90162 (679032), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Снижение уровня ВСНММ у больных лептоспирозом в период разгара заболевания соответствовало тяжести течения заболевания и степени нарушения функции почек. В литературе имеется много работ о снижении уровня ВСНММ, при острой и хронической почечной недостаточности (Долгин М.Р., Слуцкин И.М., 1987, Кишкун А.А., Кудинова А.С. и др, 1990, Zimmerman L. et al., 1986.). У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без клинических и биохимических признаков ОПН уровень ВСНММ достоверно не отличался от нормы, хотя имел тенденцию к снижению. У больных желтушными формами лептоспироза с признаками ОПН уровень ВСНМ„ достоверно снижался в 2-2,5 раза ниже нормы, в том числе у больных с летальным исходом заболевания в среднем в 3 раза ниже нормы. Уровень ОПМ имел разнонаправленные изменения у больных лептоспирозом в периоде разгара: при безжелтушных формах и желтушных формах без осложнений отмечалось достоверное повышение уровня ОПМ в 1,6-1,8 раза по отношению к норме, в случаях желтушных форм с осложнениями данный показатель достоверно снижался в 2 (у умерших в 3 раза) по сравнению с группой контроля. Полученные данные подтверждают известные факты об обязательном интерстициальном нефрите у всех погибших от лептоспироза (Комарова Д.В. и др., 1995, Sitprija V., Pipatanagul V. et al., 1980) и могут служить дополнительным маркером глубины поражения почек при лептоспирозе.
В период ранней реконвалесценции у большинства больных лептоспирозом без осложнений отмечалась нормализация показателей ЭИ. У больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями сохранялось достоверно повышенное содержание ВСНМПЛ в среднем в 1,5 раза и снижение уровня ВСНММ в 1,8-2,0 раза по сравнению с нормой, что позволяет использовать их определение для оценки полноты выздоровления.
Учитывая тесную взаимосвязь накопления токсических веществ в различных биологических средах, обоснованным следует считать использование предложенных М.Я.Малаховой (1994) рассчетных показателей, таких как ИИПЛ, ИИЭР, ИИЭР, BCHMПЛ/BCHMЭР, ИИПЛ/ИИЭР,ОППЛ/ОПЭР.
Степень повышения ИИПЛ соответствовала периоду, тяжести течения заболевания и наличию осложнений: максимальный ИИПЛ в первые 5-10 дней болезни был у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями (724,9±86,4 усл.ед. при норме 146,5±7,1 усл.ед, р<0,001), в том числе у больных с летальным исходом заболевания ИИПЛ повышался до 969,6± 100,9 усл.ед, что достоверно выше нормы в 6,2-6,7 раз. У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без осложнений ИИПЛ был выше нормы в среднем в 1,5-2,0 раза. На 11-17 день болезни выявленные закономерности сохранялись, но если у больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспироза без осложнений выявлялась лишь тенденция к увеличению ИИПЛ по сравнению с более ранним сроком болезни, то в случаях желтушных формам с осложнениями отмечалось достоверное увеличение ИИПЛ почти в 1,3-1,5 раза (959,7±64,3 усл.ед и 724,9±86,4 усл.ед. соответственно).
Сходную динамику имел общий ИИ: в период разгара заболевания максимальное повышение ИИ - в 2,2-2,4 раза выше нормы - выявлено у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями. В период ранней реконвалесценции лишь у больных желтушными формами с осложнениями сохранялся повышенный ИИ (в 1,2-1,3 раза по сравнению с нормой), во всех остальных случаях отмечалась нормализация этого показателя.
Анализ соотношения ИИПЛ/ИИЭР в начале периода разгара заболевания (5-10 день болезни) показал: чем тяжелее течение заболевания, тем выше был коэффициент ИИПЛ/ИИЭР. Максимально высокое значение показателя отмечалось у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями (в 4,3-4,7 раза, в том числе у умерших больных - в 5,3-5,4 раза выше нормы). У больных желтушными формами лептоспироза без осложнений и в случаях безжелтушных форм этот показатель превышал норму лишь в 1,3-1,4 раза. Характер изменения соотношения ИИПЛ/ИИЭР в первые 5-10 дней болезни позволяет считать его повышение прогностически неблагоприятным признаком, так как его увеличение в 3 и более раз указывает уже в ранние сроки заболевания на вероятность тяжелого течения.
