ref-19784 (677616), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Патологическая анатомия

РЩЖ может быть представлен либо узелком (нодулярный рост), напоминающим доброкачественную опухоль, либо плотным инфильтра­том (инфильтративный рост). На разрезе поверхность опухоли белесо­ватого цвета, имеющая вид массивного соска с участками кистозной де­генерации и кальцинатами.

Гистологическое исследование обычно разрешает природу опухоли. РЩЖ с папиллярными компонентами (60% всех случаев) нередко имеет мультицентричные фокусы роста и более чем в 50% случаев в противо­положной доле. Распространение идет в местные и регионарные лимфа­тические узлы, и только позднее появляются гематогенные метастазы. Фолликулярные опухоли, хотя и имеют уницентричный рост, обладают склонностью к гематогенному метастазированию и, в меньшей степени, к лимфогенному. Вместе с тем, эти опухоли характеризуются медленным течением и медленным (годами) развитием (периодом удвоения) мета­стазов. У пожилых больных папиллярные и альвеолярные аденокарциномы протекают более злокачественно, чем у молодых. Медуллярные карциномы возникают из так называемых С-клеток, секретирующих кальцитонин. Они часто сопровождаются множественными эндокрин­ными аденомами и могут быть семейными. Метастазы в лимфатических узлах проявляются рано и часто требуют агрессивного лечения.

У 10% больных обнаруживают очень агрессивные, недифференци­рованные формы РЩЖ, представленные мелкими круглыми, веретено­образными или гигантскими клетками. Растут они быстро в виде плот­ных инфильтратов и рано дают отдаленные метастазы.

В раннем периоде оперируется все больше больных, но нередко на­блюдаются больные в поздних стадиях, при которых вовлекается в про­цесс трахея, гортань, глотка и/или другие глубокие структуры шеи и кожи. Метастазы могут быть в верхние и нижние, глубокие шейные и верхнесредостенные лимфатические узлы с одной или двух сторон. По­раженные лимфатические узлы могут достигать больших размеров, даже если первичная опухоль настолько мала, что ее не удается обнаружить по клинике.

Отдаленные метастазы могут быть в легкие, кости, головной мозг и печень. Некоторые опухоли, особенно альвеолярного типа, функциони­руют, изредка обладают повышенной секреторностью.

Диагностика

Диагностика рака щитовидной железы не вызывает затруднений при наличии местных признаков злокачественного роста, или при появлении метастатических узлов на шее. Всякий узел в области щитовидной железы или на боковой поверхности шеи должен вызвать подозрение и повлечь за собой применение уточняющих методов диагностики.

Радиоизотопное и ультразвуковое исследования позволяют определить непрощупываемые узлы до 1 см в Д, но не дают данных об их природе. Они позволяют выявить множественные поражения. Компьютерная томография обладает еще большей разрешающей способностью, но имеет тот же недостаток. Пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата дает возможность выяснить характер опухоли в 60-80% случаев. Более точным методом морфологической диагностики является биопсия увеличенного лимфоузла на шее. Этот метод позволяет не только определить гистологическое строение опухоли, но и диагностировать рак щитовидной железы при неопределяемой в ней опухоли (скрытый рак).

Предложены еще и другие методы диагностики: пневмотиреография, термография, ангиография, но они редко применяются из-за малой информативности или сложности.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными опухолями, саркомами и воспалительными процессами - титеоидитами. Особые трудности возникают при хронических тиреоидитах Риделя и Хашимото, дающих местные признаки рака.

Зоб Риделя это - односторонний хронический воспалительный процесс в виде плотного неподвижного узла, с быстро наступающими явлениями перитиреоидита, в который вовлекаются трахея, шейные мышцы. Метастазы отсутствуют. Опухоль трудно удалима, часто оценивается как неоперабельная. Диагноз решается биопсией.

Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото встречается почти исключительно у женщин, дает диффузное поражение щитовидной железы, явления гипотиреоза, лимфоцитоз. Вся щитовидная железа приобретает плотноэластическую консистенцию, неподвижна, часто сдавливает трахею. На ее фоне часто возникает рак. Дифференциальная диагностика возможна благодаря высокому титру антител к тиреоглобулину и при помощи пункционной биопсии.

Лечение зоба Риделя и Хашимото хирургическое. Показанием к неотложной операции является сдавление трахеи.

Дифференциальная диагностика рака с острыми тиреоидитами, благодаря быстрому течению и местным признакам воспалительного процесса (болезненность, размягчение, покраснение кожи, лейкоцитоз, субфебрильная температура) менее трудна.

Значительно реже встречаются поражения щитовидной железы сифилисом, туберкулезом, актиномикозом. Сомнения решаются благодаря первичному поражению других органов и специфическим реакциям (Вассермана, Манту), а также при помощи цитологического исследования. Часто облегчает диагностику размягчение образования с появлением свищей.

Лечение

Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Узловые образования щитовидной железы неопластического характера, а так же гиперпластические процессы при отсутствии явной положительной динамики от проводимой консервативной терапии должны быть оперированы. При этом, учитывая достаточно высокий риск выявления на этом фоне рака щитовидной железы, следует выполнять экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Оставшаяся доля железы в полной мере компенсирует потребность организма тиреоидными гормонами, а в случае выявления злокачественной опухоли в удаленном макропрепарате данный объем хирургического вмешательства можно признать радикальным.

