90194 (679055), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Иммунологическое исследование заключалось в определении в периферической крови количества Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, в подсчете теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (соотношение теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов) ( Лебедев К.А., Понякина И.Д.,1983), в проведении реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с ФГА и с КонА (“Serva”, ФРГ) ( Морозов В.Г.,Хавинсон В.Х.,1980).

Состояние гуморального иммунитета оценивалось по количеству В-лимфоцитов методом иммунного розеткообразования с эритроцитами мыши, обработанными антителами и комплементом (Лебедев К.А., Понякина И.Д.,1983), и по содержанию иммуноглобулинов М, G, A в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G.et al.,1965), уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н.,1981).

С целью выявления боррелий в очагах поражения окрашивали биоптаты кожи методом серебрения (по Левадити) наряду с классическим гистологическим исследованием.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные нами данные при проведении клинического обследования показали, что у больных с очаговой склеродермией (морфеа) особенностью дерматологического статуса было преобладание бляшечной формы, распространенный характер поражения, наличие у одних и тех же больных очагов разной стадии развития, различная выраженность дерматосклероза и атрофии. У некоторых пациентов наблюдали сочетание с атрофодермией.

У больных с атрофодермией Пазини-Пьерини дерматологический статус был представлен сливными очагами гиперпигментации, патологический процесс локализовался преимущественно в области спины и поясницы. В старых очагах участки пигментации сочетались с островковой белесоватой атрофией кожи, реже наблюдалось их западение. Явления дерматосклероза отсутствовали, за исключением больных, у которых отмечали сочетание с бляшечной склеродермией.

Поражение кожи у больных с анетодермией носило диссеминированный характер с локализацией на туловище в виде небольших округлых очагов белесоватой атрофии кожи диаметром до 2 см., окруженных по периферии синюшным ободком. Лишь у одного больного, наряду с атрофическими элементами, были обнаружены грыжеподобные очаги. У двух больных обнаружено сочетание с лимфоцитомой кожи.

У больных с хроническим атрофическим акродерматитом клинические проявления характиризовались ассиметричной диффузной отечной застойной эритемой с явлениями атрофии кожи на одной из конечностей.

Дерматологический статус у обследованных больных с мигрирующей эритемой был представлен одиночным очагом в виде эритемы от бледно-розового до синюшно-красного цвета или кольцевидным пятном, величина очага варьировала от 5 до 30 см.

При исследовании иммунологических показателей у больных основной группы до лечения было обнаружено достоверное снижение следующих показателей: абсолютного количества лимфоцитов (до 2.060.07х10⁹/л), теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (до 0.650.05х10⁹/л), иммунорегуляторного индекса (до 1.480.13), и увеличение теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (до 0,470.07х10⁹/л) по сравнению с контрольной группой (здоровые лица) (р<0.5).

У больных сравнительной группы до лечения определялось достоверное повышение лимфоцитов (до 2.300.09х10⁹/л), Т-лимфоцитов (до 1.160.08х10⁹/л) по сравнению с контролем (р<0.5). Сходные показатели определялись в сравнительной группе и после лечения.

После лечения у больных основной группы было обнаружено достоверное увеличение абсолютного количества лимфоцитов (до 2.130.08х10⁹/л), Т-лимфоцитов (до 1.150.03х10⁹/л), отмечена тенденция к повышению теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов и снижению теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (Табл. 1).

Таблица 1.

Показатели клеточного иммунитета у обследованных больных

(А- при поступлении, В- после лечения, показатели представлены в абсолютных числах).

Оценка значимости различий средних значений показателей:

*- у больных основной и сравнительной групп до лечения с контрольной группой ( p<0,05)

#- у больных основной и сравнительной групп до лечения и после лечения (p<0.05).

По результатам РТМЛ с ФГА и КонА до и после лечения у больных основной группы обнаружено снижение функции Т-системы иммунитета по сравнению с группой контроля, при этом после лечения отмечалась достоверное (p<0.05) повышение функции Т-звена иммунитета (Табл. 2).

Таблица 2.

Показатели РТМЛ с ФГА и КонА (индексы миграции) у обследованных больных (А- при поступлении, В- после лечения).

