88794 (677728), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Основными патогенетическими механизмами, участвующими и поддерживающими легочное воспаление, являются:

– развитие инфекционного процесса;

– нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения (сегментарный бронхит);

– экссудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение ими лизосомальных ферментов;

– нарушение микроциркуляции в очаге поражения;

– нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, гуморальное и клеточное звено);

– нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;

– нарушение в системе антиоксидантной защиты.

Терапия пневмоний складывается из:

– Применения антибактериальных средств.

– Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на дренирование очага воспаления.

– Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации.

– В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление.

– Улучшение микроциркуляции.

– Воздействия на перекисные процессы.

– Симптоматической терапии.

– Реабилитации.

Антибактериальная терапия

Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:

– учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,

– оптимальная дозировка,

– оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,

– учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,

– профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,

– обоснованная длительность лечения,

– учет стоимости препарата.

Как правило, назначать антибактериальную терапию приходится сразу после установления диагноза пневмонии при отсутствии данных микробиологического исследования. В связи с этим при выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на изложенные ниже положения.

Логика выбора антибактериального препарата

при неустановленной этиологии пневмонии

Учет особенностей клинической картины, фона (сопутствующие заболевания), возраст, эпидемиологическая ситуация, рентгенологическая картина, что в сочетании с данными об удельном весе различных возбудителей в развитии пневмонии, а также результатов окраски по Граму позволяют ориентировочно предположить наиболее вероятный этиологический вариант у конкретного больного.

Знание спектра действия антибиотиков. В табл. 4 приводится чувствительность основных возбудителей пневмонии к различным группам антибактериальных препаратов. Эти данные служат одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика для лечения конкретного больного с предполагаемым или верифицированным этиологическим вариантом пневмонии.

Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения:

• правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах);

• гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления;

• пи нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь;

• при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих -лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);

• при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови;

• токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).

Ниже приведены основные побочные эффекты антибактериальных препаратов, применяемых у больных с пневмониями, и противопоказания к ним.

Пенициллины

Осложнения: аллергические реакции (кожная сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность в виде судорог при больших дозах), инерстициальный нефрит (едко и при больших дозах), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит, холестаз и повышение активности трансаминаз (оксациллин, клоксациллин, азлоциллин), дисфункция тромбоцитов с увеличением времени кровотечения (карбенициллин, азлоциллин), транзиторная нейтропения, гемолитическая анемия, гипокалиемия (карбенициллин), гиперкалиемия (калиевые соли).

Противопоказания: аллергические реакции на препааты группы пенициллина.

Цефалоспорины

Осложнения: аллергические реакции, флебиты, транзиторное повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (цефалоспорины II – III поколения), нейтропения тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, снижение протромбинового индекса (цефалоспорины II поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальный нефрит (цефотаксим), нефротоксичность при комбинации с аминогликозидами, непереносимость алкоголя (цефалоспорины II поколения, цефоперазон).

Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы цефалоспоринов, может быть «перекрестная» аллергия с пенициллинами.

Имипенем

Осложнения: аллергические реакции, нарушения с стороны желудочно-кишечного тракта, транзиторное повышение активности трансаминаз, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (редко), нарушения со стороны ЦНС (судороги, спутанность сознания).

Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины, беременность.

Амоксициллин/клавулановая кислота

Осложнения: аллергические реакции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит.

Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины.

Аминогликозиды

Осложнения: глухота, повреждения отолитового аппарата, нефротоксичность (особенно при длительном лечении свыше 10 дней, при сочетании с цефалоспоринами, фуросемидом, этакриновой кислотой или при снижении диуреза), нарушение нейромышечной передачи (главным образом при интраплевральном введении и применении курареподобных средств).

Противопоказания: беременность, при почечной недостаточности доза снижается.

Макролиды

Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (умеренные), транзиторное повышение активности трансаминаз, внутрипеченочный холестаз, аллергические реакции (редко), фотосенсибилизация.

Противопоказания: аллергические реакции на макролиды, беременность, печеночная недостаточность.

Тетрациклины

Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поражения слизистых, фотосенсибилизация, отложения препаратов в костях и зубах (у растущих организмов), повышение внутричерепного давления, прогрессирование почечной недостаточности при наличии ее в исходе, гепатотоксичность (при больших дозах), псевдоглюкозурия, нарушения ритма сердца (при быстром внутривенном введении).

Противопоказания: беременность, лактация, миастения, почечная недостаточность.

Хлорамфеникол (левомицетин)

Осложнения: апластическая анемия (не связанная с дозой), депрессия кроветворения, связанная с дозой, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции (редко), периферическая нефропатия и неврит лицевого нерва, синдром «серого ребенка» у новорожденных (при больших дозах).

Противопоказания: панцитопения, беременность, лактация, печеночная недостаточность, комбинация с другими гепатотоксическими препаратами.

