88956 (677897), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Учитывая все значение психотерапевтического воздействия, следует считаться с рядом функциональных изменений, происходящих в орга­низме больной, подвергшейся тяжелому оперативному вмешательству. Под влиянием подобных операций изменяются многие функции организма: сердечно-сосудистый тонус, распределение крови, мочеобразование, про­цессы переваривания, всасывания пищи, перистальтика и т. д.

Боли в операционной ране, наступающие по прекращении действия наркоза или местной анестезии, нередко сопровождаются учащением пульса, поверхностным дыханием с задержкой секрета в дыхательных путях, нарушением перистальтики кишечника с развитием метеоризма, напряжением брюшной стенки, задержкой мочеиспускания и др.

В послеоперационной ране всегда развивается воспалительный про­цесс, протекающий по асептическому типу или с участием инфекции. Вынужденное положение больной приводит к появлению болей в различных частях тела.

Послеоперационные боли, выраженные в той или иной степени, могут продолжаться не только в первые сутки, но и в течение последующих 1–2 дней. Совершенно нецелесообразно заставлять больную понапрасну страдать, тем более что устранение или уменьшение болей представляет собой не только проявление гуманности. В результате этого улучшается деятельность сердца, дыхание становится более глубоким, больная спокойно засыпает, что также способствует восстановлению сил. При послеоперационных болях применяют анальгетики. Из анальгетиков предпочтение следует отдать промедолу, который меньше, чем морфин или пантопон, угнетает дыхание, реже вызывает рвоту. Промедол вводят подкожно непосредственно после операции в дозе 1 мл 2% раствора (20 мг). В дальнейшем инъекции промедола по 20 мг можно повторять через каждые 4–6 часов, сочетая их с инъекциями анальгина (2 мл 50% раствора).

Послеоперационные боли могут быть сняты также введением нейроплегических средств. С этой целью назначают аминазин или другие препараты фенотиазинового ряда в дозе по 25 мг с промежутками в 6–8 часов. У больных при этом отмечается ровный послеоперационный сон, боли отсутствуют, посленаркозной рвоты не бывает. Нейроплегические средства противопоказаны при функциональных нарушениях со стороны печени и почек, а также при низком артериальном давлении (ниже 100 мм ртутного столба).

В послеоперационном периоде может быть использован и длительный наркоз (до 2 суток) закисью азота. Б. В. Петровский и С. Н. Ефуни (1960) усматривают преимущество закиси азота в том, что в отличие от анальге­тиков, нейроплегических средств и барбитуратов она не оказывает на организм токсического действия, не угнетает дыхание и кровообращение, дает возможность поддерживать наркоз в стадии анальгезии и быстро прерывать его на нужный промежуток времени, необходимый, например, для кормления, обследования с целью выявления возможных после­операционных осложнений и т. д.

Закись азота подается больной в смеси с кислородом 1 : 1 с помощью аппаратов для наркоза и НАПП-60. Наркоз поддерживается в стадии анальгезии, что проявляется сохранением у больных сознания при отсут­ствии болевых ощущений. Под этим наркозом больные свободно дышат, пульс и артериальное давление устанавливаются на хорошем уровне.

В широкой практике при послеоперационных болях наиболее часто используются инъекции промедола или пантопона, реже морфина. Аналь­гетики нередко применяются в сочетании со снотворными (барбамил по 0,1 г и др.), которые назначаются и при бессоннице, учитывая, что сон восстанавливает силы больной. Некоторые больные уже на 2-й день после операции отказываются от инъекций анальгетиков, так как не чув­ствуют болей.

Рвота в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается после масочного эфирного наркоза и продолжается несколько часов, а иногда 1 или даже 2 суток. Более упорная и продолжительная рвоте обычно указывает на какое-либо послеоперационное осложнение, о чем всегда следует помнить.

Причинами рвоты в послеоперационном периоде могут быть токсиче­ское раздражение слизистой оболочки желудка и нервной системы под влиянием наркоза, раздражение брюшины, связанное с введением тампо­нов в брюшную полость, развившийся ацидоз. Однако рвота может быть и проявлением начинающегося перитонита, острого расширения желудка, непроходимости кишечника; наконец, рвота может иметь центральное происхождение. Прежде чем начинать лечение рвоты в послеоперацион­ном периоде, необходимо постараться выяснить ее причину. Надо пом­нить, что рвота не только тягостна для оперированной, но и усиливает боли, обезвоживает организм, влияет на прочность швов; кроме того, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути и вызвать аспирационную пневмонию.

Мощное противорвотное действие оказывают нейроплегические пре­параты: достаточно ввести внутримышечно 25 мг аминазина, как рвота прекращается.

