90464 (679239), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Резекция ампулярного отдела трубы выполняется по Мерману (Mermann) и имеет ограниченное применение. Суть ее состоит в следующем: труба отделяется от брыжейки на всем протяжении, ампулярный отдел отсекается и трубы пришиваются к передней поверхности матки. Автором стерилизация выполнялась влагалищным путем через задний свод влагалища.

Способ погружения ампулярного отдела трубы в настоящее время практического значения не имеет.

Перечисленные способы стерилизации выполняются, как правило, во время лапаротомии как дополнительное оперативное вмешательство, как самостоятельная операция стерилизация может выполняться при минилапаротомии. Выбор способа стерилизации зависит от мастерства хирурга. Наиболее целесообразно пользоваться способом Дюцманна. Все указанные способы стерилизации предназначены для постоянной стерилизации женщин. Но следует отметить, что в настоящее время всегда возможно в дальнейшем восстановление проходимости маточных труб путем операции с использованием микрохирургической техники.

Методы хирургической стерилизации женщин, выполняемые во время эндоскопии

Стерилизация осуществляется во время лапароскопии или гистероскопии.

Лапароскопическая стерилизация

Методы:

I. Электрокоагуляция маточной трубы.

II. Механическая окклюзия маточных труб.

Каждый из указанных методов имеет свои положительные и отрицательные стороны, осложнения. Выбор того или иного метода зависит от имеющегося в распоряжении хирурга оборудования, собственного опыта, топографоанатомических взаимоотношений в малом тазу.

К методам электрокаутеризации относятся:

1) униполярная диатермия,

2) биполярная каутеризация,

3) терминальная коагуляция,

4) выпаривание лазером и фотокоагуляция.

Униполярная диатермия может быть выполнена для хирургической стерилизации при отсутствии других технических средств, но чревата осложнениями, связанными с резким и значительным перегреванием тканей. Локальная температура коагулируемой маточной трубы может достигать 300 - 400°, что крайне опасно в плане возникновения ожогов соседних тканей или органов (кишки, мочевого пузыря, брюшины), а также дистальных повреждений. Профилактикой этих осложнений может быть пневмоперитонеум не менее 5 литрами и промывание брюшной полости с целью охлаждения зоны коагуляции. При наличии других возможностей униполярную коагуляцию труб с целью стерилизации следует избегать.

Биполярная каутеризация, щипцы для которой предложены Rioux и Kleppingen, исключает возникновение дистальных ожогов и повреждений, но предполагает столь же высокую местную температурную реакцию, чего надо опасаться при ее выполнении.

Метод выполняется следующим образом:

Лапароскопия выполняется типично. Вводится в брюшную полость оптическая система лапароскопа. Производится осмотр органов брюшной полости и малого таза. Оценивается состояние маточных труб (наличие перитубарных спаек, сращений с соседними органами, величина маточных труб, их диаметр, подвижность и т.д.). Вводятся биполярные коагуляционные щипцы. Маточная труба захватывается щипцами в истмическом отделе на расстоянии не менее 2 см от угла матки, таким образом, чтобы бранши щипцов лежали только на трубе. Это позволяет избежать коагуляцию мезосальпинкса. Затем осуществляют непосредственно электрокоагуляцию трубы в любом из трех режимов:

1. Труба коагулируется 2-мя захватами щипцов по 15 секунд каждый.

2. Труба коагулируется 6-ю захватами щипцов по 2, 5 секунды каждый.

3. Труба коагулируется 8-ю захватами щипцов по 1, 5 секунды каждый.

Зона коагуляции при 2, 3 режимах составляет около 1, 5 см.

Для уменьшения риска реканализации трубы можно произвести рассечение маточной трубы в месте коагуляции.

Терминальная коагуляция - введена Semm K. для уменьшения числа осложнений, связанных с нагреванием тканей. Метод включает в себя электрическое нагревание нити на щипцах до 120 или 140°С. При этом щипцы могут быть наложены на трубы на 20 сек в три различных места. Для верности стерилизации рекомендовано рассечение трубы.

Выпаривание лазером и фотокоагуляция. При наличии лазерной хирургии маточные трубы могут быть рассечены фокусированным лучом CO2 лазера, что проводится абсолютно бескровно и без осложнений.

