90639 (679357), страница 3
Текст из файла (страница 3)
б) трубка находится глубоко в левом главном бронхе – справа и в верхних отделах левого легкого дыхание ослаблено. При перекрытии левого канала дыхание справа ослаблено, а слева отсутствует;
в) если бронхиальный конец трубки находится в правом главном бронхе, в левом легком дыхание резко ослаблено. При перекрытии правого канала дыхание слева не проводится, а справа ослаблено в верхних отделах. При перекрытии левого канала дыхание справа не прослушивается, а слева – ослаблено;
г) трубка расположена высоко в трахее, конец ее упирается в бифуркацию трахеи, шпора прижата к стенке трахеи – дыхание проводится с обеих сторон за счет левого канала. При перекрытии левого канала дыхание отсутствует, так как отверстие правого канала прижато к стенке трахеи и бронхиальная манжета частично перекрывает устье правого главного бронха. Если же перекрыт правый канал, то дыхание справа ослаблено. Интубация двухпросветными трубками затруднена и может привести к осложнениям при стенозе и деформациях, опухолях трахеи и главных бронхов, у детей, подростков, у женщин при маленьких размерах просвета дыхательных путей.
Поддержание общей анестезии
Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при операциях на легких проводят с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, обеспечивать необходимую глубину анестезии при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси, не оказывать отрицательного влияния на органы дыхания, быть взрывобезопасным.
Наиболее часто применяют закись азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии или в смеси с фторотаном, метоксифлураном, энфлураном. Преимущества сочетания закиси азота с нейролептаналгезией состоят в:
1) выраженном анальгетическом эффекте, распространяющемся и на послеоперационный период;
2) уменьшении токсичности;
3) стабилизации гемодинамики;
4) улучшении перфузии периферических тканей и почечного кровотока;
5) снижении легочной гипертензии за счет спазмолитического действия дроперидола на сосуды малого круга кровообращения.
Для поддержания общей аналгезии соотношение закиси азота и кислорода должно составлять 1:1 или 3:2. Во время операции фракционно вводят дроперидол по 1,25–2,5 мг в зависимости от показателей гемодинамики, а на его фоне – фентанил по 50 мкг под контролем показателей адекватности анестезии.
Наряду с положительными препараты для нейролептаналгезии имеют ряд отрицательных свойств, что в практике легочной хирургии заставляет применять их дифференцированно: возможность развития бронхоспазма вследствие ваготонического эффекта фентанила, особенно в момент манипуляций на корне легкого, угнетение дыхания после операции, появление умеренной гипотермии, сопровождающейся дрожью, реже – экстрапирамидных симптомов При введении больших доз могут появиться признаки нарушения инотропной функции сердца, поэтому важно избегать передозировки препаратов, а введение фентанила рекомендуется прекращать после ушивания плевры.
Некоторые авторы предпочитают для поддержания общей анестезии при операциях на легких применять фторотан и фентанил, а чаще эпидуральную анестезию, натрия оксибутират и в небольших дозах препараты для нейролептаналгезии. Закись азота применяют в периоде до торакотомии и при ушивании грудной стенки. Авторы подчеркивают, что соотношение закиси азота с кислородом 1:1 обеспечивает слишком поверхностную анестезию при травматичных операциях, а соотношение 2:1 или 3:1 создает недостаточную концентрацию кислорода в дыхательной смеси. Препараты для нейролептаналгезии недостаточно блокируют патологические реакции симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем. Галогенсодержащие анестетики, особенно современные (энфлуран), не раздражают слизистые оболочки дыхательных путей, стабилизируют гемодинамику, не требуют дополнительного введения анальгетиков, в послеоперационном периоде сохраняют анальгетический эффект и не подавляют кашлевой рефлекс, в связи с чем и получили применение в легочной хирургии. Вместе с тем важно учитывать кардиодепрессивное действие галогенсодержащих анестетиков, которое имеет функциональный характер, но может привести к нарушению сердечной деятельности, особенно в условиях кровопотери и гиповолемии. В последние годы теоретически обоснованы и практически разработаны внутривенные методики общей анестезии с минимальным использованием или полным отказом от ингаляционных анестетиков. Имеются данные об успешном применении при операциях на легких и органах средостения атаралгезии, внутривенной анестезии на основе кетамина. Преимуществом внутривенных методик при операциях на легких является возможность использования дыхательных смесей с повышенным содержанием кислорода [Бунятян А.А. и др., 1982].
При операциях на легких необходимо избегать глубокой общей анестезии (не более III2 стадии), что важно для раннего пробуждения больного и восстановления кашлевого рефлекса.
Ранний послеоперационный период
Ведущими патофизиологическими изменениями в первые дни послеоперационного периода являются нарушения функции дыхания и кровообращения, поэтому в комплексе профилактических и лечебных мер главную роль играет борьба с острой дыхательной недостаточностью и острой недостаточностью кровообращения. Внедрение в клиническую практику экспресс-методов диагностики способствует выявлению начальных изменений важнейших функций организма, своевременной и целенаправленной их коррекции.
В зависимости от причины, механизма развития острой дыхательной недостаточности различают:
1) нарушения вентиляции обструктивные (обтурация трахеобронхиального дерева слизью, мокротой, кровью, отек слизистых дыхательных путей и т.д.), рестриктивные (гемо-, пневмоторакс, деформация грудной клетки, высокое стояние диафрагмы и др.), нейрорегуляторные (болевые рефлексы, остаточная миорелаксация, угнетение дыхательного центра);
2) нарушения диффузии (внутриальвеолярный, интерстициальный отек легкого);
3) изменения вентиляционно-перфузионного соотношения (нарушения равномерности вентиляции альвеол – пневмония, ателектазы, коллабирование, нарушения кровообращения в малом круге – гипертензия, замедление скорости кровотока).
