикулопатию) или кпереди с давлением на пишевод (что проявляется дисфагией).
Сочетание врожденного сужения спинномозгового канала на значительном его протяжении, которое усугубляется появлением направленных кпереди остеофитов, и прогибания желтых связок кзади повышает риск миелопатии, так как диаметр спинномозгового канала при этом становится меньше 12 мм. Селективное повреждение дорсального спинномозгового корешка остеофитами, растущими по краю суставной поверхности, может проявляться единственным симптомом онемения пальцев кисти или явной мигрирующей миалгией, что при последующем обследовании может быть связано с корешковым раздражением соответствующего дерматома или миотома. В этом отношении миотом С6 охватывает большинство основных проксимальных мышц плеча. Нервный корешок С6 находится между позвонками С5 и С6 и поражается раньше и чаше всего при дегенеративных изменениях диска. Симптом двусторонней боли в плечах неизбежно имеет ассоциированный элемент радикулопатии Сб.
Шпорообразные остеофиты могут обусловить развитие синдрома Горнера, появление симптомов вертебробазилярной сосудистой недостаточности и резко выраженных радикулярных симптомов без болей в шее, а также безболезненную мышечную слабость верхних конечностей (соответственно миотому) и боли в грудной клетке, имитирующие грудную жабу. Рентгенологические данные, демонстрирующие типичные сегментарные дегенеративные изменения, фактически могут быть не связанными с имеющимся корешковым синдромом на определенном уровне. Сужение межпозвоночных отверстий на рентгенограммах шейного отдела позвоночника может быть более выраженным на уровне С5—С6 при том, что у больного наблюдаются как клинические, так и электромиографические признаки прогрессирующей радикулопатии С7.
Лечение определяется точной локализацией поражения. Локализованная боль в шее и тугоподвижность, связанная с артритом межпозвоночных суставов, могут лечиться с помощью шины-воротника, поверхностного массажа льдом, ультразвуком, физиотерапевтическими процедурами, выполнением специальных упражнений (сгибание шеи) и нестероидными противовоспалительными препаратами. Тракционное лечение шеи в таких случаях нередко усугубляет полевой синдром. Соответственно периодически выполняемая тракция (вначале в физиотерапевтическом отделении поликлиники, а затем дома) является эффективным методом лечения радикулярных болей в шее. В обоих случаях большое значение имеет четкий инструктаж больного в отношении гигиены шеи при длительном лечении. Миофасциальные боли, часто связанные с наличием пальпируемых узелков в трапециевидной мышце, в большинстве случаев эффективно лечатся местным применением льда, глубоким разминающим массажем, упражнениями на растяжение мышц и (в отдельных случаях) локальным введением (инъекции) стероидов и лидокаина. Большое значение имеют своевременное распознавание и исключение провоцирующих факторов, таких как эмоциональный стресс или длительное переразгибание шеи, связанное с сидением в мягком кресле или использованием бифокальных очков для чтения.
Лечебные мероприятия, направленные на устранение болей в шее и плечевом поясе, обычно носят длительный характер. Врачебное наблюдение за подобными больными часто требует повторного осмотра для выявления возможных осложнений, носящих жизнеугрожающий характер (например, эпидуральные метастазы в спинной мозг, маскирующиеся шейным остеохондрозом, или опухоль Панкоста, проявляющаяся как субдельтовидный бурсит). В подобных случаях, а также при более доброкачественных заболеваниях, таких как ревматическая полимиалгия при височном артериите, ревматоидный артрит и инфекционное поражение опорно-двигательного аппарата, основой точной диагностики часто служат именно повторные осмотры больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
-
Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
