Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факто­ров, как возраст, пол, конституция. Тест может быть проведен и у пациентов, при­нимающих антиангинальные препараты. Затем при необходимости можно провести второй тест без препаратов, в зависимости от клинической задачи [48].

Оценка нагрузочного теста требует учета дотестовой и послетестовой вероят­ности ИБС у пациента, проходящего обследование (смотри таблицы 1а и 16). ЭКГ должна непрерывно регистрироваться, а запись производиться с выбранными ин­тервалами: желательно каждую минуту во время нагрузки и 4-10 минут восстанови­тельного периода. Нагрузочный тест считается "положительным" при наличии го­ризонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST более 0.1 mV в каком-либо из отведений. Такое разделение результатов исследования на «положительный" и "отрицательный" должно быть детализировано. Следует учитывать также не только изменения ЭКГ, но пороговую мощность, увеличение ЧСС, реакцию арте­риального давления, наличие приступа стенокардии. Изменения сегмента ST, свя­занные с ЧСС, являются наиболее надежными для оценки ишемии миокарда, осо­бенно их динамика во времени [40,50]. Может использоваться протокол Брюса или одна из его модификаций на тредмиле или велоэргометре. Мощность нагрузки на велоэргометре дозируется в ваттах (W). Интервал нагрузки составляет 20 W в те­чение 1 минуты, начальная ступень нагрузки от 20 до 50 W, интервал нагрузки может быть уменьшен до 10W у больных с сердечной недостаточностью или вы­раженной стенокардией [48]. При возможности используется стандартный протокол. В дополнение к диагностической ценности нагрузочной ЭКГ, тест играет важную роль в выявлении безболевой ишемии миокарда, определении прогноза для боль­ного стабильной стенокардией и оценке эффекта проводимой терапии.

При наличии критериев для прекращения теста необходимо записать ЭКГ. Время начала изменений ЭКГ, возникновения приступа стенокардии, время нагруз­ки, показатели ЧСС, АД, и скорость восстановления отмечавшихся изменений ЭКГ должны быть проанализированы. Критериями для прекращения нагрузочного тес­та являются следующие.

(1). Симптом-лимитированный тест: т.е. появление болей в сердце, одыш­ки, усталости (рекомендовано использование шкалы Borg [51].).

(2). Комбинация симптомов со значимыми ЭКГ-изменениями.

(3). Соображения безопасности - выраженные изменения сегмента ST (особенно его элевация), аритмии, устойчивое снижение уровня систолического АД.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ИБС ниже нагрузочного теста, но посредством регистрации ЭКГ выявляются при­знаки ишемии миокарда, которые не были спровоцированы физической нагрузкой [52,53]. Мониторирование ЭКГ (холтеровское ЭКГ-мониторирование) в диагностике стабильной стенокардии редко дает дополнительную клиническую информацию свыше той, что выявляется при нагрузочном тесте. Оценка изменений процессов реполяризации при мониторировании ЭКГ требует специальной аппаратуры. Реги­страция ЭКГ в 2-х или 3-х отведениях используется наиболее часто и должна вклю­чать биполярное грудное отведение V5. Некоторые преимущества имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиография в покое

Двухмерная ЭХО-КГ часто используется для оценки размера камер сердца, глобальной и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Кро­ме того, ЭХО-КГ в М-режиме позволяет точно измерять размеры камер сердца, толщину стенок миокарда, хотя геометрия полостей сердца часто является сложной при инфаркте миокарда, сопутствующих процессах ремоделирования и наличии аневризмы. Измерения левого желудочка во время систолы и диастолы включают определение фракции выброса, временные интервалы выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические токи. ЭХО-КГ также выявляет клапанные пораже­ния, признаки гипертрофической кардиомиопатии, что важно при дифференциаль­ной диагностике заболеваний сердца [54].

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография развивалась одновременно как альтернативный "классическому" нагрузочному тесту метод выявления ишемии миокарда, а также как дополнительное исследование для диагностики ишемии и ее локализации в ответ на нагрузку.

По меньшей мере 10-20% пациентов, обследуемых по поводу болевого син­дрома в грудной клетке, не могут выполнить диагностический нагрузочный тест. У этих пациентов стресс-эхокардиография с добутамином представляет альтернатив­ный нагрузочный тест. Следует учитывать, что у 5% больных имеется плохое «ультразвуковое окно», у 10%, подвергнутых исследованию, результаты теста с до­бутамином трудны в интерпретации (при субмаксимальном тесте). Метод и его ин­терпретация описан в нескольких руководствах [55,56]. Добутамин вводят внутри­венно, начиная с 10 мкг .кг-1 . мин-1, увеличивая на 10 мкг . кг-1 . мин-1 каждые 3 минуты до максимальной скорости 40 мкг . кг-1 . мин-1 в течение 6 минут. Пациен­там, не достигших уровня ЧСС, соответствующего 85% максимальной ЧСС и не имеющих признаков ишемии миокарда, вводится атропин (от 0.25 мг до 1.0 мг) и продолжается введение добутамина. Проводится мониторирование ЭКГ и регист­рация ЭКГ в 12 отведениях каждую минуту. Выполняется последовательный анализ двухмерной ЭХОКГ в покое и при нагрузке, проводится видеозапись исследования. В норме во время проводимого теста отмечается утолщение миокара, увеличивает­ся его подвижность. При развитии ишемии миокарда отмечается снижение локаль­ного утолщения стенки, преходящие локальные нарушения сократимости.