Клиндамицин

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, псевдомембранозный колит, гепатотоксичность, флебиты, нейтропения, аллергические реакции (редко).

Противопоказания: печеночная недостаточность.

Метронидазол

Осложнения: непереносимость алкоголя, неврологические нарушения (головокружения, судороги, атаксия), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения, потенцирование действия непрямых антикоагулянтов, окрашивание мочи в оранжевый цвет.

Противопоказания: беременность, лактация, нарушения со стороны ЦНС, цитопении.

Ванкомицин

Осложнения: ототоксичность, нефротоксичность (вероятность нарастает при лечении свыше 10 дней), аллергические реакции, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения.

Противопоказания: беременность, снижение слуха, при почечной недостаточности доза снижается.

Фторхинолоны

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, нарушения со стороны ЦНС (сужение зрения, головокружения, беспокойство, беспокойство, спутанность сознания, судороги), нарушения функции печени, аллергические еакции (едко), выраженная фотосенсибилизация, уменьшение клиренса теофиллина, замедление роста хрящевой ткани.

Противопоказания: аллергические реакции, беременность, лактация, болезни ЦНС, дети до 16 лет.

Рифампицин

Осложнения: желтуха, повышение активности трансаминаз, аллергические реакции (редко), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения, тромбоцитопения, нарушения со стороны ЦНС, почечная недостаточность (редко), окрашивание мочи, слюны, мокроты в желтый цвет.

Противопоказания: печеночная недостаточность, беременность.

Котримоксазол (бисептол, бактрим)

Осложнения: аллергические реакции, депрессия кроветворения (редко), ухудшение функций почек при исходном их снижении, макроцитарная анемия, гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Противопоказания: беременность, лактация, при почечной недостаточности – снижение дозы, нарушения функции печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Амфотерицин В

Осложнения: нефротоксичность, гипокалиемия, гипомагнезиемия, лихорадка, озноб, рвота (во время или после внутривенного введения), тромбофлебит, нейтропения, тромбоцитопения, брадиаритмия, остановка сердца, гепатотоксичность.

Противопоказания: нарушения функции почек.

Кетоконазол (низорал)

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, аллергические реакции, гепатотоксичность, гинекомастия, олигоспермия, угнетение синтеза тестостерона и кортизола.

Противопоказания: беременность, лактация.

Флуцитозин

Осложнения: анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение активности трансаминаз, желудочно-кишечные нарушения.

Противопоказания: беременность.

Степень тяжести пневмонии является одним из факторов, определяющих выбор антибактериального препарата при неустановленной этиологии заболевания:

– При лечении больных пневмониями легкого течения с вероятной пневмококковой этиологией можно ограничиться назначением бензилпенициллина или эритромицина. Последний имеет некоторые преимущества и является более предпочтительным у больных домашними пневмониями, в развитии которых основная роль принадлежит «большой четверке» (пневмококк, микоплазма, легионелла и вирусы). Эритромицин, будучи эффективным в отношении пневмококков, может оказать эффект на микоплазму и легионеллу, на которые пенициллин, как известно, не действует. В то же время, если пневмония является вирусной, то пенициллин и эритромицин будут одинаково неэффективны.

– Пи пневмониях тяжелого течения, требующих немедленного начала лечения, необходимо сразу назначать антибиотики широкого спектра действия (нередко комбинации антибиотиков), перекрывающих как можно больше предполагаемых возбудителей, например, грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.

– При отсутствии эффекта от «обычной антибактериальной терапии у больных госпитальными пневмониями тяжелого течения следует иметь в виду возможность грибковой или пневмоцистной этиологии и назначать соответствующие препараты (амфотерицин В, котримоксазол и др.).

При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать их основные фармакокинетические параметры:

– Период полувыведения препарата определяет правильный выбор кратности его введения.

– Знание основных путей элиминации антимикробного препарата из организма необходимо при назначении препарата больным с нарушением функций почек, печени.

– Степень связывания антибиотика с белками определяет активность препарата. Активной остается только не связанная с белками часть антибиотика, в то время как связанная часть лишается антимикробной активности. Менее всего связываются с белками (на 30%) ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, оксациллин. Фузидин, новобиоцин связываются на 90-95%, бензилпенициллин – на 50%. С учетом этих данных при проведении инфузионной терапии белковыми препаратами необходимо отдавать предпочтение антибиотикам, менее связывающимся с белками.

– Многие антибиотики обладают различной способностью поинкать через тканевые барьеры (гематоэнцефалический, плацентарный) и к накоплению в тканях (фторхинолоны накапливаются в очаге воспаления).

С введением медицинского страхования стоимостные показатели медикаментов, в том числе и антибиотиков, приобретают важное значение (при прочих равных условиях) при выборе как первоначального антибиотика, так и его последующей смене.

Характеристики

Список файлов реферата