При интенсивной терапии большое значение имеет выделение ведущего фактора в развитии дыхательной недостаточности, от чего зависит выбор лечебных мер: санационные бронхоскопии и катетеризация трахеобронхиального дерева с активным отсасыванием содержимого, промыванием и введением лекарственных средств, ингаляции, использование бронхоспазмолити-ческих и отхаркивающих средств, оксигенотерапия и гелийоксигенотерапия, блокада болевых импульсов, применение режима ПДКВ при спонтанной вентиляции, фармакологических средств, устраняющих легочную гипертензию, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, кардиото-низирующих, антигистаминных, мочегонных препаратов и др.
При профилактике послеоперационных легочных осложнений с успехом проводят длительную эпидуральную анестезию. Благодаря блокаде патологических и болевых импульсов улучшается легочная вентиляция, быстрее восстанавливается кашлевой рефлекс, проходимость трахеобронхиального дерева и жизненная емкость легких, нормализуются вентиляционно-перфузионные соотношения [Филиппов С.В., 1971; Щелкунов В.С., 1976; Шанин Ю.Н. и др., 1978; Страшнов В.И., 1987, и др.].
Главными причинами нарушения кровообращения в раннем послеоперационном периоде служат недостаточность венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность), сердечная и сердечно-легочная недостаточность.
При профилактике и лечении гиповолемии основная задача заключается в увеличении ОЦК путем инфузионно-трансфузионной терапии с учетом преобладания дефицита глобулярного или плазменного объемов, а также необходимость нормализации реологических свойств крови.
При недостаточности венозного притока вследствие вазодилатации, когда возникает несоответствие между ОЦК и объемом сосудистого русла, показано применение сосудотонизирующих препаратов (после восполнения ОЦК). У больных с явлениями адренокортикальной недостаточности может быть эффективным введение глюкокортикоидов. Применение катехоламинов (адреналин, норадреналин, изадрин, дофамин) допустимо с учетом характера их действия на адренореактивные структуры, в основном для положительного инотропного воздействия на миокард, если не удается улучшить насосную функцию сердца с помощью дигитализации, восполнения ОЦК, нормализации КОС и электролитных нарушений. Если после восстановления ОЦК и ЦВД артериальное давление остается низким, то положительный эффект может быть получен от введения норадреналина. При гипотензии, олигурии, высоких показателях ЦВД целесообразно применять дофамин. Изадрин вводят в сочетании с норадреналином для уменьшения сосудосуживающего действия последнего и получения кардиостимулирующего эффекта.
Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу чаще развивается у больных, страдающих хроническими нагноительными заболеваниями, у которых еще до операции диагностировано легочное сердце. Левожелудочковая недостаточность обычно наблюдается у больных пожилого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью, ИБС. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у этого контингента больных значительно затруднено из-за опасности перегрузки сердца и срыва компенсаторных механизмов. Важнейший этап лечения острой сердечной недостаточности поддержание энергетических ресурсов и сократительной функции миокарда. Хорошее действие оказывают сердечные гликозиды в сочетании с панангином, калия хлоридом и калийсберегающими мочегонными средствами. На функцию возбудимости и проводимости миокарда у больных с тяжелой гнойной интоксикацией, хронической анемией положительно влияют анаболические стероидные препараты (ретаболил, неробол).
В механизме сердечно-легочной недостаточности главную роль играет неспособность сердца обеспечить адекватный сердечный выброс при достаточном венозном возврате крови. Она сопровождается нарушением процессов диффузии, гипоксемией, а затем и гиперкапнией. Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, потеря эластичности бронхиол приводят к развитию экспираторного закрытия дыхательных путей, появлению зон гиповентиляции, шунтированию крови. В клинической картине сердечно-легочной недостаточности наблюдаются признаки отека легких.
При профилактике и лечении сердечно-легочной недостаточности главную роль играют меры, направленные на улучшение сократительной способности миокарда, уменьшение гипертензии малого круга кровообращения, борьбу с гипоксией, снижение гипергидратации, устранение метаболических нарушений. С этой целью применяют сердечные гликозиды, а при резком снижении артериального давления – изадрин, иногда в сочетании с дофамином. Названные препараты увеличивают сердечный выброс, восстанавливают диурез. Для уменьшения давления в малом круге вводят внутривенно капельно нитроглицерин. Одновременно осуществляют оксигенотерапию, гелий-оксигенотерапию, применяют средства для пеногашения. В отсутствие эффекта показан режим спонтанного дыхания с ПДКВ или ИВЛ. С целью уменьшения гипергидратации используют средства, повышающие осмотическое и онкотическое давление (40% раствор глюкозы, альбумин, концентрированные растворы плазмы), диуретические препараты, для уменьшения проницаемости альвеолярно-капил-лярной мембраны показаны антигистаминные средства, глюкокортикоидные гормоны. Особое значение имеет применение седативных, аналгезирующих, адренолитических, антигипоксических препаратов.
Список литературы
1. Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные аспекты анестезии в хирургии легких.– Ташкент: Медицина, 1988.
2. Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких. - М.: Медицина, 1975.
3. Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М. Дарбиняна. - М.: Медицина, 1973. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна. М: Медицина, 1982.
4. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бирюков Ю.В. Хронические нагноительные заболевания легких, осложненные кровотечением. – М. – Медицина. – 1985.
5. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ. – М.: Мир, 1988.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