Оценка значимости различий средних значений показателей

*-у больных основной и сравнительной групп до лечения по сравнению с контролем (p<0.05);

#-у больных основной и сравнительной групп до лечения и после лечения (p<0.05).

Примечание: функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали по феномену торможения (100% - миграционный индекс в %).

При исследовании гуморального иммунитета до лечения было выявлено у больных основной группы достоверное увеличение количества В-лимфоцитов (до 0.640.09х10⁹/л), у больных сравнительной группы до 0.620.07х10⁹/л, по сравнению с группой контроля (0.540.03х10⁹/л) (p<0.05).

После лечения у больных основной группы отмечена тенденция к снижению, а у больных сравнительной группы - к повышению количества В-лимфоцитов (Табл. 3).

Таблица 3.

К оличество В- лимфоцитов у обследованных больных(А- при поступлении, В- после лечения).

Оценка значимости различий средних значений показателей

*-у больных основной и сравнительной групп до лечения по сравнению с контролем (p<0,05);

До лечения у больных основной группы выявлено достоверное повышение IgG (до 16.81.0г/л) и IgA (до 2.610.15г/л), а у больных сравнительной группы отмечено достоверное увеличение IgM (до 1.600.09г/л) и IgG (до 13.60.9г/л) по сравнению с контролем ( p<0.5).

У большинства больных основной группы после лечения наблюдалось стойкое повышение IgG (в течение 3-х последующих месяцев), количество IgA постепенно снижалось до показателей контрольной группы.

У больных сравнительной группы (ХМЭ) концентрация IgM и IgG к концу лечения оставалась повышенной. Повышенный уровень IgG сохранялся стойко в течение последующих 2-х месяцев

Повышенные ЦИК обнаруживались только у единичных больных основной группы до лечения (Табл.4).

Т аблица 4.

Показатели содержания иммуноглобулинов классов A,M,G и циркулирующих иммунных комплексов в крови обследованных больных

(А- при поступлении, В- после лечения).

Оценка значимости различий средних значений показателей

*-у больных основной и сравнительной групп до лечения по сравнению с контролем (p<0,05);

#-у больных основной и сравнительной групп до лечения и после лечения (p<0.05).

Таким образом, при исследовании иммунного статуса до лечения у больных основной группы было обнаружено достоверное снижение абсолютного количества лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, функции Т-лимфоцитов в РТМЛ с ФГА и КонА, повышение количества теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, IgG, IgA. Полученные результаты свидетельствуют о дисбалансе иммунной системы у этих больных (снижение хелперной и повышение супрессорной активности Т-лимфоцитов), на этом фоне вероятно ведущее место в иммунном ответе принадлежит гуморальному звену.

После лечения у больных основной группы сохранялось повышенным абсолютное количество лимфоцитов, определено повышение Т-лимфоцитов, при этом отмечена тенденция к повышению количества теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, снижению теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов и В- лимфоцитов, что свидетельствует об эффективности проведенной терапии и целесообразности применения иммуномодуляторов.

Иммунологическое обследование больных сравнительной группы (ХМЭ) до лечения выявило достоверное повышение абсолютного количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой. После лечения была обнаружена тенденция к повышению В-лимфоцитов, достоверное повышение IgM и IgG. Полученные результаты, возможно отражают начало развития изолированного инфекционного процесса у больных с хронической мигрирующей эритемой.

Результаты НРИФ с боррелиозным антигеном показали, что в основной группе до лечения положительные серологические реакции зарегистрированы в целом у 61,1% у больных (у 100% больных атрофодермией Пазини-Пьерини, у 100% -анетодермией, у 100%-ХААД, у 44%- очаговой склеродермией). Следует отметить, что при ХААД определялись высокие титры антиборрелиозных АТ (1:80- 1:640). В сравнительной группе до лечения положительная НРИФ отмечалась у 45,8% больных.

