72710-1 (678384), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В 2000 году Binder [46] впервые выполнил телехирургическую лапароскопическую простатэктомию. В том же самом году, другие европейские хирурги начали выполнять робот-ассистированную радикальную лапароскопическую простатэктомию [47-49]. В США интерес к робот-ассистированной технике в настоящее время затемняет обычную лапароскопическую простатэктомию. Два ряда исследований продемонстрировали удачный метод перехода от открытой простатэктомии к лапароскопической с использованием робототехнических устройств [50,51]. В результате, даже хирурги, неопытные в лапароскопии, стали способны выполнять минимально агрессивную простатэктомию без длительного обучения, необходимого для получения навыков техники лапароскопической простатэктомии [52]. Общественное понимание этой технологии стало поводом для многих пациентов в США к поиску хирургов, владеющих этой методикой. И даже многие центры, которые получили общеизвестность за превосходство в выполнении открытой простатэктомии, высоко оценили преимущества робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии.
Из 209 автоматизированных систем, установленных во всем мире в 2004, 92 (44 %) использовались для проведения лапароскопической простатэктомии. 78 систем были установлены в США и только 14 имелись в Европе [53]. Это объясняется неуверенностью клиник в компенсации за автоматизированное устройство, высокими затратами его обслуживания (10 % цены от, приблизительно, 1,2 миллиона евро), дорогостоящего инструментария (1500 евро за случай простатэктомии). В недавнем сообщении (Таблица 3) Menon и соавторы [54,55] сообщили о прекрасных результатах операций, а именно: среднее время операции составило 140 минут, при отличных результатах удержания мочи и сохранения потенции. Интересно, что никакая другая группа исследователей до настоящего времени не была способна воспроизвести эти показатели [53,56-59]. Кроме системы daVinci ®, способной управляться голосовыми командами, существует и другая система AESOP®, часто используемая в стандартной лапароскопической простатэктомии для удержания и управления видеокамерами. Она позволяет хирургу работать двумя руками, и, таким образом, при стандартной лапароскопической простатэктомии ограничиться одним ассистентом.
Таблица 3 — Телехирургическая лапароскопическая радикальная простатэктомия — обзор литературы.
3.2. Сравнение с открытым методом
В ранних исследованиях проводились сравнения лапароскопической простатэктомии с открытой простатэктомией [7,20,23,32,60]. В ряде сравнительных исследований проводился анализ некоторых онкологических параметров (процент прироста ПСА, прогрессия заболевания, выживаемость) открытой хирургии и лапароскопии, выполненных одними и теми же хирургами, но в разное время — открытая простатэктомия до внедрения лапароскопии и после внедрения — лапароскопическая простатэктомия (single-center исследование) [7,61-63,67]. Также проводились исследования(single/double-center исследования), где сравнивались две когорты пациентов, различные операции (открытые и лапароскопические) которые выполняли разные хирурги [31,64-66,68-70].
До настоящего времени в литературе нет никаких исследований, которые бы дошли до III фазы в оценке лапароскопической простатэктомии и позадилонной простатэктомии. Это, главным образом, связано тем с фактом, что хирурги в большинстве центров специализируются в только одной специфической технике, ограничивающей способность к подбору пациентов для рандомизированного исследования. Также, сами сравнительные исследования имеют смещение в ту или иную строну (Таблицы 4 и 6). Главный уклон связан с различными уровнями опыта соответствующих хирургов (Таблица 4). Чтобы устранять такой уклон, необходимо критически определить кривую изучения для обеих процедур. Некоторые авторы сообщили, что для овладения методикой лапароскопической простатэктомии необходимо иметь опыт 50 случаев лечения [7,71,72]. Scardino [73] указывает, что среднее время открытой позадилонной простатэктомии неуклонно снижается со временем, так в период изучения этой проблемы с 1990 года по 1994 год оно составляло 217 минут в первый год и 170 минут в последнем году.
3.2.1. Время операции
Одной из причин критического анализа лапароскопической простатэктомии является тот факт, что время проведения операции довольно длительное по сравнению с методикой открытой хирургии простаты [76]. Действительно, все десять сравнительных изучений (Таблица 4) показывают более длительное время операции для лапароскопической простатэктомии (180-330 мин) в сравнении с радикальной позадилонной простатэктомией (105-197 мин). Frede [24], однако, на примере изучения 1000 случаев лапароскопии простаты показал уменьшение времени операции с 332 минут для первой операции до 196 минут, следующих после 50 первых процедур, для одного хирурга, что говорит о снижении кривой времени операции по мере овладения оператором техники выполнения лапароскопической простатэктомии. Освоение экстраперитонеального подхода также снизило время манипуляции на простате (Таблица 1) [71,77,78].
