CHIRURG (678113), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Кровоизлияние на месте ушиба нарастает в зависимости от тяжести травмы и образует более или ме-. нее значительную 'припухлость. Кровь пропитывает ткани, скапливается в виде гематомы или изливается в полости (например, в полость коленного сустава). На месте ушиба кожа приобретает синий оттенок. В дальнейшем, в связи с распадом гемоглобина, синю-шная окраска кожи изменяется. Первоначальный си-не-багровый цвет кожи изменяется на зеленоватый и затем становится желтым. По виду окраски можно. судить о сроке, прошедшем со времени травмы, и раз-мере бывшего кровоизлияния.
Количество излившейся в коленный сустав крови зависит от тяжести ушиба и степени повреждения тканей в области сустава. Через несколько часов по-еле травмы объем сустава увеличивается, нарушается его функция, появляются боли, усиливающиеся при движении. Нога при этом слегка согнута, ее разгиба-ние крайне болезненно^ Наличие жидкости в колен ном суставе обнаруживается при выявлении симпто ма баллотирования надколенника или флюктуации в области верхнего заворота. Лечение гемартроза ко ленного сустава сводится к отсасыванию излившейся крови, кратковременной иммобилизации в гипсовой
шине (3—4 дня) и последующему функциональному лечению. Оно заключается в осторожных активных и пассивных движениях и «отсасывающем» массаже мышц бедра и голени. Поставить больного на ноги можно через 7—10 дней. При неправильном лечении возможно развитие хронического синовита, характеризующегося появлением серозного экссудата. Иногда это заболевание имеет длительное течение, сопровождающееся болями, функциональной недостаточностью сустава и атрофией мышц ноги.
\При направлении удара под углом к поверхности тела' возникает отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. В образующемся щелевид-ном пространстве скапливаются кровь и лимфа. Лечениеp аключается в повторных пункциях, наложении давящей повязки, применении холодовых, а позже тепловых процедуру/
; Нередко при ударе по пальцу появляются подног-тевые гематомы. Скапливающаяся кровь приподнимает ноготь, вызывая сильные боли. Облегчение приносит немедленная перфорация ногтя. Небольшое отверстие делают либо острием скальпеля, либо прожигая ногтевую пластинку раскаленныьГконцом' канцелярской скрепки.
Вывихи
Вывих плеча состовляет до 60% всех травматических вывмхов. В функц-иональном отношении плечевойсустав самый совершенный , но он часто подвергается травме из-за малой площади соприкосновенния сустовных поверхностей (хрящевая поверхность головки намного превосходит .поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна и слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на капсуле сильно варьируют. Прочность сустава обеспечивается в основном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны головки.
\ В большинстве случаев вывих плеча происходит в результате непрямого приложения силы—рычагообразного воздействия на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку). Головка превращается в короткое 'плечо рычага, при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (передненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще наблюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и значительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, псИдключичный, внутригрудной, подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Подмышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам. Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклювовидный вывих нередко сопровождается переломом клювовидного отростка, реже—акромиального отростка лопатки. Может произойти перелом большого бугорка, реже—малого бугорка с отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом края суставной впадины. При особо тяжелых травмах вывих может осложниться переломом в области анатомической или хирургической шейки— переломовывих плеча (обычно вначале происходит • вывих, а затем продолжающееся насилие ломает плечевую кость), повреждением плечевого сплетения или отдельных нервных стволов и очень редко магистральных сосудов.