По окончании лечения у всех сероположительных больных основной группы НРИФ оставалась положительной, а у 5 % больных имело место 2-х кратное нарастание титров. При этом у всех больных клинически сохранялись остаточные признаки заболевания. Через 3 месяца негативация НРИФ наблюдалась у 44,4 % больных основной группы. Через 6 месяцев у 94,4% пациентов этой группы отсутствовали диагностически значимые титры антиборрелиозных антител, однако у 5,6 % пациентов (3 больных с очаговой склеродермией, 1 больной с ХААД) положительная НРИФ оставалась без динамики (серорезистентность).

По окончании лечения у 20,8% серонегативных больных мигрирующей эритемой выявлена положительная НРИФ. Через 3 месяца положительные титры антиборрелиозных антител определялись только у 8, 3 % больных МЭ. Через 6 месяцев у 4,2 % ( 2 человека) с мигрирующей эритемой положительная НРИФ не изменилась.

Дальнейшее клинико-серологическое наблюдение сроком до 1 года за группой серорезистентных больных позволило выявить у двух пациентов появление свежих очагов бляшечной склеродермии, у двух - поражения нервной системы (энцефалопатия или радикулоневрит) и у двух больных с мигрирующей эритемой только серорезистентность без клинического рецидива (Рис.1).

Р исунок 1. Динамика показателей НРИФ на фоне этиотропной терапии у обследованных больных

Анализ полученных результатов РТМЛ с боррелиозным антигеном до лечения показывает, что у 15(60%) обследованных больных основной группы выявлена специфическая сенсибилизация лимфоцитов в виде стимуляции. В то же время у больных с мигрирующей эритемой (сравнительная группа) и в контрольной группе сенсибилизация к боррелиозному антигену отсутствовала. При сравнении результатов РТМЛ и НРИФ с боррелиозным антигеном сенсибилизация лимфоцитов выявлена у большинства больных с положительными результатами НРИФ.

После проведенного лечения существенных изменений показателей специфической сенсибилизации лимфоцитов в РТМЛ с боррелиозным антигеном у обследованных больных не отмечено (p>0.5)(Табл.5).

Таблица 5.

Показатели РТМЛ с боррелиозным антигеном у обследованных больных А- при поступлении, В- после лечения).

Оценка значимости различий средних значений показателей

*- у больных основной и сравнительной групп до лечения с контрольной группой ( p<0,05)

#- у больных основной и сравнительной групп до лечения и после лечения (#- p<0,05).

В качестве дополнительного метода диагностики боррелиозной этиологии заболевания у 22 больных использовался метод обнаружения возбудителя ИКБ в очаге поражения с помощью окрашивания серебром (по Левадити) биоптатов кожи. Боррелии обнаруживались у 11 из 19 обследованных больных основной группы, у больных ХМЭ боррелии были найдены только у одного больного, что свидетельствует о трудности нахождения спирохет в коже больных даже в раннюю стадию ИКБ (Табл.6).

Таблица 6.

Результаты гистологического исследования

биоптатов кожи больных методом серебрения.

Среди больных основной группы с наличием боррелий в очагах 2 пациента имели положительные результаты РТМЛ с боррелиозным антигеном при отрицательной НРИФ; в анамнезе больные отмечали укус клеща и дерматоз носил диссеминированный характер. В ходе наших исследований боррелии обнаруживались в сосочковом слое дермы или периваскулярно в виде одиночных или парных, черных извитых структур, длиной до 12-27.5 мкм и толщиной 0.2-0.3 мкм, четко отграниченных от окружающих тканей, на светло - коричневом фоне, при этом отдаленные участки дермы окрашивались в желтый цвет. Возможно, что локальное изменение окраски биоптатов кожи в месте нахождения боррелий связано с длительной персистенцией возбудителя.

Нами были апробированы схемы комплексной терапии. Антибиотики назначались больным основной группы с положительной НРИФ или при наличии распространенного кожного процесса и соответствующего эпиданамнеза (укус клеща). Больные ХМЭ получали этиотропное лечение независимо от результатов НРИФ.

