Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

3 - сужение выхода таза;

4 - общее сужение таза (комбинация всех сужений).

Приведенная классификация крайне сложна для практического применения, так как определить указанные формы сужения таза почти невозможно без использования рентгенпельвиметрии, компьютерной томографии и др.

В руководстве "Williams Obstetrics" (1997) вход в таз рассматривают как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный меньше 12 см и диагональная коньюгата меньше 11,5 см.

Полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см рассматривается как подозрение на узкий таз, менее 8 см — как характерная для узкого таза.

О сужении выхода таза следует говорить, если межтуберозный размер меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты.

При этом принято различать четыре степени сужения таза:

первая — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

вторая — меньше 9 см и больше 7,5 см;

третья — меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

четвертая — меньше 6,5 см.

Классификация по степени сужения на основании размеров истинной конъюгаты не совсем верна, ибо при уплощении крестца истинная конъюгата может быть нормальной, а полость малого таза резко суженной. Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной истинной конъюгате.

О степени сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз.

Калганова Р.И. ( 1978г. ) выделила 3 степени сужения:

1 степень- 12,5 – 11,5 см

2 степень- 11,4 – 10,5 см

3 степень- менее 10,5 см

Чернуха Е.А. ( 1991г. ) выделяет 2 степени сужения:

1 степень- 12,4 – 11,5 см

2 степень- менее 11,4 см

В литературе не существует единого определения верхней границы анатомически узкого таза. Большинство авторов считают границей узкого таза:

уменьшение наружной конъюгаты до 18-18,5 см, диагональной — до 11 см, истинной — до 10-10,5 см, поперечного размера входа в малый таз — до 12,5-12,7 см (Калганова Р.И., 1965; Magnin P. et al., 1975; Walker О. et al., 1976). По данным P.R. Myerscough (1982), наружная конъюгата, равная 17,5 см указывает на узкий таз, 18-18,6 см — в большинстве случаев на узкий таз, 19-20 см — в 38,7% случаев наблюдается при узком тазе.

6. Диагностика узкого таза.

Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование) и, при наличии возможностей, данных специальных методов исследования (рентгенопельвиметрия, ультразвук, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитный резонанс).

Диагностика анатомически узкого таза.

Женская консультация. Изучение факторов, предрасполагающих к форми­рованию узкого таза (недостаточное питание в детстве, тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, туберкулез костей, гормональные нарушения, наследственные факторы, занятия спортивной гимнастикой, фигурным катанием, травмы таза и др.). Проводится общее клиническое обследование. Необходимы антропометрические данные (рост, вес, телосложение и др.); акушерское обследование (форма живота, высота дна матки, окружность живота, определение предполагаемой массы плода, положение и предлежание плода, величина индекса Соловьева и др.); наружная пельвиметрия (размеры d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, размеры крестцового ромба, размеры выхода таза, лонно-крестцовый размер, косые размеры, боковая конъюгата, ширина лонной дуги); влагалищное исследование (оценка емкости таза, диагональная конъюгата, наличие экзостозов в малом тазу, ложный мыс и др.). К инструментальным методам относятся ультразвуковое исследование (измерение истинной конъюгаты, размеров головки плода, локализации плаценты, предполагаемая масса плода и др.); рентгенопельвиметрия при сроке более 37 нед. беременности (по показаниям) . Необходима консультация других специалистов (травматолог , ортопед — по показаниям). Госпитализация беременных при наличии (или подозрении) на анатомически узкий таз при сроке 37--38 нед.

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических по­вреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепномозговую травму у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность и др.

При наружном осмотре для узкого таза характерен низкий рост беременной (менее 150 см), астеническое телосложение (инфантилизм), короткие пальцы кистей и стоп, размер обуви меньше 6 номера, укорочение или отсутствие одной из нижних конечностей с детства, следы перенесенного рахита, неправильная форма крестцового ромба, при доношенной беременности остроконечный живот у первобеременных и отвислый у повторнобеременных и др.

У женщин мужского телосложения с выраженным гирсутизмом часто наблюдается поперечносуженный андроидный таз.

