ref-15667 (677683), страница 2
Текст из файла (страница 2)
По данным Torres, Ortega,1986, в слизистой больных язвой 12-перстной кишки отмечается дефицит G (гастрин-продуцирующих) - и D (соматостатин-продуцирующих) - клеток. Для больных с дуоденальной язвой характерна высокая чувствительность к инсулиновому тесту, что указывает на преобладание вагоинсулярного типа регуляции желудочной секреции (Мосин, 1974). Удаление же гастрин- и соматостатин-продуцирующей зоны (антрального отдела) при типичной (2/3) резекции желудка, выполненной по поводу дуоденальной язвы достаточно часто приводит к развитию так называемого демпинг-синдрома (Маят, Панцырев. 1975, 1981), клиника которого полностью идентична клинике гипогликемического, вагоинсулярного криза (Milcu, 1969; Puenescu-Podianu, 1973). Т.е. типичная резекция 2/3 желудка практически полностью изымает гастринную зону и без того функционально недостаточную у таких больных. А замещающая потерю гиперфункция вагоинсулярной системы остается единственным и далеко не оптимальным выходом из сложившейся ситуации. Удаление оперативным путем одного из важнейших компонентов автономной регуляции функции переваривания и усвоения пищи без достаточного патогенетического обоснования, закономерно приводит лишь к отягощению страдания, последующему длительному и зачастую малоэффективному консервативному лечению, а в ряде случаев даже к необходимости повторных реконструктивных оперативных вмешательств.
Напротив, любой из вариантов ваготомии, отключая на продолжительное время вагоинсулярный механизм стимуляции желудочной секреции (Konturek, 1974), компенсаторно всегда вызывает увеличение базальной и стимулированной секреции гастрина (Becker, 1976), т.е. способствует перестройке на преимущественно энтеринный механизм регуляции желудочной секреции, практически не зависящий от стрессорных колебаний уровня глюкозы в крови и, соответственно вагоинсулярных кризов.
Остается необъясненным формирование локального повреждения стенки 12-перстной кишки и желудка при язвенной болезни. Для ответа на вопрос, почему дело не ограничивается хроническим диффузным воспалением - гастритом, а развивается изъязвление, в данной работе предлагается следующая гипотеза.
Реагируя на динамику колебаний уровня гликемии, а также на наступающее в результате этих колебаний нарушение внутриклеточного метаболизма глюкозы, гипоталамо-гипофизарная система увеличивает продукцию гормона роста (соматотропный гормон, СТГ) (Hanter, 1966; Iwatsubo, 1967; Earl, 1967; Rabinovitch, 1967; Felig, Baxter 1982). Это приводит к снижению тканевой чувствительности к инсулину (Luft, Cerasi, 1968; Luft, Guillemin, 1974; Wilhelmi, 1960), и, соответственно, к снижению остроты вагоинсулярных кризов (реактивных постстрессорных). Но параллельно СТГ увеличивает воспалительный потенциал всех элементов соединительной ткани (Selye, 1952), что приводит к усилению "воспалительного", гистаминосвобождающего эффекта в энтеринной системе и соответственно активации этого компонента деятельности желудочно-кишечного тракта. Усиление "воспалительного" эффекта в стенке 12-перстной кишки и желудка происходит на фоне повышенной кислотности и переваривающей способности желудочного сока (Горшков, Насонова, 1987) и в условиях ухудшения трофики тканей, наступившего в результате снижения чувствительности к инсулину и дефицита минералокортикоидов (результат гиперкортизолемии - см. выше) (Мосин, Радбиль, 1976).
Попавшие в кровоток в результате воздействия кислой среды на слизистую регуляторные пептиды (антиген), при взаимодействии с рецепторами (антитело, фиксированное на мембране тучной клетки) вызывают освобождение гистамина в подслизистом слое, это соответствует реагиновому типу иммунной реакции (Бережная, Бобкова, 1986). Можно предположить, что длительное, массивное воздействие кислоты на слизистую желудка и 12-перстной кишки приводит к увеличению количества освободившихся энтеринных пептидов, продление периода их пребывания в крови, и также изменение их свойств по типу "ожоговых пептидов", т.е денатурации, сопровождающейся повышением сенсибилизирующей активности. В этих условиях повышенная антигенная нагрузка приводит "срыву толерантности" (Петров, 1987) с формированием аутоиммунной реакции на собственные энтерины и в первую очередь - гастрин, поскольку именно гастрин первым поступает в кровоток после выброса кислоты слизистой фундального отдела желудка. Развитие подобных аутоиммунных сдвигов при язвенной болезни достоверно подтверждено (Малова, Ефимова, 1981; Сапроненков, 1978; Реут, Погодаев, 1988).