Об эффективности проведенного этиотропного лечения судили по следующим основным критериям: клиническим (разрешение острых симптомов, появление пигментации и атрофии кожи, отсутствие новых очагов), лабораторным (снижение титра антиборрелиозных антител в НРИФ, снижение содержания иммуноглобулинов по сравнению с исходным результатом). Наиболее эффективным оказался пенициллин, доксициклин, цифран и ретарпен. Серорезистентность и рецидивы заболевания чаще наблюдали при назначении тетрациклина.

При проведении этиотропной терапии предпочтение имели инъекционные препараты пенициллинового ряда- бензилпенициллин, при непереносимости его назначался доксициклин, реже- тетрациклин, амбулаторным больным рекомендовали ретарпен. При сочетании поражения кожи с нейроборрелиозом назначались препараты фторхинолонового ряда (цифран). Длительность применения антибиотиков зависела от давности заболевания и варьировала от 14 до 22 дней.

Наряду с антибиотиками больные основной группы получали общепринятое для конкретной нозологической формы патогеническое лечение- аскорбиновую кислоту по 0.3 х 3 раза в день в течение месяца; сосудистые препараты (никотиновая кислота или компламин по 0.05 х 3 раза в день в течение месяца); витамин Е (100 мг.) по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца; в случаях выраженного дерматосклероза в очагах- фонофорез лидазы или ронидазы 8-10 сеансов. Важным звеном в комплексной терапии являлось назначение иммуномодуляторов. При изолированных кожных поражениях больные основной группы получали чаще тимоген, при сочетанных поражениях (энцефалопатия) - циклоферон, биолан.

На фоне комплексной терапии у больных очаговой склеродермией исчезала воспалительная кайма по периферии очагов, уменьшался дерматосклероз, появлялась гиперпигментация кожи. У больных с атрофодермией в области гиперпигментированных сливных пятен развивалась белая атрофия кожи, “западение” очагов. Не отмечали значительных визуальных изменений в очагах при анетодермии и хроническом атрофическом акродерматите.

У больных ХМЭ к концу лечения очаг разрешался полностью и только у единичных пациентов сохранялась пигментация на месте эритемы.

Таким образом, проведенные исследования выявили дерматологические особенности поздних кожных пораженний ИКБ в Северо-Западном регионе, закономерности реагирования иммунной системы у больных с преимущественным поражением кожи на поздней стадии боррелиозной инфекции. Кроме того установлено, что НРИФ с боррелиозным антигеном является информативным доказательством боррелиозной природы изученных дерматозов и контролем эффективности лечения. Дополнительными методами диагностики поздних кожных поражений ИКБ может служить РТМЛ с боррелиозным антигеном и метод окрашивания серебром биоптатов кожи.

ВЫВОДЫ:

1. Поздние кожные поражения при иксодовом клещевом боррелиозе в Северо-Западном регионе России характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, проявляясь в виде различных форм морфеа, атрофодермии Пазини-Пьерини, анетодермии, хронического атрофического акродерматита. Дерматологический статус у этих больных отличается диссеминированным характером поражений, наличием у одних и тех же пациентов очагов на разных стадиях развития, с различной степенью выраженности дерматосклероза и атрофии. У 5 больных наблюдали сочетание очаговой склеродермии с атрофодермией, у 2 больных – анетодермии с лимфоцитомой кожи.

2. Боррелиозная природа заболевания (по результатам НРИФ с боррелиозным антигеном) доказана у 60% больных очаговой склеродермией, у 100% - атрофодермией Пазини-Пьерини, у 100% - анетодермией, у 100% - хроническим атрофическим акродерматитом, при этом у части больных обнаруживаются астено-вегетативный синдром (31,9%), поражение опорно-двигательного аппарата (12,5%), нервной системы (12,5%), сердца (5,6%).

3. С помощью метода серебрения биоптатов кожи боррелии обнаруживаются у 50% больных с очаговой склеродермией, у 60% - атрофодермией, у 75%-анетодермией.

4. Дополнительным тестом доказательства боррелиозной этиологии поздних кожных поражений ИКБ может служить реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с боррелиозным антигеном, специфическая сенсибилизация лимфоцитов определяется у большинства больных с положительными результатами НРИФ.