3.2.2. Осложнения и заболеваемость
Низкие цифры конверсии говорят об осторожном внедрении лапароскопической простатэктомии [74]. С увеличивающимся оперативным опытом, даже сложные ситуации, типа ситуаций ранее перенесенной лапароскопической герниопластики, могут быть вполне решаемы для хирурга без необходимости конверсии [79]. В недавнем мультицентровом исследовании [18] было показано, что часто причиной перехода из лапароскопического доступа на открытое вмешательство являются не массивные неуправляемые кровотечение или повреждения внутренних органов, а в большей степени технические сложности (адгезия, трудности наложения уретро-везикального анастомоза, сбои в работе аппаратуры, сомнения в отношении позитивности краев раны). Bhayani [80] отметил только 1,9 % случаев конверсии при сложностях выполнения операции из-за ранее перенесенных вмешательствах на органах малого таза и патологического ожирения у пациентов.
Таблица 4 — Сравнительный анализ лапароскопической и открытой простатэктомий.
Все исследования, кроме одного, показывают более низкую потерю крови (лапароскопическая простатэктомия: 189-1100 мл, против позадилонной открытой простатэктомии: 550-1550 мл) (Таблица 4). Тоже самое можно отметить и о проценте повторных операций. Более низкий процент осложнений, включающий кровотечения, мочевые затеки, заживление раны, тромбоэмболические осложнения (Таблица 5a). Сравнение одинакового числа пациентов (N = 1243) из двух центров в Германии показывают такие же данные (Таблица 5b). Всестороннее описание процентов и типов осложнений 567 последовательных лапароскопических простатэктомий за 3-х летний период [60] показало общее, наибольшее и наименьшее количество осложнений — 17 %, 4 %, и 14.6 % соответственно. Gonzalgo [81] применил схему градации осложнений после лапароскопических простатэктомий, разработанную, чтобы детализировать их частоту и серьезность.
Во многих медицинских центрах длительно и успешно занимающихся лапароскопией простаты конверсии и повторные операции стали редким случаем (меньше чем 1 % случаев из общего числа выполненных операций).
Таблица 5 — Сравнение процента различных осложнений после лапароскопической и открытой радикальной простатэктомии, опубликованных в литературе [18,32]
3.2.3. Онкологические результаты
В начале становления лапароскопической простатэктомии отмечался высокий процент положительных краев, что сильно критиковалось в литературе [13]. Как и в открытой хирургии, процент положительных хирургических краев связан со многими факторами и обусловлен опытом оперирующего хирурга [82]. Ни одно из сравнительных исследований не показало худших результатов лапароскопической техники простатэктомии по сравнению с позадилонной простатэктомией (Таблица 6). В анализе большого количества случаев лапароскопической и открытой простатэктомии [24], выполненных хирургами второго и третьего поколений, которые обучались методике лапароскопии по стандартной программе, не было показано более высоких процентов положительных краев при лапароскопической простатэктомии в сравнении с открытой хирургией, даже если применялась нервосберегающая техника [83].
Недавно стали доступны результаты среднего времени биохимического рецидива после лапароскопической радикальной простатэктомии. Guillonneau [84] сообщил о проценте выживания без биохимической прогрессии — 90,5 % в течение 3-х лет. По паталогоанатомическим стадиям опухолевого процесса это процент распределился следующим образом: 92 % для pT2a, 88 % для pT2b, 77 % для pT3a, и 44 % для pT3b. В настоящее время в исследовании отдаленных онкологических результатов [61,85] никаких существенных различий лапароскопической радикальной простатэктомии по сравнению с существующими методами открытой простатэктомии не было найдено. Также нет исследований, которые бы указывали на метастазы в местах установки лапароскопических портов.
3.2.4. Удержание мочи
Только немногие сравнительные исследования были направлены на изучение функциональных результатов простатэктомии (Таблица 6). Имеются два исследования с низкими результатами и оба имеют значительное смещение из-за различного опыта хирургов [66,69]. Недавно Janteschek представил более поздние результаты, состоящие из 50 пациентов, с почти идентичными результатами удержания мочи.
Очевидно, опыт уролога имеет большое влияние на функциональные результаты простатэктомии, особенно в отношении раннего восстановления удержания мочи. Это связано с бережной диссекцией апикальной части простаты, с избежанием использования монополярной коагуляции вблизи сфинктера уретры, минимальным применением биполярной коагуляции, анатомическим выделением леваторов и простатической фасции, использованием пошаговой техники сохранения пубопростатической связки и экономной резекцией шейки мочевого пузыря [62,78].