При противопоказаниях к введению нейроплегических средств про­изводят промывание желудка после отсасывания его содержимого через зонд, вводят внутривенно или под кожу с целью дезинтоксикации 5% раствор глюкозы и физиологический раствор поваренной соли, обеспечи­вают повышенную вентиляцию легких с целью более быстрого выведения наркотиков. При продолжающейся рвоте назначают грелку на область желудка, бромистые клизмы (1 г бромистого натрия на 50–100 мл теплой воды) и оставляют желудок в покое, т. е. ничего в него не вводят.

При рвоте, связанной с послеоперационными осложнениями, проводят их лечение.

Иногда больные жалуются на мучительную тошноту уже после прекращения рвоты и поэтому отказываются от пищи. Нужно учитывать, что тошнота может быть следствием голода и в подобном случае доста­точно заставить больную съесть несколько ложек бульона с сухарем, как тошнота прекращается.

При икоте, если она не связана с начинающимся перитонитом, применяются бромистые препараты, наркотики, иногда промывание же­лудка. Обычно икота прекращается самостоятельно без всякого лечения.

Оперативное вмешательство предъявляет большие требования к орга­низму больной и в послеоперационном периоде наблюдаются известные нарушения в обмене веществ. У значительного числа больных возникает нарушение углеводного обмена, что проявляется в гипергликемии и гликозурии. Подобное расстройство углеводного обме­на связывают с возбуждением нервной системы и сдвигами в эндокринном аппарате перед и во время операции, а также с кровопотерей, если она превышает 400–500 мл.

По данным Е. Л. Березова, у 90% оперированных наблюдается гипер­гликемия, выраженная в различной степени. У части больных содержа­ние сахара в крови нарастает постепенно в течение суток, у других – быстро, сразу же после операции. Гипергликемия продолжается в течение 3–4 дней, а затем углеводный обмен нормализуется.

Послеоперационный ацидоз характеризуется накопле­нием в органах и тканях кислот вследствие нарушения окислительных процессов. При компенсированном ацидозе, когда активная реакция кро­ви сохраняется, наблюдается значительное уменьшение резервной щелоч­ности крови в первые сутки, а к концу 2–3-х суток резервная щелоч­ность полностью восстанавливается. Компенсированный ацидоз обычно не дает клинических проявлений. Некомпенсированный ацидоз наступает при истощении регуляторных механизмов и выражается в тошноте, рвоте, метеоризме, головной боли, беспокойном поведении больной, бессонни­це, слабости и т. п.

Послеоперационный ацидоз в значительной степени бывает связан с гипоксией и гиперкапнией, являющимися чаще всего следствием недо­статочной оксигенации и вентиляции легких. Ацидоз может быть обуслов­лен голоданием, применением сильных слабительных средств перед операцией, недостаточной функцией печени и почек, длительным опера­тивным вмешательством, особенно в брюшной полости, психической травмой.

Исключение ослабляющей больного предоперационной подготовки (голодание, слабительные), раннее кормление после операции, введение глюкозы с инсулином у истощенных больных перед операцией и после нее предупреждают или резко уменьшают проявления послеоперационного ацидоза.

При наличии выраженных признаков ацидоза целесообразно приме­нение ощелачивающей терапии: внутривенное введение 150–250 мл 5% раствора бикарбоната натрия и 100–200 мл 5–10% раствора глю­козы, а также питье щелочных вод.

Ацидоз распознается путем обнаружения в моче ацетона и ацето-уксусной кислоты в первые дни после операции. В тяжелых случаях выдыхаемый больной воздух приобретает запах ацетона.

Степень выраженности ацидоза наиболее ясно распознается путем определения компонентов кислотно-щелочного равновесия крови: рН; парциальное напряжение углекислоты (рСО₂), величина избытка кислот (ВЕ), количество буферных оснований (ВВ), стандартных (SВ) и истин­ных (АВ) бикарбонатов.

При тяжелой степени ацидоза определение в динамике компонентов кислотно-щелочного баланса крови позволяет контролировать эффектив­ность лечебных мероприятий.

Алкалоз в послеоперационном периоде наблюдается редко. В моче при алкалозе также обнаруживается ацетон, но в отличие от аци­доза хлориды в моче отсутствуют вследствие нарушенного баланса хлори­стого натрия в организме.

С целью лечения алкалоза применяют внутривенное вливание хлори­стого кальция, внутрь назначают разведенную соляную кислоту по 10 ка­пель на 100 мл воды каждые 3–4 часа. Целесообразно также введение физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы.