Необходимо отметить, что оценка сократимости при выполнении стресс эхо-кардиографии требует определенного опыта, качественной записи и оборудования. В опытных руках этот метод является превосходным способом выявления локаль­ных нарушений сократительной способности вследствие коронарной болезни сердца.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно проводится совместно с на­грузочным симптом-лимитированным тестом на велоэргометре или тредмиле. Метод является более чувствительным и специфичным в диагностике ИБС, чем на­грузочный тест с ЭКГ и позволяет определять локализацию ишемии во время на­грузки. Наиболее часто используемыми изотопами являются талий 201 и технеций-99m. Изотоп вводится на пике нагрузки, преимущественно во время симптомов ишемии миокарда. Визуализация проводится немедленно (талий) или вскоре по­сле нагрузки и повторяется через несколько часов, или на следующий день после новой инъекции препарата. У пациентов, которые не могут выполнить нагрузку адек­ватно, проводится инфузия добутамина или подобного препарата для стимуляции миокарда. Также возможно использование вазодилятаторов (дипиридамол или аденозин) для усиления перфузии в областях миокарда, кровоснабжаемых "нормальными" коронарными артериями.

Ишемия миокарда или неперфузируемые области миокарда после введения вазодилятаторов определяются как участки с уменьшенным захватом изотопов миокардом во время нагрузки в сравнении с захватом изотопов в покое. Интерпре­тацию результатов теста можно усилить вычислительным анализом и томографи-ческим исследованием (эмиссионная компьютерная томография). Чувствитель­ность и специфичность перфузионной сцинтиграфии сопоставима со стресс эхокар-диографией.

Радионуклидная ангиография при нагрузке

Радионуклидная ангиография с использованием эритроцитов, меченных тех­нецием, используется для оценки функции левого желудочка (глобальная и локаль­ная сократимость) при нагрузке и в покое. Для этих исследований используется на­грузка в положении лежа с пошаговым увеличением нагрузки каждые 3-5 минут. Ви­зуализация проводится в течение 1-2 минут на каждой ступени нагрузки. У здоро­вых отмечается нормальная фракция выброса в покое, которая возрастает при на­грузке. У больных ИБС (или другими типами левожелудочковой дисфункции) от­мечается отсутствие увеличения или уменьшение глобальной сократительной функ­ции и развитие нарушений локальной сократимости во время нагрузки [57,58].

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография занимает важное значение в ведении больных со стабильной стенокардией. Исследование позволяет наиболее точно определить выраженность коронарного атеросклероза. Однако данные аутопсии и ультразвуко­вые. исследования [61] четко продемонстрировали, что распространенность атеро-склеротического поражения коронарных артерий в большой степени недооценива­ется этим методом. При проведении ангиографии отмечается небольшой риск (0.1%) смертности [62]; исследование должно быть дополнено функциональными тестами. Показания.

Учитывая развитие новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск осложнений коронарной ангиографии, она должна выполняться при следующих ус­ловиях.

(1). Тяжелая стенокардия (3 класс по Канадской классификации), особенно рефракторная к проводимой терапии.

(2) . Стабильная стенокардия (класс 1 и 2) при наличии инфаркта миокарда в анамнезе или ишемии миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке.

(3) . Стабильная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса при индуцирова-нии и визуализации ишемии перфузионной сцинтиграфией миокарда.

(4) . Пациенты со стабильной стенокардией, которым планируются оператив­ное лечение бедренных и сонных артерий, аневризмы аорты; больные с тяжелыми желудочковыми аритмиями сердца.

(6) . Пациенты с проведенной операцией балонной ангиопластики коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования в анамнезе и рецидивирующими вы­раженными приступами стенокардии.

(7). Необходимость установления диагноза для клинических целей или экс­пертизы трудоспособности.

Полное обследование включает левую вентикулографию в правой передней косой и левой косой проекциях. Это позволяет оценить функцию левого желудочка, включая локальную сократимость. Левую коронарную артерию исследуют в 5 про­екциях, оценивая каждый сегмент коронарной артерии, правую коронарную арте­рию - по меньшей мере в 2-х проекциях. Записи наслаивающихся сегментов необхо­димо избегать, последовательно левая каудальная и правая передняя косая проек­ция должны чаще использоваться. Интерпретация ангиограмм должна включать описание морфологии и выраженности атеросклеротических бляшек коронарных со­судов и наличие коллатерального кровообращения.