При язвенной болезни, вследствие истощения высокоспецифичной иммунной реакции, вначале развивается дефицит Т-лимфоцитов-хелперов, а впоследствии, по мере сдвига в сторону гуморального иммунитета как менее специфичного, но обладающего бóльшими компенсаторными возможностями; возрастает количество B-лимфоцитов и циркулирующих антител (Реут, Погодаев, 1988; Малова, Ефимова, 1981). Наличие в кровотоке циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из регуляторных пептидов и сывороточных антител способствует выработке антител уже на эти комплексы и еще большей утрате специфичности иммунитета. На следующем этапе циркулирующие антитела взаимодействуют с энтеринными пептидами как с антигенами уже в самой стенке желудка (в слизистом и подслизистом слое). В первую очередь это происходит в начале соответствующей энтеринной (гастринной) зоны, где начинается освобождение этих пептидов, а затем, по мере утраты специфичности антител, и непосредственно с мембраной энтеринной клетки, запускает местную воспалительную реакцию слизисто - подслизистом слое и вызывает локальное повреждение (по типу феномена Артюса, фурункула и т.п.). То есть развивается цитотоксическая реакция (Бережная, Бобкова, 1986) в точке контакта выделяемой в просвет желудка кислоты с началом соответствующей гастринной зоны.
В условиях повышенной переваривающей способности желудочного сока из очага локального некроза слизисто-подслизистого слоя образуется типичная незаживающая пептическая язва. Варианты локализации язвы, по-видимому, зависят от того, на какой элемент энтеринной системы (гастрин) и соответственно участок слизистой направлена аутоиммунная реакция. Естественно играет роль и анатомическая локализация соответствующей гастринной зоны по стенке желудка.
Далеко зашедший самоподдерживающийся аутоииммунный процесс исключает возможность стойкого заживления язвенного дефекта даже при нормальной или сниженной (в результате описанной выше блокады циркуляции регуляторных пептидов) переваривающей способности желудочного сока (Горшков, Насонова, 1987), что характерно для желудочной локализации язвы. Даже снижения кислотовыделения в результате ваготомии в этой ситуации успеха не приносит. Удаление же субстрата аутоиммунной реакции адекватной резекцией желудка как правило приводит к стойкому выздоровлению. Особенно оздоравливающий эффект выражен, если операция проведена в возрасте после 40 лет, когда колебания вегетативного статуса, характерные для более молодого возраста нивелируются. Избыточный вес и характерная для него гиперинсулинемия вследствие инсулинорезистентности, напротив, значительно снижает эффект оперативного лечения, которое должно проводится преимущественно по более узким и даже жизненным показаниям (кровотечение, торпидное течение и пр.)
Интересно, что повышение уровня СТГ наступает значительно раньше в условиях низкокалорийного питания (Мосин, 1974, Baxter, 1982). Соответственно раньше формируются язвы желудочного типа. Возможно, с этим связана высокая эффективность резецирующих операций на желудке в 30-50-е годы в нашей стране (Юдин, 1955). Становится понятной и относительно низкая эффективность лечения дуоденальных язв этим методом в 60-80-е годы в странах с относительно высоким уровнем жизни, когда высококалорийное питание не способствовало раннему повышению уровня СТГ. Напротив, более характерно было формирование порочного круга: ожирение, понижение чувствительности к инсулину, гиперинсулинемия, ожирение (Дильман, 1987).
Длительный спазм привратника, препятствующий попаданию больших порций кислоты в 12-перстную кишку, ухудшает кровоснабжение и трофику гладкой мускулатуры пилорического жома. Гладкомышечная ткань в результате замещается рубцовой, наличие язвы, естественно, ускоряет этот процесс. Функциональный спазм постепенно сменяется органическим стенозом, и вместо функционирующего клапанного механизма пилородуоденального сегмента формируется суженная ригидная трубка, не препятствующая обратному движению химуса. Компенсаторное усиление деятельности функциональных сфинктеров 12-перстной кишки (бульбо-дуоденального, медиодуоденального Капанджи, сфинктера Окснера в более низкой горизонтальной части (Мазурин, 1984)), и также рубцевание связки Трейца вызывает функциональную дуоденальную гипертензию и дуоденостаз. Утрата клапанной функции пилорусом в этих условиях неизбежно приводит к дуоденогастральным рефлюксам с соответствующей клинической и эндоскопической картиной.