5. Эффективными этиотропными средствами при изолированных кожных поражениях ИКБ оказались - пенициллин, доксициклин и ретарпен; при сочетанных поражениях - препараты фторхинолонового ряда (цифран);

6. Комплексная терапии дерматозов боррелиозной этиологии должна включать общепринятое для конкретной нозологической формы патогенетическое лечение и иммуномодулирующие средства (тимоген, циклоферон, биолан);

7. С целью оценки эффективности лечения и предупреждения рецидивов заболевания пациенты с дерматозами боррелиозной этиологии нуждаются после лечения в динамическом клинико - серологическом наблюдении в течение года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для доказательства боррелиозной природы очаговой склеродермии, атрофодермии Пазини-Пьерини, анетодермии, в целях контроля эффективности этиопатогенетического лечения и предупреждения рецидивов заболевания необходимо использовать НРИФ, РТМЛ с боррелиозным антигеном.

2. В целях исключения поражения других органов и систем больные с поздними кожными проявлениями ИКБ должны быть осмотрены инфекционистом, по показаниям - невропатологом, терапевтом.

3. При изолированном поражении кожи ИКБ в качестве антибиотика необходимо применять пенициллин, доксициклин или ретарпен в течение 14-21 дней, при сочетанном поражении - цифран (ципринол) 0,5 х 4 раза в сутки, в течение 14-21 дней. Наряду с этиотропной терапией следует использовать адекватные патогенетические средства: иммуномодуляторы, сосудистые препараты, витамины А, Е, С.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о серологической диагностике болезни Лайма // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. - С-Пб., 1992, С.4. (в соавт.: Беляев С.Б., Кравченко П.Б.).

2. Об обнаружении специфических антител к возбудителю болезни Лайма у больных хроническим атрофическим акродерматитом // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. - С-Пб., 1993, С.5 . (в соавт.: Беляев С.Б., Кравченко П.Б.).

3. О роли боррелий в этиологии очаговой склеродермии // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. - С-Пб., 1994, С.6-7 . (в соавт.: Кравченко П.Б.,Завьялова О.К.).

4. Сравнительная оценка двух методов определения спонтанной инфицированности иксодовых клещей возбудителями болезни Лайма // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии.- С-Пб., 1995, С.5 .

5. Склеродермия и боррелиозная инфекция // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. - С-Пб., 1996, С.7. (в соавт.: Корнилов Ю.Н.).

6. Спектр кожных поражений при Лайм-боррелиозе в Северо-Западном регионе России // Тез. докл. международной научной конф. "Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами". - Иркутск, Б.И. - 1996. - С.132 . (в соавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Белугина Е.Е.).

7. Клиника и диагностика дерматозов боррелиозной природы, их отношение к болезни Лайма. // Тез.докл. 7-го Всероссийского съезда дерматовенерологов.- Казань,"Медицина".- 1996. - С.36 . (в соавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Шаршембиев Д.О., Корнилов Ю.В., Гаврюченков Д.В.).

8. Результаты НРИФ с боррелиозным антигеном при лимфомах кожи // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. С-Пб., 1997, С.9 .

9. Материалы по изучению дерматозов боррелиозной природы // Журнал дерматовенерологии и косметологии – 1997. - №2. – С.28-31 . (в соавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Самцов А.В., Поляков И.А., Белугина Е.Е.).

10. Dermatological features of Lyme borreliosis in Nord West region of Russia. // 4th European congress of chemotherapy infectious diseases, May 23-25, 1996 Athens, Greece / Abstracts. - N218. - P.115 . (Yu.:T.V.Domaseva, S.S.Kozlov, D.V.Kazakov).

11. К вопросу о диагностике и лечении дерматозов боррелиозной природы // Тез. докл. 32-й науч.- практич конференции дерматовенерологов акушер-гинекологов и урологов. – СПб, Б.И.. – 1997. – С.26 . (в соавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С.).

12. Уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных с кожными проявлениями Лайм-боррелиоза // Актуальные вопросы медицинской паразитологии V Всеросс. науч. конференция / Тезисы докладов. - СПб, Б.И., 1998. - С.180 . (в соавт.: Пасхина М.Н., Козлов С.С., Домасева Т.В.).

Характеристики

Список файлов реферата