Многие исследователи имеют тенденцию переоценивать степень стеноза до планируемых вмешательств и недооценивать степень резидуального стеноза по­сле интракоронарного вмешательства [63,64]. Количественная ангиография в боль­шой степени улучшает точность оценки коронарных стенозов. В клинической практике оценка стеноза 50-75% должна быть дополнена исследованием его физио­логической важности с использованием обычных маркеров ишемии. При диффузном сужении сосуда или в небольшом сосуде предпочтительнее описывать не степень стеноза, а абсолютное значение (в мм) минимального диаметра сосуда. В общем минимальный диаметр сосуда < 1 мм в проксимальной части показывает гемоди-намически значимый стеноз вне зависимости от его выраженности в процентах.

В заключение следует сказать, что коронарная ангиография считается рутин­ным исследованием. Метод дает необходимую информацию для постановки диаг­ноза и оценки прогноза ИБС. Однако, решение о проведении этого исследования должно быть основано на клинических и параклинических данных, полученных из анализа истории болезни с учетом наличия ишемии миокарда.

У некоторых пациентов внутрисосудистое ультразвуковое исследование дает дополнительную информацию, касающуюся состояния атеросклеротических бляшек и наличия тромбоза. Измерение фракционного резервного кровотока [65] является многообещающим методом оценки функционального значения стенозов. Эти методики в настоящее время продолжают изучаться.

Лечение стенокардии

Цели лечения

Улучшение прогноза посредством предупреждения инфаркта миокарда и снижения смертности. С этой целью должны быть сделаны попытки для достиже­ния регрессии или уменьшения прогрессирования атеросклероза, профилактики осложнений, особенно тромбоза. Изменение образа жизни и лекарственная терапия играют важную роль; улучшить перфузию миокарда можно также посредством раз­личных вмешательств на коронарных сосудах.

Уменьшение (устранение) симптомов заболевания. Изменение образа жизни, лекарственная терапия и различные вмешательства с этой целью имеют большое значение.

Меры общего воздействия

Пациенты и их ближайшие родственники должны быть информированы о забо­левании, его диагностике и лечении. Больные должны быть уверены, что в боль­шинстве случаев их самочувствие может быть улучшено при соответствующем ле­чении. Следует оценить наличие факторов риска ИБС, особенно таких, как куре­ние и нарушения липидного спектра плазмы крови. Особое внимание следует уде­лить изменению образа жизни, что существенно влияет на прогноз заболевания. Необходимо следовать рекомендациям "Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice" [66].

Курение. Отказу от курения сигарет следует придавать большое значение, так как этот фактор, являясь одним из наиболее важных факторов риска ИБС, по­тенциально обратим во многих случаях [67,68]. Отказ от курения улучшает клиниче­ское течение и прогноз заболевания. Пациенты нуждаются в особой помощи. Трансдермальное применение никотина оказывает эффективную и безопасную по­мощь больным ИБС в отказе от курения.

Диета. Пациентов следует убедить придерживаться диеты с употреблением овощей, фруктов, рыбы и мяса птицы. Интенсивность диеты определяется уров­нем общего холестерина и наличием других изменений липидного спектра [69]. Ли­цам с избыточным весом должны быть даны рекомендации по снижению веса тела. Умеренное употребление алкоголя полезно [70], но избыточное употребление яв­ляется вредным, особенно у пациентов с гипертензией или сердечной недостаточ­ностью.

Гипертензия, диабет или другие заболевания. Сопутствующая патология должна обязательно учитываться. Особое внимание должно уделяться контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета, поскольку эти заболе­вания увеличивают риск прогрессирования коронарного атеросклероза. При нали­чии анемии следует корректировать ее проявления.

Физическая активность. Физическая активность в допустимых для пациентов пределах должна быть рекомендована, поскольку она увеличивает толерант­ность к физической нагрузке [71], уменьшает клинические проявления заболева­ния, оказывает благоприятное воздействие на вес, уровень липидов плазмы, арте­риальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Инди­видуальные рекомендации по нагрузке должны учитывать состояние больного и вы­раженность симптомов. На основе результатов нагрузочного теста определяется начальный уровень программы физических тренировок. Детальные рекомендации по физическим аспектам реабилитации описаны ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].

Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе ИБС противоречи­ва, нет сомнений в том, что психологические факторы являются важными в прово­кации ангинозных приступов. Сам по себе диагноз стенокардии ведет к повышенно­му беспокойству пациента. Техника релаксации и другие методики снятия стресса могут быть полезны. Подобранные программы могут уменьшить необходимость в лекарственных препаратах и хирургических пособиях [73].

Характеристики

Список файлов реферата