propedevtica (677794), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Необходимо иметь в виду, что сравнение данного заболевания с кар­тиной предполагаемой болезни обеспечивает больший успех, чем уста­новление сходств или различия по одному или даже нескольким симпто­мам. Понятно, что метод дифференциального диагноза предполагает и требует дальнейшего исследования больного в тех направлениях, которые диктуются возможностями наличия тех или иных заболеваний с целью поисков симптомов, соответствующих предполагаемому заболеванию. В повторном дополнительном исследовании больного состоит преимуще­ство этого метода, которым достигается более полное наблюдение и от­крываются новые, до того не обнаруженные симптомы. С другой сторо­ны, применение метода дифференциальной диагностики способствует сравнению, пониманию и изучению дифференциально-диагностического значения отдельных симптомов и их особенностей.

Пятая фаза. На основе установленного сходства данного случая с определенным заболеванием и отличия его от всех остальных возмож­ных болезней выводится заключение о диагнозе.

Таким образом, дифференциальный метод диагностики путем исклю­чения по существу не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько ведет к доказательству того, что наиболее сходное заболевание является более вероятным, чем другие, т. е. доказывает правильность диа­гноза путем исключения всех остальных возможностей.

Диагноз, который ставится путем прямого исключения всех остальных диагнозов, называется diagnosis per exclusionem, и в сущности не позволяет сделать вполне достоверного утверждения.

Дифференциальная диагностика играет в рассуждениях врача боль­шую или меньшую роль. Основная черта этого метода — широкая провер­ка всех перечисленных возможностей, что является последним этапом наиболее общего по форме пути всякого исследования. Проверка диагно­за идет параллельно продолжающемуся наблюдению, так как проверка осуществляется также на основании наблюдения тех следствий, которые выводят из высказанного предположения. Нужно отметить, что метод дифференциальной диагностики служит для проверки диагноза, но не объясняет особенностей состояния больного.

Распознаванием заболевания диагностика практически не заканчи­вается, так как изменяющееся состояние больного вызывает соответству­ющие изменения в распознавании, поэтому диагноз не может быть не ди­намичным, он должен развиваться и дополняться соответственно колеба­нием в состоянии больного. Изучение этих изменений служит также проверкой правильности первоначального диагноза.

7. ПОНЯТИЕ О ПРОГНОЗЕ БОЛЕЗНИ .

МЕТОДИКА ПРОГНОЗА , ОШИБКИ ПРОГНОЗА .

На каждой ступени построения диагноза при этом способе также производится сравнение, предположение и проверка. Целью конкретного диагноза является распознавание всех индивидуальных особенностей па­тологического процесса, причин и условий возникновения его у данного больного. Такой диагноз приближает врача к пониманию патогенеза за­болевания.

Основная задача диагностики заключается в распознавании повреж­дения и реакций организма, составляющих сущность болезни, в познании развития и результата их взаимодействия. Но так как мы не механически рассматриваем причину и следствие, изучаем не только цепь причин и следствий, но и их сложное взаимодействие и переход одной в другую, то в основу изучения болезни и больного кладется познание патогенеза.

Отнесение того или иного случая заболевания к определенной нозо­логической единице, т. е. абстрактный диагноз, позволяет в большей или меньшей степени выяснить сущность патологических процессов в организ­ме больного, а также их возможную этиологию. Конкретный же диагноз состояния больного выясняет особенности реакции и степени нарушения процессов организма, конституциональную и социально-бытовую почву его заболевания. Наиболее полный диагноз составляет совокупность симптоматического, анатомического, функционального, этиологического и социального распознавания, т. е. синтез — установление единства различ­ных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Познание причины и сущности какого-либо явления — необходимое условие для успешного воздействия, т. е. изменения или устранения его.

Причины неправильных диагнозов. Условно эти причи­ны можно разделить на три группы. Во-первых, заболевание может быть не диагностировано, если оно в настоящее время еще не изучено. Бук­вально каждый год выявляются и описываются все новые и новые болез­ни, а сколько имеется в настоящее время еще не изученных? На этот вопрос ответить трудно. Далее, заболевание может быть уже описано, но его клиническая картина и диагностика изученй плохо, что нередко так­же является серьезным препятствием для правильного диагноза. Нако­нец, заболевание может быть достаточно хорошо изучено, однако данный врач его не знает или имеет о нем только теоретические представления, так как никогда не встречался с ним ранее в своей практике.

Вторая группа диагностических ошибок обусловлена недостаточным или неправильным обследованием больного. Это может быть связано с плохим владением врачом техникой клинического обследования больно­го, недостаточным знанием им лабораторно-инструментальных методов исследования, которые необходимо провести в данном случае для уста новления характера заболевания, или отсутствием соответствующих ла­бораторий (отдаленные сельские больницы и т. д.). Наконец, причиной недостаточного обследования может быть и сам больной: так, у глухоне­мого или говорящего на иностранном языке трудно собрать полный анам­нез, а больному в коматозном состоянии трудно провести полное обследо­вание даже основными методами (аускультация, перкуссия, пальпация). К тому же врач не может медлить и должен срочно принимать решение.

Третья причина неправильных диагнозов — ошибочное заключение, которое может объясняться недостаточным знанием врачом семиологии и методологии диагноза, навязанными ему представлениями (давление авторитета более опытного врача, малодушие врача, который, имея все данные, из чувства стеснения или робости перед авторитетными коллега­ми не высказался о возможности другого диагноза). К сожалению, иног­да это наблюдается даже в особо ответственных случаях. Наконец, оши­бочная диагностика возможна из-за самомнения и тщеславия врача, ко­торый, полагаясь на собственную интуицию и опыт, может пренебречь необходимыми исследованиями и мнением коллег.

Ошибка в диагнозе — добросовестное заблуждение врача, не разо­бравшегося в характере болезни. От диагностической ошибки нужно от­личать случаи, когда врач сознательно ставит неправильный диагноз, что уже является преступлением.

Можно выделить две основные трудности, стоящие пе­ред диагностикой: 1) трудность количественного порядка, заклю­чающаяся в лавинообразном увеличении научной информации; 2) необ­необ­ходимость решения сложной задачи наиболее ранней и тонной диагности­ки заболеваний (когда легче проводить их эффективное лечение) и даже распознавание предрасположения к болезни у практически здоровых людей.

Трудности первого порядка обусловлены обширной информацией, необходимой для понимания конкретного случая (например, для диагно­стики поражений печени некоторые руководства рекомендуют произво­дить до 30 биохимических проб, а вообще их предложены сотни). Эта огромная информация создает дополнительные затруднения и для пра­вильного мышления (восприятие, сохранение, анализ информации, отбор нужных выводов из увеличивающегося количества фактов — болезней, синдромов, симптомов, тестов и т. д.).

Однако следует помнить, что применение электронно-вычислительной техники в медицине, в частности диагностические машины, никогда не заменят врача у постели больного; эти машины создаются в помощь вра­чу, а не вместо него. Например, врач должен собрать у больного анамнез, увидеть кровотечение, услышать систолический шум или увидеть мико -бактерию туберкулеза, т. е. врач дает «пищу» машине или вводит в нее информацию, которую она обрабатывает, используя «электронную па­мять» в соответствии с заданием.

Список литературы:

1. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко, Москва, Медицина 1974 г.

2. Большая медицинская энциклопедия. 2-е издание, том. 9.

3. Терапия. Аллен Р. Майерс, пер. с англ. под редакцией А.Г. Чучалина, Москва, 1996.

20

Характеристики

Список файлов реферата