Схожую динамику имел показатель ВСНМПЛ/ВСНМЭР. В начале периода разгара коэффициент был повышен в среднем в 2,5-3,0 раза у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями, у больных без осложнений в 1,5-2,0 раза.
Повышенные значения коэффициентов подтверждает положение о том, что сорбционная емкость эритроцитов по отношению к веществам средней и низкой молекулярной массы у больных лептоспирозом снижена, что и приводит к быстрому накоплению токсических метаболитов в плазме крови и прогрессированию интоксикации.
Таким образом, обоснованно использование коэффициентов ИИПЛ/ИИЭР, ВСНМПЛ/ВСНМЭР в начале заболевания (первые 5-10 дней болезни) для прогноза возможности тяжелого течения лептоспироза.
В период ранней реконвалесценции отмечалась тенденция к снижению и нормализации всех расчетных показателей тем в большей степени, чем легче форма заболевания. Так, ИИПЛ у всех больных лептоспирозом без осложнений был в пределах нормы, а у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями оставался достоверно повышенным в среднем в 3,0-3,5 раза по сравнению с нормой.
Наибольшую значимость в оценке полноты выздоровления имеет такой показатель как соотношение ВСНМПЛ/ВСНМДР. Если у больных безжелтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценции он оставался лишь незначительно повышен, то у больных желтушными формами был повышен, достоверно превышая норму в среднем в 1,7 раза, и составлял в среднем 0,6±0,05 при норме 0,36±0,03. Показатель нормализовался лишь у 14,8% реконвалесцентов. По-видимому, повышенный коэффициент BCHMПЛ/BCHMЭР свидетельствует о незавершенности патологического процесса у больных желтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценции, несмотря на отсутствие клинических признаков интоксикации у большинства обследуемых больных.
При многих патологических состоящих установлено участие процессов липопероксидации клеточных мембран в механизмах повреждения различных органов и тканей (Владимиров Ю.А.,1987, Дудник Л.Б и др.,1987., Kozar R.A, Мс Кеоnе B.J.,et al.,1994). Учитывая важную роль полиорганных нарушений при лептоспирозе, нами изучены процессы ПОЛ при этом заболевании.
У всех 39 обследованных больных желтушной формой лептоспироза выявлены признаки усиления ПОЛ тем более выраженные, чем тяжелее заболевание. Так, у больных лептоспирозом с развитием тяжелых осложнений уровень продуктов ПОЛ в крови был существенно выше на всем протяжении заболевания, чем при неосложненном течении инфекции. Уровень ДК в первую декаду болезни при неосложненном течении лептоспироза составил 176,34±6,88 нмоль/мл,при осложненном 260,24±6,93 нмоль/мл (р<0,001); уровень МДА соответственно 27,39±1,14 нмоль/мл и 43,36±1,20 нмоль/мл (р<0,001). Показатели оставались стабильно высокими и на 11-17 день болезни. Уровень ДК в этот период при неосложненном течении инфекции в 3,3-3,5, а при развитии осложнений в 4,5-4,7 раз превышал норму. Аналогично изменялся в крови и уровень МДА. Таким образом, развитие осложнений при лептоспирозе сопровождалось существенным усилением процессов ПОЛ, что может иметь значение в механизмах их развития. Ранее было установлено существенное увеличение продуктов ПОЛ в крови при ИТШ (Эстрин В.В. и др, 1992 ), менингитах (Рослый И.М., 1989), острой и хронической почечной недостаточности (Гринштейн Ю.И., Лундина Т.А., и др.,1991; Brenner В.М., Rector F.C.,1991), сепсисе (Соболева М.К., Шарапов В.И.,1994). По мере купирования патологического процесса у всех обследованных выявлена лишь тенденция к нормализации показателей ПОЛ. Так, уровень ДК в период ранней реконвалесценции составил 103,9±2,35 нмоль/мл, что достоверно ниже, чем в разгар заболевания, но в 1,7 раза выше нормы (норма 62,34±3,52 нмоль/мл, р<0,01). Показатель МДА в этот период составил 24,52±0,68 нмоль/л при норме 16,42±0,74 нмоль/мл (р<0,05), но был существенно ниже, чем в разгар инфекции.