Распад белков в послеоперационной ране сопровождается увеличе­нием остаточного азота крови у большинства больных, особенно при травматичных и длительных операциях. Нарушение белкового обмена, кроме повышения остаточного азота в течение первых 2 суток, проявляет­ся в гипопротеинемии и увеличении глобулинов по отношению к альбуминам.

Гипопротеинемия наблюдается у большинства больных, перенесших значительную кровопотерю, и наиболее выраженной бывает на 5–6-й день после операции, а затем начинает уменьшаться.

У тяжелобольных нарастание белков крови может происходить очен1 медленно и продолжаться до 15–35 дней, поэтому в подобных случаях следует назначать диету с повышенным содержанием белков, перелива­ние плазмы и крови.

Уменьшение хлоридов крови часто наблюдается у опе­рированных и особенно выражено в первые 3–4 суток. Затем происходит постепенная нормализация уровня хлоридов в крови. Гипохлоремия может сопровождаться рвотой. Лучшим средством борьбы с хлорпенией является введение в организм хлористого натрия (внутривенно, под­кожно, ректально).

Нарушение водного обмена проявляется в обезвожи­вании организма, причем выделение воды в отличие от здорового чело­века у оперированных происходит преимущественно внепочечным путем и общее количество выделенной жидкости всегда превышает количество введенной.

Потеря воды в послеоперационном периоде связана с усилением потоотделения, учащением дыхания, повышением температуры и т. д.

Обезвоживание организма возрастает при голодании, применении сла­бительных перед операцией.

С целью предупреждения обезвоживания, резко нарушающего функ­ции организма, следует назначать ежедневное обильное (до 3 л) введение в организм жидкостей различными путями с учетом возможных про­тивопоказаний.

Изменения в крови наблюдаются сразу после операции и выражаются в повышении количества лейкоцитов до 11 000–12 000 за счет нейтрофилов при уменьшении лимфоцитов и эозинофилов. Нара­стание лейкоцитоза обычно происходит в течение 4–5 дней, а затем к 9–10-му дню количество лейкоцитов снижается до нормы. Степень нара­стания и продолжительность лейкоцитоза связаны с тяжестью и дли­тельностью оперативного вмешательства.

Возникновение лейкоцитоза в послеоперационном периоде обуслов­лено реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и на проникновение в рану во время операции некоторого количества микро­организмов.

При послеоперационных осложнениях (пневмония, воспалительные инфильтраты, нагноение в ране и др.) лейкоцитоз резко возрастает.

После операции понижается количество эритроцитов, тромбоцитов и содержание гемоглобина в крови от 5 до 20 единиц в зависимости от тяжести операции и степени кровопотери. Уменьшение числа эритроци­тов и тромбоцитов продолжается после операции в течение 3–5 дней и более. У многих больных в послеоперационном периоде наблюдается понижение свертываемости крови. У 73% оперированных (Е. С. Шахбазян) отмечается повышение вязкости крови, связанное, по-видимому, с увеличением глобулинов крови и обезвоживанием организма.

Температура тела в первые 2–3 дня после операции часто повышается до 38–38,5°, но затем падает с 3–4-го дня. При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде в дальнейшем подъема темпера­туры не бывает.

Повышение температуры в первые 2–3 дня послеоперационного периода обусловлено всасыванием продуктов распада травмированных тканей, раневого секрета, быстрой потерей жидкости из кровяного русла. Чем травматичнее оперативное вмешательство, тем более выражена гипертермия. Если повышенная температура наблюдается более длительный период или впервые появляется на 4–5-й день после операции, то это обычно указывает на осложнения инфекционного характера и следует выяснить причину подъема температуры. Это может быть связано с раз­витием инфекции в области раны брюшной стенки, в послеоперационных культях (воспалительные инфильтраты, нагноительные процессы) или же с экстрагенитальными заболеваниями (пневмония, пиелонефрит и др.).

В последние годы все шире внедряется в практику активный метод ведения послеоперационного периода, который заключается в ранних движениях в кровати, раннем вставании, лечебной физкультуре.

Больным разрешается совершать движения конечностями в кровати с первого дня. На следующий день после операции больная, как прави­ло, начинает поворачиваться на бок, применять гимнастические упраж­нения, направленные на улучшение дыхания. Гимнастика начинается с углубленного дыхания, откашливания, движений конечностями, пово­ротов туловища на бок.

Больные, перенесшие небольшие операции, особенно с поперечным надлобковым разрезом, могут лежать так, как им удобно, менять положе­ние в кровати, глубоко дышать в первый же день после операции. Вста­вать с постели этим больным разрешают, если нет противопоказаний, в первые 24 –48 часов.

Характеристики

Список файлов реферата