90414 (679215), страница 3
Текст из файла (страница 3)
дезинтоксикационная терапия
энзимотерапия
иммунотерапия
физиотерапия, тепловые процедуры, УФ-облучение, УВЧ-терапия, лазеротерапия
применение антисептических средств
применение противовоспалительных и противоотечных средств
электрофорез лекарственных веществ и др.
Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу:
пункция абсцессов
промывание полостей антисептическими растворами
дренирование и др.
Обязательным условием является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим и др.
2. Оперативное лечение. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому лечению.
Опасность перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) при наличии гнойного поражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии служат высокая температура, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления — гнойный или некротический распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит.
Лечение гнойных ран, образовавшихся в послеоперационном периоде, проводят по общим правилам.
Антибактериальная терапия:
Существуют различные схемы лечения внутрибольничных инфекций. Однако, несмотря на существенные различия в подходах, основная роль во всех схемах принадлежит антибактериальным препаратам. Частота назначения антибиотиков с терапевтической целью варьирует в различных отделениях от 23,5 до 38%, достигая 50% в отделениях интенсивной терапии [1, 5, 6].
Основные принципы рационального использования антибактериальных препаратов определяются рядом факторов:
Своевременностью начала и этиопатогенетической обоснованностью длительности их использования.
Выбором препаратов на основании информации о видовом составе и лекарственной чувствительности возбудителей нагноений.
Использованием оптимальных доз и способов введения антибактериальных препаратов с учетом особенностей их фармакокинетики и антибактериального спектра действия.
Учетом характера взаимодействия различных антибиотиков, в том числе и с другими лекарственными препаратами.
При лечении внутрибольничных инфекций следует различать эмпирическую и этиотропную терапии.
Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции, ее локализации. Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования и оценки клинической эффективности лечения может возникнуть необходимость коррекции проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.
Основные подходы к этиотропной антибиотикотерапии (Табл. 4) зависят от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов.
| Микроорганизм | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии | |||
| монотерапия | комбинации | |||||
| Грамотрицательные микроорганизмы | ||||||
| E. coli | Цефалоспорины III поколения или ингибиторзащищенные пенициллины, или фторхинолоны | Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид | Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения или азтреонам ± аминогликозид | Рост резистентности в отделениях интенсивной терапии в России к Цефалоспорины III поколения(8 – 12%), фторхинолонам (9%) и гентамицину(12%) | ||
| K. pneumoniae (БЛРС-) | Цефалоспорины III поколения или фторхинолоны | Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид | Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения или азтреонам ± аминогликозид | 39% K. pneumoniae в отделениях интенсивной терапии продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра(БЛРС); важно определение продукции БЛРС микробиологической лабораторией | ||
| K. pneumoniae (БЛРС+) | Карбапенемы или фторхинолоны | Карбапенемы + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид | Ингибиторзащищенные пенициллины ± аминогликозид | |||
| Enterobacter spp. | Карбапенемы или цефалоны IV поколения | Карбапенемы + аминогликозид или цефалоспорины IV поколения+ аминогликозид | Ингибиторзащищенные пенициллины или фторхинолоны± аминогликозиды | |||
| P. aeruginosa | Цефтазидим или цефепим, или ципрофлоксацин | Цефтазидим ± аминогликозид или цефепим ± аминогликозид или ципрофлоксацин ± аминогликозид | Антисинегнойные пенициллины (за исключением отделений интенсивной терапии) или азтреонам или карбапенемы ± аминогликозид | Частота цефтазидим-резистентных штаммов в среднем по отделениям интенсивной терапии в России составила11%; отмечен рост имипенем- и ципрофлоксацин резистентных штаммов(19 и 30% соответственно) | ||
| Грамположительные микроорганизмы | ||||||
| Метициллинчувствительные стафилококки | Оксациллин или цефалоспорины I поколения или ингибиторзащищенные пенициллины | Оксациллин + аминогликозид или цефалоспорины I поколения + аминоглико- или ингибиторзащищенные пенициллины + аминогликозид | Фторхинолоны или ко-тримоксазол, или фузидиевая кислота | |||
| Метициллинустойчивые стафилококки (MRSA) | Ванкомицин | Ванкомицин + аминогликозиды | Ко-тримоксазол или фузидиевая кислота (иногда) | Частота MRSA в различных стационарах России составляет 9–42% | ||
| Enterococcus spp. | Ампициллин + гентамицин или ампициллин + стрептомицин или ванкомицин + гентамицин или ванкомицин +стрептомицин | Фторхинолоны | Нет достоверных сообщений о выделении ванкомици норезистентных энтерококков в России | |||
Таблица 4. Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии.1
1.5.2. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений.
