89741 (678517), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Частота планового кесаревого сечения при тазовом предлежании плода колеблится от 15 до 44,7%.

Течение первого периода родов при тазовых предлежаниях плода отличаются от головного предлежания. Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения мелких частей плода, и петель пуповины (в пять раз чаще, чем при головном предлежании), развитие асфиксии плода, затяжное течение родов, инфицирование.

Заслуживает внимание предложение о том, что в начале родов у женщин с тазовым предлежанием проводить рентгенологическое исследование с целью исследования запрокидывания ручек плода, что авторы данного исследования считают показанием абдоминального родоразрешения доминанта.

Во втором периоде родов могут быть такие осложнения, как вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затруднённое выведение головки, повреждение костного таза.

С целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, роженница должна соблюдать постельный режим (лежать на боку, в сторону которого обращена спинка плода). В настоящее время большинством авторов операция с целью сохранения плодного пузыря и стимуляция родовой деятельности не применяется из-за недостаточной эффективности и опасности инфицирования.

Для тазового предлежания характерна тахикардия, поэтому снижение частоты сердечных сокращений до 110 в минуту следует рассматривать, как брадикардию, при которой требуется лечение.

Для наблюдением за состоянием плода, по показаниям определяют кислотно-основное состояние крови из предлежащей ягодицы плода. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторородящих. При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

В родах необходимо проводить профилактику гипоксии плода, используя 1 % раствор сигетина (2 мл), кокарбоксилазу (500-100 мг) и другое.

После излияния околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения или подтверждения выпадения мелких частей плода или петель пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны. Если попытка заправления пуповины не удалась, то следует выполнить кесарево сечение. При выпадении пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов. Выпавшую петлю пуповины следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида и следить за состоянием плода по пульсации пуповины.

Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение. При наличии большего числа аномалий родовой деятельности при тазовом предлежании, чем при головном, в родах следует чаще ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Во время операции ребенка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. В случае недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки, при тазовом предлежании плода, массе его до 2000 г. предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению операции кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием плода является слабость родовой деятельности (38, 4%), отсутствие схваток в течении 2-3 часов после излития околоплодных вод (33,3%), гипоксии плода (11,1).

Во втором периоде родов с профилактической целью показано внутривенное капельное введениеокситоцина. К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средств следует ввести один из спазмолитических препаратов (2 млношпы, 1мл 1 % раствора папаверина гидрохлорида).

В механизме родов при тазовом предлежании различают четыре этапа:

1. рождение плода до пупка;

2. рождение от пупка до нижнего угла лопатки;

3. рождение плечевого пояса и ручек;

4. рождение головки.

В нашей стране найбольшее распространение при чисто ягодичном предлежании получили ручное пособие по методу Н.А. Цовьянова и классический прием Мориса Левре для выведения голвки плода.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, которомк ассистирует врач или акушерка. Целесообразно присутствие на родах неонатолога и анестезиолога.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина или окситоцина внутривенно, капельно или одномоментно медленно.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 18 часов, а у поаторородящих – от4 до 12 ч. Из осложнений в родах часто наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, реже выпадение петель пуповины, отслойка плаценты, вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, повреждения костного таза и другие. При выявлении аномалий родовой деятельности необходимо своевременно разрабатывать дальнейшую тактику – вести ли роды через естественные родовые пути с применением эффективных средств или выполнить кесарево сечение. В наши дни обычно склоняются к абдоминальному родоразрешению.

Вколачивание ягодиц в таз происходит вследствиие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности. Если при крупном плоде и наличии эффективной родовой деятельности, хорошей , хорошей динамике раскрытия шейки матки тазовый конец не вставляется во вход в таз, то это указывает на несоответствие между тазом матнри и плодом.

Механизм родов при тазовых предлежаниях.

Плод, рождающийся в тазовом предлежании, совершает ряд последовательных движений, совокупность которых называется механизмом родов.

1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы вступают в таз таким образом, что поперечный размер их совпадает с одним из косых размеров таза. Спинка плода при переднем виде обращена кпереди и влево или вправо (в зависимости от позиции, призаднем виде больше кзади (в левую или правую сторону). При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при втором – в правом. В косом размере ягодицы опускаются в таз, ягодица, обращенная кпереди, стоит ниже задней; она играет роль проводной точки, на передней ягодице образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно с их продвижением. На дне таза межвертельная линия стоит в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобку, задняя -к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается ягодица, обращенная кпереди; область подвздошной кости плода (между трохантером и краем подвздошной кости) упирается в лобковую дугу, образуя точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища по проводной оси таза. Во время сгибания туловища рождаются задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или немножко позже, когда туловище родится до пупка. При чистом ягодичном предлежании ножки выпадают после рождения туловища. После рождения тазового конца оно выпрямляется и в несколько потуг рождается до пупка, а затем до нижнего угла лопаток; туловище при этом немного поворачивается спинкой кпереди.

4. Рождение плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза ( тот же, через который проходили ягодицы), в выходе таза переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается над промежностью. Ручки, скрещенные на грудной клетке, выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

5. Рождение головки. Головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза (противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики); в полости она совершает поворот затылком кпереди (к лобку), личиком кзади. Когда в половой щели появляется шея плода, головка упирается в нижний край лобковой дуги областью подзатылочной ямки, являющейся точкой фиксации, вокруг которой происходит прорезывание. Над промежностью последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок. Таким образом, при тазовых предлежаниях головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру. Вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма ее округлая.

При ножных предлежаниях механизм родов в основном такой же, как и при ягодичных. Разница заключается в том, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращенная к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных. Следует помнить, что выпадение ножки во влагалище и за пределы половой щели может произойти при неполном раскрытии зева.

При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом для плода.

Одним из серьезных осложнений является запрокидывание ручек. Ручки отходят от грудной клетки, располагаются на лице, рядом с головкой или затылком. Объем головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно окончиться не могут; без оказания немедленной помощи плод погибнет от асфиксии. В таких случаях прибегают к специальным приемам для освобождения ручек и головки.

При нормальном механизме спинка во время рождения туловища вращается кпереди (передний вид). В некоторых случаях спинка плода поворачивается кзади, возникает задний вид. Этот вид в процессе изгнания может самостоятельно перейти в передний. Если этот период не произойдет, течение родов замедляется. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок.

Нередко возникает тяжелое осложнение в связи с разгибанием головки; подбородок задерживается над симфизом, головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается и плод гибнет от асфиксии. Головка должна быть освобождена быстро и бережно.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании

по методу Цовьянова.

Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке; стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке. При пособии по методу Цовьянова такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.

Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно и в том отношении, что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше (в среднем 42 см.) объема головки (32-34 см.), поэтому рождение ее произойдет без препятствий.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Как только прорезалтсь ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадание ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала. По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим простым приемом. Не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головкиа рождается самостоятельно; при этом туловище следует направлять кверху.

Если рождение головки задерживается ее освобождают приемом Морисо-Левре.

Ручное пособие при ножных предлежаниях

по методу Цовьянова.

При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для безпрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судоржно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту изгнания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью Н.А. Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание.

Характеристики

Список файлов реферата