89162 (678108), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом, необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость признаков повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным решениям. Усилия сосредото­чиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драго­ценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущен­ным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Для уменьшения их количества всегда важно внимательно искать симптомы абдоминальной травмы. Весьма полезным в подобных ситуациях может быть и лапаро-центез, позволяющий своевременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В. Е., 1972]. Торакальные расстройства, между тем, можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хорошим дренирова­нием плевральной полости и т. п. В ряде случаев этого достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешательством на органах живота может оказаться непопра­вимой (из-за развития шока или перитонита).

Необходимо иметь в виду, что состояние пострадавших с пра­восторонними ранениями обычно несколько лучше, чем при лево­сторонних, даже если имеется значительное повреждение легкого и печени. Это определяет в ряде случаев и благоприятный исход оперативного вмешательства. Примером является следующее клиническое наблюдение.

Больной С., 26 лет, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на резкую боль в правой половине груди, кашель, одышку, жажду, общую слабость. Сознание сохранено, заторможен. Отмечается обильное кровохарканье. Кожные покровы влажные, серого цвета. Пульс малый 110 уд/мин, АД 85/40 мм рт. ст. (11,3/5,3 кПа). Тоны сердца глухие, границы не изменены. Дыхание слева жесткое, справа не выслушивается. Ниже IV ребра справа притупление перкуторного звука. Частота дыхания 32 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, газы отходят.

На передней поверхности груди справа по среднеключичной линии в третьем межреберье зияющая в полость плевры рвано-ушибленная рана 2х2,3 см. По средней подмышечной линии в девятом межреберье справа—рана 2,5х3 см, из которой выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме груди в прямой проекции правое легкое коллабировано, в плевральной полости горизонтальный уровень жидкости до V ребра. Органы средостения умеренно смещены влево. Левое легкое не изменено.

Диагноз: осколочное сквозное правостороннее торакоабдоминальное ранение с повреждением легкого; открытый пневмоторакс; шок II степени. После кратко­временной предоперационной подготовки произведена правосторонняя боковая торакотомия. Обнаружено значительное повреждение верхней доли и базальной пирамиды нижней доли легкого, а также раневой дефект диафрагмы. После диафрагмотомии выявлена звездчатой формы рана выпуклой поверхности правой доли печени размерами 4х5 см. Рана печени ушита отдельными кетгутовыми швами с дренированием подпеченочного пространства. Диафрагма зашита 2-ряд-ным швом. Учитывая массивность повреждения легкого, произведена правосто­ронняя пневмонэктомия. Выписан из клиники на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостей составляют наиболее много­численную группу (в наших наблюдениях 48 %).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосудистые рас­стройства на фоне отчетливых признаков перитонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как правило, не вызывает особых трудно­стей. Однако следует учитывать, что характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики. Характерно, что и в этой группе раненых наиболее тяжелое состояние наблюдается при левосторонней локализации поврежде­ний в связи с частым одновременным разрушением большого числа внутренних полых и паренхиматозных органов. Сложность' симптоматики иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной X., 35 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на боль в груди и животе, одышку, тошноту, рвоту, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы цианотичные, влажные, склеры бледные. Пульс 124 уд/мин, малого наполнения. АД 70/30 мм рт. ст. (9,3/4,0 кПа). Тоны сердца глухие, границы его смещены вправо. Слева дыхание не выслушивается. Перкуторно притупление легочного звука над всей левой половиной груди, с правой стороны везикулярное дыхание. Дыхание частое (46 в 1 мин), поверхностное.

Язык сухой. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослушивается. Перкуторно отмечаются исчезновение печеночной тупости и притупление в отлогих местах живота.

По задней подмышечной линии слева в седьмом межреберье имеется рана округлой формы, диаметром 0,8 см, в мезогастрии — рана диаметром 0,9 см, умеренно кровоточит. При рентгенологическом исследовании груди определяются левосторонний гемопневмоторакс с уровнем жидкости до III ребра, смещение средостения вправо. В брюшной полости выявлен свободный газ.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: пуле­вое сквозное левостороннее проникающее торакоабдоминальное ранение с повреж­дением внутренних органов. Продолжающееся кровотечение. Гемопневмоторакс. Шок III степени.

Дренирована полость плевры с реинфузией 1500 мл крови. Струйно введено 1000 мл плазмозамещающих жидкостей, медикаментозная терапия. Затем под общим обезболиванием с ИВЛ выполнена срочная лапаротомия. Во время опера­ции ушиты тяжелые повреждения печени, раны тонкой и поперечной ободочной кишки, удалена разрушенная селезенка.

Несмотря на своевременно выполненное вмешательство и продолжающуюся интенсивную послеоперационную терапию, через 2 сут после операции больной скончался на фоне прогрессирующего перитонита.