Известно, что степень активности процессов липопероксидации мембран зависит от соотношения активности прооксидантных и антиоксидантных систем. Избыточная интенсивность ПОЛ, следовательно, может быть результатом повышения активности прооксидантных систем или антиоксидантной недостаточности, а также сочетания этих факторов (Айрапетянц М.Г.и др., 1988, Антонова Т.Е., 1993, Rotilio G., 1985).
У всех обследованных больных желтушными формами лептоспироза обнаружено уменьшение антиокислительной активности крови (АОАК), причем тем значительнее, чем тяжелее заболевание. Так, у больных без осложнений и с осложнениями уже в первые 5-10 дней болезни показатели АОАК достоверно отличались между собой и составляли 12,32±0,25 и 8,93±0,40 соответственно при норме 16,20±0,75 (р<0,05). По мере прогрессирования заболевания на 11-17 день болезни АОАК еще больше уменьшалась (соответственно 12,19±0,22 и 7,58±0,08). В этот период заболевания отмечались наиболее выраженные клинические проявления болезни и осложнений. Таким образом, в случаях осложненного течения лептоспироза выявлена максимальная активация процессов ПОЛ на фоне депрессии антиоксидантной зашиты плазмы.
Еще более существенное угнетение антиоксидантных свойств плазмы обнаружено у 7 больных, тяжелые осложнения у которых привели к летальному исходу. В первые 5-10 дней болезни средний показатель АОАК у этих пациентов был почти в 4 раза ниже нормы (4,87±0,12) и достоверно отличался (в 1,5-2 раза) от этого же показателя у больных тяжелой формой, но выздоровевших. В терминальной стадии тенденция к резкому уменьшению общей АОАК сохранялась (4,22±0,12).
Низкая антиоксидантная активность плазмы при тяжелом осложненном течении лептоспироза, особенно в случаях с летальным исходом, является условием для реализации повреждающего действия липопероксидации с развитием цитолиза и дистрофии в различных органах (Блюгер А.Ф. и др., 1987, Банин Н.Н., 1994, Halliwell В., Chirico S., 1993).
Интересна динамика содержания продуктов ПОЛ в крови у больных с развитием летальных осложнений. Так, уже в начале периода разгара - на 5-10 день болезни показатели ДК (186,48±12,48 нмоль/мл) и МДА (34,03±1,50 нмоль/мл) были существенно повышены по сравнению с нормой (в 2-3 раза). По мере прогрессирования заболевания, нарастания органной недостаточности вследствие развития осложнений в терминальной стадии обнаружена тенденция к уменьшению уровня продуктов ПОЛ в крови у этих больных (ДК - 107,65±8,02 нмоль/мл, МДА -30,50± 1,38 нмоль/мл).
Снижение уровня продуктов ПОЛ в крови на фоне нарастания тяжести состояния больного следует считать прогностически неблагоприятным. Оно может быть связано с разными причинами, например, с выраженной гипербилирубинемией, ингибирующей липопероксидацию (Дудуник Л.Б. и др., 1986, Robertson P. et al., 1982) или с включением дополнительных механизмов регуляции ПОЛ, в частности, в системе глутатиона (Барановская В.Б., 1990), или с антиоксидантными свойствами ВСНМПЛ (Беляков Н.А.и др., 1994, Туликова З.А., 1991).
ВЫВОДЫ
1. У всех больных желтушными и безжелтушными формами лептоспироза с первых дней заболевания закономерно развивается синдром интоксикации. Качественные и количественные отличия интоксикации зависят от наличия тяжелых осложнений, приводящих к существенным метаболическим нарушениям в результате поражения органов детоксикации. Так, индекс интоксикации плазмы при неосложненном лептоспирозе в разгар заболевания в 1,5-2,0 раза, а при развитии осложнений в 6,0 - 6,5 раз превышал норму.
2. У всех больных лептоспирозом показатели эндогенной интоксикации изменялись в зависимости от формы тяжести и периода заболевания, а также от наличия таких осложнений как острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие. Наиболее информативным показателем являются ВСНМ плазмы, уровень которых в разгар безжелтушной формы лептоспироза повышался в 1,5-1,8 раз, желтушной формы без осложнений - в 1,8-2,0 раза, желтушной формы с осложнениями в 3,2-3,5 раза превышал норму.