Заброс дуоденального содержимого в желудок, возможно, и оказывает определенный компенсаторный эффект, но только за счет нейтрализации соляной кислоты в просвете желудка. Попадание желчных кислот в желудок увеличивает проницаемость тканей желудочной стенки, что способствует поступлению в кровоток пептидов энтеринного комплекса (Karlquist, Fransen, 1986). К сожалению, подобная компенсация лишь относительно физиологична из-за недостаточной специфичности (как по объему, так и по времени и очередности поступления) попадающих в кровоток пептидов. Это способствует иммунным сдвигам, либо в сторону нарастания аутоиммунитета с развитием желудочной язвы или гастрита, либо к злокачественной трансформации желудочного эпителия вследствие истощения местных механизмов антигенного контроля.
Участие соматотропного гормона (СТГ) в патогенезе язвенной болезни подтверждается данными о повышении средних базальных концентраций СТГ при обострениях язвенной болезни 12-перстной кишки (Смагин, Иванников, 1979; Мосин, 1974) и значительным напряжением и истощением резервов СТГ-продуцирующего аппарата, что проявляется парадоксальным эффектом в виде снижения уровня СТГ при стимуляции инсулином у больных язвой желудочной локализации (Мосин, 1974).
Пентагастрин значительно увеличивает концентрацию СТГ в плазме, но этот эффект прослеживается только у мужчин, в женском организме его нет (Altomonte, Zoli, 1986). Это говорит о наличии обратной связи энтеринные пептиды - СТГ и отчасти объясняет сравнительно редкое обнаружение флоридной язвенной болезни у женщин в детородном возрасте (Лорие, 1958).
Таким образом, нетрудно обобщить факторы, способствующие развитию язвенной болезни с формированием язвы дуоденального типа. Это, во-первых, психологические особенности личности больного, характерные для неврастении, как правило, скрытой или субкомпенсированной: преобладание эмоциональной реакции на стресс над рациональной т.е.адреналинового типа стресс- реакции, продолжительность этой реакции уже в после окончания воздействия неблагоприятного фактора, легкость ее повторного запуска минимальным неблагоприятным воздействием вследствие неадекватно негативной оценки ситуации. Во-вторых, конституционально определенное преобладание вагоинсулярного типа регуляции пищеварения над гастринным (эмпирически выявляется связь такого типа регуляции в частности с группой крови 0(I), светлым цветом негустых волос, радужки, кожных покровов). И, в-третьих, курение, формирующее стойкую наркотическую зависимость, как эмоционального статуса нервной системы, так и вегетативного баланса организма от никотина.
Соответственно в лечении язвенной болезни ведущими элементами должны быть: нормализация психологического фона путем использования индивидуально подобранных методик аутотренинга, коррекции графика работы, оптимизация образа жизни и пр.; безусловный отказ от курения. При отсутствии стойкого эффекта от проводимой консервативной терапии язвы дуоденального типа, изнуряющего, торпидного течения язвенной болезни, угрозе или развитии осложнений возникают показания для оперативного лечения - ваготомии (детальное рассмотрение методик и способов проведения этого вмешательства выходит за рамки данной работы). Технически правильно и в адекватном обьеме выполненная ваготомия выводит желудочно-кишечный тракт из-под патологического воздействия на него постстрессорных вегетативных кризов, точнее их вагоинсулярной (гипогликемической) фазы, в результате:
- прекращаются непищевые, в т.ч. ночные "голодные" выбросы кислоты в просвет желудка;
- желудочная секреция развивается только в ответ на пищу, которая нейтрализует агрессивное воздействие желудочного сока;
- снижается кислотность и переваривающая способность желудочного сока;
- улучшается трофика желудочной стенки;
- снижается уровень СТГ, соответственно уменьшается наклонность к изъязвлению и рубцеванию стенки 12-перстной кишки и желудка.
Перечисленных изменений, как правило, бывает достаточно для заживления дуоденальной язвы. Язвы с желудочной локализацией сопровождаются активным аутоиммунным процессом (см. выше), поэтому для их излечения необходимо удаление субстрата аутоиммунной реакции - соответствующей гастринной зоны, т.е. адекватная резекция желудка.
Пилорические язвы занимают промежуточное положение, поэтому для точного определения оперативной (или консервативной) тактики необходима, по мнению автора, кроме общепринятых методик, клиническая и лабораторная оценка степени вегетативных расстройств (совместно с квалифицированным эндокринологом и невропатологом), а также исследование иммунологического статуса - соотношения фракций иммуноглобулинов, проб на наличие циркулирующих антител к гастринам и тканям желудочной стенки. Больные с язвенной болезнью нуждаются в обязательной курации психотерапевтом с целью выявления и устранения первичных причин этой психосоматической патологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