Возможна стерилизация и с помощью CO2 лазера при лапароскопии. Метод эффективен, но не целесообразен из-за дороговизны.

При наличии специального гистероскопического инструментария стерилизация может быть произведена с помощью эндокоагуляции маточных труб специальным манипулятором-коагулятором, введенным в операционный канал гистероскопа под контролем зрения.

Механические методы стерилизации. В настоящее время являются наиболее простыми и надежными методами стерилизации. Выбор того или иного средства окклюзии зависит от технической оснащенности, показаний и противопоказаний. Так, при наличии фиксированных, фиброзированных и отечных маточных труб наложение колец Falope невозможно, поскольку приводит к прорезанию, ишемии тканей и кровотечению.

Техника лапароскопической стерилизации с помощью механических средств

Во время лапароскопической стерилизации с помощью колец Falope вводится унифицированный инструмент-аппликатор, в котором имеются бранши для захвата трубы и эластическое кольцо, которое одевается на трубу. Труба захватывается браншами в среднем отделе и затягивается в просвет инструмента. Кольцо, одетое на аппликатор, соскакивает на трубу и переживает ее. Если труба недостаточно затягивается в просвет инструмента, то ее можно подтянуть дополнительно введенными фиксирующими щипцами. Кольцо, одеваемое на трубу, состоит из диметилполипсона, диаметром 2, 5 мм, внутренний диаметр ее 1 мм, растягивается до 4 мм. Одетое на трубу оно вызывает локальную зону ишемии на протяжении 2 - 3 см трубы.

Если маточная труба отечна или фиброзирована метод механической окклюзии с помощью колец не целесообразен, ибо может привести к рассечению и отрыву трубы.

Из других методов механической стерилизации при лапароскопии заслуживают внимания окклюзия маточных труб специальными клипсами Hulka-Climens, клипсами Filshie, клипсами Bleiera, клипсами Wecke и клипсами Tupla.

Эти клипсы изготовлены из различных полиамидных, рентгеноконтрастных материалов. Применяются довольно широко в различных странах и эффективны. Выбор метода зависит от технической оснащенности клиники, опыта хирурга и показаний к стерилизации.

Число реканализаций и неудачных попыток стерилизации зависит от примененной техники и составляет при униполярной коагуляции 2, 6 - 3, 7 случаев на тысячу стерилизаций, при биполярной каутеризации - 1, 1 на тысячу, при термальной коагуляции (Semm, 1983), 0, 21 - 0, 4 на тысячу. При использовании механических методов колеблется от 0, 9 на тысячу до 1% (таблица).

Таблица

Сравнение современных методов трубной стерилизации (Siddhartha Д. и соавт.)

Ведение послеоперационного периода

Ведение пациенток с лапаротомией не имеет отличительных особенностей. Время выписки их зависит от основного объема оперативного вмешательства.

В случае стерилизации путем лапаротомии как самостоятельного оперативного вмешательства пациентки ведутся как после операций на маточных трубах. После кульдоскопической стерилизации женщины нуждаются во врачебном наблюдении в течение 1 суток, после чего могут быть выписаны. После лапароскопической стерилизации женщины находятся в стационаре в течение 2 - 3 суток. В ряде стран эта процедура проводится в однодневном стационаре или амбулаторно, что зависит от технической оснащенности клиники, опыта хирурга и условий жизни пациентки.

Осложнения хирургической стерилизации женщин

Маточные трубы хорошо васкуляризируются через сеть анастомозирующих сосудов в брыжейке трубы. Поэтому оперативные вмешательства, связанные со стерилизацией, требуют деликатного обращения с тканями и проведения тщательного гемостаза.

Сосуды, проходящие в брыжейке трубы, могут повреждаться и приводить к кровотечению во время операции, а иногда и в послеоперационном периоде. Если во время проведения гемостаза произошло прокалывание иглой сосуда, то может образоваться гематома, достигающая значительных размеров.

Эндоскопическая стерилизация при правильном подходе к проблеме использования инструментов вызывает минимальное число осложнений. Однако не следует забывать, что при электрокоагуляции трубы могут возникнуть ожоги окружающих тканей и органов.