3. У больных лептоспирозом с сохранением функции почек выявлена тенденция к снижению уровня ВСНМ в моче на всем протяжении заболевания, в то время как в случаях тяжелого и осложненного течения заболевания обнаружено достоверное снижение этого показателя. При развитии осложнений - ОПН, ИТШ, ГС уровень ВСНМ в моче был снижен в среднем в 2-3 раза по сравнению с нормой не только в период разгара, но и реконвалесценции.
4. У всех больных желтушными формами лептоспироза отмечалось повышение в крови уровня продуктов ПОЛ, соответствующее тяжести течения и период} заболевания, а также наличию осложнений. Так, в период разгара заболевания уровни МДА и ДК при желтушной форме с неосложненным течением в среднем в 1,8-2,0 и в 3,4-3,6 раза, а при желтушной форме с осложнениями - в 3,3-3,4 и 4,5-4,6 раза соответственно превышали нормальные показатели. В период ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня МДА и ДК в крови, однако они оставались повышены в среднем в 1,5 раза по отношению к норме.
5. У всех обследованных больных желтушными формами лептоспироза выявлено уменьшение резервной способности плазмы к индуцированному окислению, что свидетельствует о дисбалансе во взаимодействии про- и антиоксидантных систем. Минимальная антиоксидантная активность плазмы обнаружена у больных лептоспирозом с тяжелыми и смертельными осложнениями.
6. Выявленные патогенетические различия интоксикационного синдрома при осложненном и неосложненном течении лептоспироза обосновывают возможности прогнозирования тяжести течения заболевания с помощью определения соотношения ИИПЛ к ИИЭР, ВСНМПЛ к ВСНМЭР, антиокислительной активности плазмы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Повышение показателя ИИПЛ/ИИЭР более чем в 3 и ВСНМПЛ/ВСНМЭР более чем в 2,5 позволяет прогнозировать тяжелое и осложненное течение лептоспироза уже в ранние сроки заболевания.
2. В качестве критерия полноты выздоровления в период ранней реконвалесценции рекомендуется использовать нормализацию уровня ВСНМПЛ, ИИПЛ и соотношения ВСНМПЛ/ВСНМЭР, которое не должно превышать 0,5.
3. Стойкое снижение уровня ВСНММ (в среднем в 2 раза) у больных желтушными формами лептоспироза с ОПН в период ранней реконвалесценции при нормализации в крови уровня креатинина и мочевины свидетельствует о сохраняющейся
функциональной неполноценности почек, что следует учитывать при выписке больных из стационара и диспансеризации.
4. Снижение показателя АОАК в 4 и более раз в сравнении с нормой следует считать прогностически неблагоприятным в отношении тяжелого течения заболевания.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Прогностическое значение среднемолекулярных пептидов при вирусном гепатите В и лептоспирозе.//1ЛМИ им.акад.И.П.Павлова. - Л., 1991. - 9 С.-Деп. в НПО "Союзмединформ" N 21179 от 1.04.91 (в соавт. с Т.В-Антоновой, А.В.Ефимовой, А.И.Грицевой).
2. Объективные методы оценки интоксикации при лептоспирозе//Актуальные проблемы инфекционной патологии: Тез.докл. - СПб., 1993. - Т.2. - С 12.
3. Клинико-лабораторная диагностика интоксикации у больных осложненными формами лептоспироза. //Интенсивная терапия инфекционных больных. Тез. докл.-СПб., 1993. - С.6 (в соавт. с М.М.Антоновым, М.Я.Малаховой, А.А.Шамаевым).
4. Интерстициальный нефрит ассоциированный с лептоспирозом // Клиническая морфология в нефрологии. Матер. I и II научно-практической конференций. - СПб., 1994. - С.58 (в соавт. с А.Л.Арьевьм).
5. Значение среднемолекулярных пептидов в оценке синдрома интоксикации при инфекционных заболеваниях.//Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. Сб. матер. научно-практ. конф. - СПб., 1995. - С.27-28 (в соавт.с Т.В. Антоновой, А.И.Большаковой, А.З.Кутмановой, А.В.Хасан-Ахунтовой).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