Таким образом, клиническая картина торакоабдоминальных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с тяжестью и распространенностью повреждений органов груди и живота, так и размерами кровопотери. При этом в каждой из групп пострадавших имеются свои характерные особенности, позволяющие при внимательном их изучении избежать диагности­ческих ошибок. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что учет общих и местных симптомов, хода раневого канала и использо­вание современных методов исследования в неотложных ситуа­циях, как правило, позволяют более точно установить окончатель­ный диагноз и выбрать рациональную хирургическую тактику. Особенно ценным оказывается рентгенологическое обследование раненых. С его помощью удается выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс легкого, ограничение подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка или петель кишечника, смещение органов средостения в противоположную сторону, а иногда и свободный газ в брюшной полости. В сомнительных случаях, когда оценка патологических изменений на рентгенограмме затруднена, целесообразно контрастирование пищевода и желудка взвесью сульфата бария (рис. 31).

Весьма полезным и сравнительно простым методом является лапароцентез, широко применяемый в настоящее время в неотлож­ной абдоминальной хирургии.

Обязательная для всех пострадавших катетеризация мочевого пузыря позволяет своевременно установить гематурию вследствие огнестрельной травмы почек.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью оста­новки кровотечения, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диафрагмы.

Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступить к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подоб­ных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и обязатель­ной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно раньше — желательно уже на месте проис­шествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия включает:

— обезболивание и герметизацию ран груди;

— дренирование плевральной полости;

— ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосу­дистой недостаточности;

— возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение в целом этой принципиальной схемы интенсивной терапии, которая может продолжаться 1—1'/2 ч' лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предва­рительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15 мм) способст­вует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвра­щает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстройства почти всегда отсутствуют или бывают минимальными. Поэтому предопе­рационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучшение показа­телей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию аци­доза, который прогрессирует по мере увеличения времени, прошед­шего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих жидкостей (2—2,5 л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10 % раствора глюкозы с добавле­нием калия и инсулина (1 ЕД на 3—4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемо-трансфузии, объем которой зависит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назна­чают сердечные гликозиды (0,5 мл 0,01 % раствора строфантина, 0,5 мл 0,06% раствора коргликона повторно). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения используют стероидные гормоны (преднизолон 90—120 мг, гидрокортизон 100—200 мг). Положительным действием в этих случаях обладают и антигиста-минные препараты (димедрол, пипольфен).

В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перито­нита, когда точный анализ показателей КОС невозможен, для коррекции нарастающего метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у этой категории раненых, как правило, не возни­кает необходимости в специальной торакальной реанимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов поврежде­ния органов груди на фоне выраженной дыхательной и сердечно­сосудистой недостаточности комплекс интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального де­рева. Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывают и ингаляции увлажненного кислорода, заметно' улучшающие насыщение крови кислородом.

Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациен­тов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления пострадавших в клинику.

Особое внимание в ходе предоперационной подготовки следует уделять эффективному обезболиванию. Множественные переломы ребер, грудины, лопатки, ключицы всегда сопровождаются резким болевым синдромом, ограничением экскурсии .грудной клетки, нарушением механики дыхания и развитием патологических рефлексов. Включение в лечебный комплекс, помимо традицион­ных медикаментозных средств (промедол, омнопон, анальгин, баралгин), новокаиновых,спиртоновокаиновых блокад и особенно перидуральной анестезии способствует быстрому снижению интен­сивности болей.

По показаниям назначают сердечные гликозиды, стероидные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты.

Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является трансфузионная терапия. Объем ее определяется показателями гемодинамики, общим состоянием пострадавшего и количеством крови, излившейся из плевральной полости по дренажу. Особое место занимают гемотрансфузии, в том числе — реннфузия аутокрови из полости плевры, особенно необходимая при значительных кровопотерях. У пострадавших с выраженными симптомами повреждения органов груди и живота лечебные мероприятия в предоперацион­ном периоде должны основываться на принципах, используемых в обеих предыдущих группах.

Клинический опыт свидетельствует, что у подавляющего большинства пациентов с торакоабдоминальными повреждениями интенсивная предоперационная подготовка вполне себя оправды­вает. Она сравнительно быстро приводит к улучшению общего состояния, нормализации функции сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем, создает благоприятный фон для проведения срочной операции.

Оценка эффективности интенсивной терапии основывается на результатах исследования артериального и центрального веноз­ного давления, пульса, содержания гемоглобина, гематокритного числа, почасового диуреза. После стабилизации или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных расстройств пострадавшего можно направлять в операционную.

Исключение составляют лишь па'циенты с признаками продол­жающегося кровотечения, которые из приемного отделения срочно направляются в операционную, где вмешательство начинается на фоне интенсивной терапии. Отсрочка оперативного вмеша­тельства в таких случаях ничем не оправдана. Дренирование полости плевры, удаление избыточного секрета, крови и фибрина из трахеобронхиального дерева, струйное вливание крови, плазмо-замещающих растворов, назначение необходимых медикаментов перед введением в наркоз и в ходе оперативного вмешательства являются в подобных ситуациях неотложной лечебной и пред­операционной мерой. Окончательная остановка кровотечения в ходе операции при интенсивной гемотрансфузионной терапии дает возможность нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Характеристики

Список файлов реферата