При аппликации кольца на трубу возможно рассечение ее браншами инструмента, что может вызвать кровотечение.

Для успешной эндоскопической стерилизации женщин необходимо соблюдать следующие условия: использование хороших инструментов, адекватный пневмоперитонеум, хорошая визуализация всех этапов операции.

Пациентки после эндоскопической стерилизации могут испытывать небольшие боли в течение нескольких часов.

Методики медицинской стерилизации мужчин.

Из существующих методов мужской хирургической контрацепции наиболее эффектным и утвердившимся в мировой практике является вазорезекция.

Метод вазоокклюзии с помощью различных синтетических материалов находится в настоящее время на стадии клинической апробации и поэтому не может быть рекомендован к широкому клиническому применению.

Вазорезекция - это простое и небольшое хирургическое вмешательство, целью которого является частичное иссечение семявыносящего протока в его мошоночном отделе, может выполняться в амбулаторных условиях или в урологическом стационаре.

Вмешательство предпочтительней проводить под местной анестезией. Общая (внутривенная) анестезия может быть использована при наличии грубых рубцов в пахово-мошоночной области.

Наилучшим доступом к семявыносящему протоку, где он легко пальпируется в составе семенного канатика, является верхняя часть мошонки. Для обработки операционного поля необходимо использовать водорастворимые растворы иодистых препаратов или водные растворы хлоргексидина.

При использовании местной анестезии нельзя добавлять в раствор анестетика адреналин, в связи с возможностью длительной ишемии и постоперационных болей в яичке.

Техника операции

Проводится один или два вертикальных разреза длиной 0, 5 - 1, 0 см. кожи и глубжележащих оболочек мошонки в ее верхней части. Выполнение операции при одном разрезе рекомендуется тем, кто имеет большой опыт в выполнении вазорезекций.

После фиксации семявыносящего протока пальцами или цапкой вышележащие над ним ткани тупо разъединяются с помощью зажима типа «москит». Семявыносящий проток извлекается из раны с помощью этого же зажима; он представляет собой плотный тяж 2 - 3 мм в диаметре. Вслед за этим, при необходимости, возможно дополнительное введение раствора анестетика в непосредственно прилегающие к данному участку семявыносящего протока ткани. После этого семявыносящий проток тщательно отделяется от окружающих тканей семенного канатика и лигируется в двух местах на расстоянии 1 - 1, 5 см. Участок протока длиной 0, 5 - 1, 0 см. между лигатурами резецируется. Некоторые хирурги, дополнительно, с целью избежать реканализации семявыносящего протока, создают фасциальный барьер между его пересеченными концами. Перед зашиванием кожной раны проверяют качество гемостаза и семявыносящий проток вправляют в полость мошонки. Для зашивания кожной раны желательно использовать рассасывающуюся кетгутовую нить. Длительность операции - 10 - 15 минут. Стерильная повязка накладываемая на рану, должна быть сохранена в течение 24 часов. В этот период мужчина не должен принимать ванну или душ. Через 3 дня пациент может вернуться к работе, если она не связана с большой физической нагрузкой.

Осложнения крайне редки и обычно связаны с образованием гематом. При небольших гематомах достаточно соблюдение постельного режима, применение суспензория и пузыря со льдом. Лечение больших гематом потребует госпитализации и введения дренажа или ревизии раны. Нагноение ран встречается гораздо реже, чем образование гематом. Обычно это нагноение в области кожной лигатуры, которую необходимо удалить и наложить повязку с одним из растворов антисептика.

Более редким осложнением является формирование сперматогенной гранулемы в области пересеченного семявыносящего протока. В большинстве случаев гранулема обнаруженная пациентом бессимптомна и хорошо поддается консервативному лечению противовоспалительными препаратами. В противном случае гранулема может быть иссечена хирургическим путем.

По данным литературы, вазорезекция не способствует увеличению частоты сердечно-сосудистых и других заболеваний, более того, у многих пациентов отмечено повышение половой потенции.

Вазорезекция считается эффективной при отсутствии сперматозоидов в двух микроскопических исследованиях эякулята. До проведения контрольного исследования должно произойти не менее 12 эякуляций. До этого времени пара должна применять другие методы контрацепции.

Характеристики

Список файлов реферата