Таблица 6 — Сравнительные исследования лапароскопической и позадилонной радикальной простатэктомии — функциональные и онкологические данные.
Длительность катетеризации независимо от техники ушивания уретры (узловые или непрерывные швы) имеет свой "биологический лимит" для полного заживления пузырно-уретрального анастомоза [60]. С использованием одноузловой техники (single-knot-technique), описанной van Velthoven [86] герметичный анастомоз может быть достигнут у 90 % пациентов, однако, задержка мочи может произойти в 50 % случаев, если катетер удален рано (то есть на 3-5 день).
Таблица 7 — Положительные края после ретроградной нервосберегающей радикальной простатэктомии — сравнение лапароскопической техники и позадилонной открытой простатэктомии [83].
3.2.5. Половая функция
В отличие от позадилонной радикальной простатэктомии, по которой накоплены длительные наблюдения за результатами сохранения потенции, по лапароскопической простатэктомии имеются лишь предварительные данные [23,32]. Данные по использованию нервосберегающей техники также ограничены. Harris выполнил 60 сохраняющих нерв операций среди 508 пациентов (11,8 %): 12 случаев двустороннего сохранения нерва привели к успешному восстановлению половой функции в 3 случаях [87]. В настоящее время, не имеется никаких сравнительных изучений, которые бы показали худшие результаты лапароскопической простатэктомии (Таблица 6).
Фактически, наши недавно оцененные результаты лапароскопических простатэктомий (N = 219) демонстрируют сопоставимые результаты сохранения потенции с позадилонной нервосберегающей радикальной простатэктомией [35,88,89] при использовании подобной ретроградной техники (Таблица 8), и не отличаются от больших мультицентровых исследований [90]. Однако, все эти сравнения ограничены различиями в популяции пациентов — как известно, половая функция зависит от многих факторов, например, сопутствующей патологии, наличия полового партнера.
Таблица 8 — Способность половых сношений после антеградной нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии (включая использование ингибиторов фосфодиэстеразы в предоперационном периоде) по сравнению с нервосберегающей позадилонной радикальной простатэктомией [35,89].
3.2.6. Качество жизни пациентов
Хотя качество жизни (QoL) после открытой простатэктомии было хорошо изучено, есть только несколько сравнительных исследований качества жизни после радикальной лапароскопической и открытой простатэктомий [91-94]. Soderdahl [92] нашел похожие 12 месячные наблюдения восстановления основных функций мочевыделения (лапароскопическая простатэктомия — 70,7 % против позадилонной простатэктомии — 71,0 %) и восстановления сексуальной функции (лапароскопическая простатэктомия — 42,9 % против позадилонной простатэктомии — 39,0 %). Не было обнаружено никакого существенного различия между нервоуносящей техникой, односторонней и двусторонней нервосберегающими методиками. Yang [95] показал возвращение к сексуальной жизни только в 15,4 % случаев в течении 12 месяцев после радикальной позадилонной простатэктомии, тогда как восстановление функции мочевыведения было отмечено в 73,4 % случаев. Link [93] нашел, что пациенты сообщили о возвращении функции выведения мочи и сексуальной функции после радикальной лапароскопической простатэктомии в 67 % и 64 % соответственно.
Оптимальный результат лапароскопической простатэктомии еще не достигнут. Качество жизни улучшается у 7,8% пациентов и остается стабильным в 37,4 % случаев первых 500 пациентов, которые подверглись лапароскопической простатэктомии в Heilbronn [91]. Salomon [96] предложил бальную систему оценки глобальных результатов радикальной простатэктомии, согласно которой оцениваются биохимическая прогрессия (0-4), удержание мочи (0-2) и импотенция (0-1). Спустя один год после радикальной простатэктомии, 20,0 % имели сумму баллов — 7, и 35.1 % — 6, основанную на 85 % пациентов с PSA ниже 0,2 нг/мл, с удержанием мочи — 65,8 %, и эрекцией — 32,7 %. Мы применяли шкалу Salomon для 217 пациентов после лапароскопической простатэктомии, данные для которой собирали при помощи анкетных опросов, и обнаружили похожие результаты (7 балов — 22,1 %, 6 балов — 47,9 %). Однако, эта система бальной оценки должна быть расширена, чтобы включить послеоперационные осложнения (0-2). Кроме того, шкала должна включить реальные данные для каждого пациента в зависимости от индивидуальной стадии опухоли, возраста и дооперационной эректильной функции [94].
3.2.7. Оценка финансовой рентабельности
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