Наружное акушерское исследование при доношенной беременности может указывать на наличие узкого таза, а именно: высокое стояние головки плода, подвижная головка. При вставлении головки в таз играет роль угол наклонения таза, чем он больше, тем хуже вставление.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, следует определять размеры выхода таза (прямой и поперечный), обследовать лонную дугу, форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева).

Прямой и поперечный размеры выхода таза можно измерить сантиметровой лентой или тазомером и с учетом толщины тканей вычесть (прямой размер) или прибавить (поперечный размер) - 1,5 или 2 см. Иностранные авторы (Steer Ch.M., 1975) для определения прямого размера выхода таза рекомендуют измерять влагалищным путем (от нижнего края симфиза до верхушки крестца) и его величина должна быть не менее 11 см. При подозрении на кососмещенный таз измеряют боковую конъюгату или расстояние от лона до крестцово-подвздошного сочленения справа и слева.

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором определяют диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и седалищные бугры, выявляют экзостозы и деформации в малом тазу.

Необоснованно ставить диагноз "анатомически узкий таз" только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Диагноз узкого таза и степень его сужения можно поставить на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании рентгенопелъвиметрии, которая позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. В настоящее время имеется рентгенологическая отечественная аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка), которая позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

Рентгенопельвиметрию, а вернее рентгеноцефалопельвиметрию следует проводить по показаниям. Решая вопрос о рентгенопельвиметрии, необходимо решать вопрос о том, что для плода более неблагоприятно - опасность травмы во время родов или минимальная лучевая нагрузка.

Некоторые авторы считают целесообразным проведение пельвиметрии в послеродовом периоде после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, трудных родов для вы­яснения причины оперативных родов.

В США рентгенопельвиметрия производится в 5-7% случаев всех родов, в Англии - варьирует от 0,3 до 7% (Morrison JJ. et al., 1995), в Японии - в 5,0-9,6% случаев (Arai М. et al., 1987), в Швеции - в 10% (Persson P.H. et al., 1987). В нашей стране этот показатель значительно ниже. Некоторые авторы (Moore M.M., Shearer D.R., 1980; Wade J.P., 1992 и др.) рекомендуют проводить компьютерную томографическую пелъвиметрию как довольно информативный метод, по стоимости примерно равный рентгенопельвиметрии и с минимальной лучевой нагрузкой на плод.

При использовании магнитного резонанса обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Stark D.D., et al., 1985; Me Carthy S., 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах — степень раскрытия шейки матки.

Использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза (Deutinger J.,Bernascher G., 1986).

Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на основании рентгенопельвиметрии (Morgan M.A., Thurnan G.R., 1988; Thurnan G.R. et al., 1991).

7. Характеристика различных форм узкого таза.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров на 1,5-2,0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.

Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе.

Общесуженный таз составляет 8,5% среди всех случаев узких тазов, а не 40-45%, как сообщалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагноз общесуженного таза устанавлива­ли на основании данных наружного тазоизмерения, а не на данных рентгенопельвиметрии.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев) . Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

По данным ряда авторов, поперечносуженный таз составляет 30-45,0% всех узких тазов (Калганова Р.И., 1978; Гали­на Т.В., 1987; Чернуха Е.А., 1991; Diehl J., Holmberg N.. 1968 и др.).

Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза:

1) с увеличением прямого диаметра входа;

2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости;

3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т.В., 1987).

Р.И.Калганова (1978) предлагает различать три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины поперечного диаметра входа малого таза:

I степень — 12,4-11,5 см,

II степень — 11,4-10,5 см,

III степень — менее 10,5 см. Последняя на практике не встречается.

Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения, возможна только при использовании рентгенопельвиметрии , компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.

Плоский таз. В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоских тазов:

1. простой плоский таз;

2) плоскорахитический таз,

3) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Данная форма таза наблюдается в 13,6% всех случаев узких тазов.

Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют уменьшение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная кинъюгата уменьшена. Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, магнитном резонансе.

Характеристики

Список файлов реферата