Распознавание. Учитывают анамнез:_ резкие боли, нарушение функции вслед за травмой.: Типичное положение плеча: при подкрыльцо-вом вывихе рука отведена (пострадавший удерживает ее здоровой рукой, наклонившись в больную сторону); при подклювовидном, внутриклюво-вщдном, подключичном вывихах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи.) Продоль-вая ось плеча проецируется медиальнее плечевого сустава. ^Отчетливо выявляется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежденного плеча (вместо округлых очертаний поврежденный плечевой сустав приобретает угловатость в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы). При пальпации головка не обнаруживается в обычном месте, здесь выявляется западение, особенно отчетливое при поднятии плеча и соответствующем расслаблении дельтовидной мышцы.' Часто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Большая грудная мышца напряжена, натянута над ней, что отчетливо определяется при сравнении с другой стороной. Движения в суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего сопротивления, обусловленного . рефлекторно сократившимися мышцами, нарушением их синергизма.^
Смещенная головка плеча может повредить или сдавить нервный ствол, нервное сплетение, сосуды. Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствует. Необходимо обратить внимание на функцию пальцев и кисти, ''а также иа чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей ввиду частого повреждения подкрыльцового нерва. Показано целенаправленное неврологическое исследование и определение состояния периферического кровообращения. Следует помнить и о других возможных осложнениях вывиха, которые будут дополнять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью плеча, обширностью кровоизлияния и другими признаками. «Перед вправлением обязательно рентгенологическое исследование с соответствующей укладкой пострадавшего Вывих плеча привычный—неоднократный вывих плеча без значительных травматических насилий, при определенных движениях: рассматривается как осложнение острого травматического вывиха. В анамнезе обычно острый передний травматический вывих, затем вывих возникает внезапно при движениях, связанных большей частью с отведением и наружной ротацией верхней конечности. Причины: устранение вывиха плеча без анестезии или при недостаточном обезболивании, без необходимой мышечной релаксации; пренебрежение реабилитацион-ными мероприятиями после устранения вывиха или осуществление их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая нагрузка и т. п.). Предрасполагающие факторы: потеря суставной капсулой прочности и эластичности вследствие рубцового перерождения после травмы; разрывы сумки плечевого сустава и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и шейки лопатки: развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (очагах бывших кровоизлияний) с потерей сократительной способности и эластических свойств, а также их взаимного синергизма (миобаланса); нестабильность плечевого сустава при повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и лоратки, участвующих в его образовании: неустраненные разрывы мышц (чаще над- и подостной); аномалии развития сустава; сочетание перечисленных факторов.
Распознавание. В анамнезе повторные (иногда частые) вывихи плеча после первичного травматического вывиха, возникающие при ослаблении больным контроля за своими движениями (нередко во сне): сознательное ограничение определенных движений из боязни возникновения вывиха. При осмотре—умеренная атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы дельтовидной мышцы. Патогмоничный признак—активное ограничение наружной ротации плеча при его отведении сравнительно со здоровой конечностью.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПЕРЕЛОМ БЕДРА—ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО. Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-поясничной мыпщы) при переломах малого вертела у спортсменов.
Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе малого вертела сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз. .
Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к покойному положению конечности на стандартной шине с легким (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед. Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликлинических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.
При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и наружной ротации для больных с переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наружной ротацией нижней конечности для больных с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.
При значительном смещении большого вертела (более 2—3 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют металлическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.
ПЕРЕЛОМ БЕЗДРА-ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с падением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у пожилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуля-ризован, переломы сопровождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация проксимального метаэпифиза бедра.
Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоизлияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера— Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.
Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость болыпеберцовой кости. При переломах с незначительным смещением костных фрагментов конечность не отводят или отводят незначительно (на 7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а также изометрические сокращения мышц бедра поврежденной конечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная—через 4 мес. Восстановление трудоспособности через 5 мес.
Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повязкой в настоящее время оставлен в связи с частым возникновением варусной деформации. При лечении переломов вертельной области с выраженным смещением отломков грузы для вытяжения увеличиваются до 6—8 кг. Положение конечности зависит от линии перелома. При чрезвертельных переломах конечность умеренно отводится (на 12—15°), при межвертельных отведение не применяется. Длительность скелетного вытяжения 6—8 нед, последующего накожного (клеевое) или манжетного—1 '/2— 2 нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью костылей)—через 3—4 мес, полная—через 4—5 мес. Показаны ЛФК, физиотерапия, реабилитация в полном объеме. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.
В практику лечения латеральных переломов вошел и метод остео-синтеза погружными металлическими конструкциями. Применяют угло-образную пластину, одна из браншей которой вводится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов крепится к диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие обычно из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, которая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая, чем остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеоперационном периоде конечность укладывают на функциональную шину с манжетным вытяжением грузом 2—2,5 кг. Показаны ранняя ЛФК, физиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 2 мес, полная—через 3 мес. Восстановление трудоспособности через 4 мес. результате сокращения мышц в основном смещаются по длине и под углом, открытым кнаружи, поскольку пронаторы сильнее супинаторов. В верхней трети отломок четырехглавой мышцей смещается кпереди и кнутри. Условия для сращения, особенно в нижней трети, недостаточно благоприятны из-за слабого кровоснабжения, так как болылеберцовая кость на этом уровне лишена мышечного футляра. Особо неблагоприятные условия кровоснабжения складываются при двойных переломах в связи с неизбежным перерывом внутренней питающей артерии при значительном повреждении окружающих промежуточный фрагмент мягких тканей. Следует помнить, что при диафизарных переломах различных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее и при сохранении своей нормальной длины может препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