Для проведения антибактериальной профилактики и терапии имеют существенное значение факторы риска, обусловленные патогенностью микроорганизмов. Инфекция предполагает наличие значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие. Точное их число определить фактически невозможно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также от факторов риска, обусловленных состоянием больного. Факторы риска, связанные с патогенными микроорганизмами, в частности такие, как вирулентность, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции. Однако факторы риска, связанные с состоянием больного, особенностями оперативного вмешательства, характером патологического процесса, послужившего основанием для хирургической операции, подлежат объективной оценке и должны учитываться при выполнении профилактических мероприятий (Табл. 5).
| Факторы риска | Возрастание риска (относительно среднего числа нагноений) |
| Травматичность оперативного вмешательства | 4,1 |
| Продолжительность операции более 3 ч | 3,9 |
| Выпот в брюшной полости: | 2,7 |
| гнойный | 3,4 |
| серозный | 1,9 |
| Дренирование через основную рану | 2,4 |
| Возраст старше 60 лет | 2,0 |
| Вскрытие полого органа во время операции | 1,75 |
| Злокачественные новообразования | 1,7 |
| Ожирение | 1,6 |
| Сопутствующие хронические заболевания | 1,25 |
| Случайные нарушения асептики | 1,1 |
| Экстренность операции | 1,05 |
Таблица 5. Факторы риска нагноения операционных ран.3
Меры воздействия на очаг оперативного вмешательства, направленные на предупреждение инфекционных осложнений, можно разделить на 2 группы: специфические и неспецифические.
К неспецифическим мерам относятся средства и методы, направленные на повышение общей реактивности организма, его устойчивости к любым неблагоприятным воздействиям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции, на улучшение операционных условий, техники оперативного вмешательства и т.п. Задачи неспецифической профилактики решаются в период предоперационной подготовки больных.
К ним относятся:
нормализация гомеостаза и обмена веществ
восполнение кровопотери
противошоковые мероприятия
нормализация белкового, электролитного баланса
совершенствование техники операции, бережное обращение с тканями
тщательный гемостаз, сокращение времени операции
На частоту раневых инфекций влияют такие факторы, как возраст больного, истощение, ожирение, облучение места операции, квалификация хирурга, проводящего вмешательство, а также сопутствующие состояния (сахарный диабет, иммуносупрессия, хроническое воспаление). Однако строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно.
Под специфическими мерами следует понимать различные виды и формы воздействия на вероятных возбудителей бактериальных осложнений, т.е. применение средств и методов воздействия на микробную флору, и прежде всего назначение антибиотиков.
1. Формы воздействия на возбудителя: санация очагов инфекции
применение антибактериальных средств на путях передачи инфекции (внутривенное, внутримышечное, эндолимфатическое введение антибиотиков)
поддержание минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибактериальных препаратов в зоне операции - месте повреждения тканей (антисептический шовный материал, иммобилизованные антибактериальные препараты на имплантатах, подведение антисептиков через микроирригаторы)
2. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.
Послеоперационные инфекционные осложнения могут быть различной локализации и характера, но основные из них следующие:
нагноение раны
пневмония
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