Все оперативные вмешательства выполняются экстракапсулярно. Несмотря на высокий процент метастатического поражения регионарных лимфатических узлов превентивные операции на шее не выполняют и вопрос об оперативном лечении решают при реализованных метастазах. Наличие метастазов рака щитовидной железы в регионарных зонах при дифференцированных формах опухоли (папиллярная и фолликулярная аденокарциномы) не ухудшает прогноз для больного.

Лучевая терапия дифференцированных форм рака щитовидной железы не эффективна и не улучшает отдаленных результатов лечения больных, в связи с чем ее использование в лечении папиллярной и фоллиликулярной аденокарциномы нецелесообразно. Лучевая терапия показана больным недифференцированным раком щитовидной железы и применяется в комбинации с хирургическим методом при лечении медуллярного рака щитовидной железы.

Установлено торможение роста опухоли щитовидной железы под влиянием тиреоидина. Это объясняется угнетением секреции ТТГ, а также возможным тормозящим воздействием гормона на опухоль (до 2-3 г в сутки).

Гормонотерапию назначают с заместительной целью. Ее целесообразно применять в лечении неоперабельных дифференцированных опухолей щитовидной железы или их метастазов. При назначении гормонотерапии необходимо знать уровень тиреоидных гормонов в крови оперированного больного, дозы препаратов подбирают индивидуально и под наблюдением эндокринолога.

ОПУХОЛИ ГЛАЗ

Опухоли глаз включают в себя те, которые возникают в глаз­ном яблоке и на конъюнктиве (слизистой оболочке, покрывающей пе­реднюю часть глазного яблока).

Диагностика ранних стадий внутриглазных опухолей связана с ос­ведомленностью населения и достижениями в офтальмологии, в частно­сти с широким использованием бинокулярной непрямой офтальмоско­пии, флюоресцентной ангиографии, ультрасонографии и компьютерной томографии.

Увеальный тракт, состоящий из сосудистой оболочки, ресничного тела и радужки, является наиболее часто встречающимся местом разви­тия злокачественных опухолей. У взрослых наибольший удельный вес в структуре опухолевых заболеваний глаза занимают метастазы из других органов и меланома, а у детей - ретипобластома.

Методы лечения этих опухолей также претерпели определенные изменения. Во многих случаях радиотерапия предлагается как альтерна­тива энуклеации.

Метастазы в заднюю часть сосудистой оболочки являются самой распространенной ОГ у взрослых. В большинстве случаев у таких боль­ных первичная опухоль локализуется: у мужчин - в легких, у женщин – в молочной железе. Реже первичные опухоли метастазируют из желудоч­но-кишечного тракта, мочеполовых путей, эндокринных органов или кожной меланомы. Единичные опухолевые узлы глаза следует дифферен­цировать с первичными опухолями.

Опорным клиническим симптомом метастазов является появление прогрессивного снижения остроты зрения (нарушение функции органа) на фоне клинических проявлений первичной опухоли. Последующей задачей является установление факта наличия опухолевидного образо­вания (ФНОО) глаза. Микроскопически клетки метастазов идентичны клеткам первичной опухоли. Нередко метастатические ОГ имеют мно­жественные центры.

Некоторые авторы считают, что лечением выбора является радио­терапия глазной орбиты, в то время как другие находят, что системная химиотерапия является предпочтительней. Если химиотерапия не по­зволяет остановить прогрессирование процесса, то проводят наружное облучение(35-45 Гр).

РЕТИНОБЛАСТОМА

Ретинобластома - это врожденная опухоль, хотя редко диагностируется к моменту рождения ребенка. Она может возникать спорадически или может быть наследственной. Больные с наследственной формой ретинобластомы имеют склонность к другим злокачественным опухолям. В 89% случаев ретнобластома диагностируется до трех лет, в 98% случаев - до пяти лет. Пик диагностики заболевания - 2 года. Болезнь одинаково часто встречается как среди мальчиков, так и девочек. Широко распространена по всему миру. На 20 тысяч родившихся детей в среднем один ребенок будет болен ретинобластомой. Опухоль нередко носит билатеральный характер поражения, частота двухстороннего поражения составляет около 20-30%. По статистике билатеральные случаи диагностируются раньше, чем унилатеральные. Дети с ретинобластомой часто имеют ряд врожденных пороков развития: пороки сердечно-сосудистой системы, расщелина мягкого неба, детский кортикальный гиперостоз, неправильная закладка зубов и др.

Гистологическая картина

Гистогенез опухоли все еще спорен. Вирхов считал, что ретинобластома - это глиальная опухоль, однако современные авторы считают, что ретинобластома имеет нейроэктодермальное происхождение. Опухоль может развиваться в любом ядерном слое сетчатки. Опухолевые клетки имеют гиперхромное ядро различных размеров и скудную цитоплазму. Митотические фигуры многочисленны. Выражены явления некроза. В некротической зоне появляются кальцификаты, особенно в случае больших размеров опухолей. Опухолевые клетки имеют разную степень дифференциации.

Клиника

Клиническая картина определяется типом опухолевого роста: эндофитным или экзофитным. При эндофитном росте ретинобластома развивается из клеток, расположенных на внутренней поверхности сетчатки. При экзофитном варианте - из клеток наружного слоя сетчатки.

Большинство опухолей диагностируется, когда процесс еще не вышел за пределы глаза. Признаки и симптомы внутриглазной опухоли зависят от её размера и расположения.

Одним из первых симптомов опухоли является лейкокория (белый зрачковый рефлекс) или симптом "кошачьего глаза", который нередко описывается родителями ребенка, как какое-то необычное свечение в одном или обоих глазах. Этот симптом появляется тогда, когда опухоль уже достаточно большая или в случаях опухолевого расслоения сетчатки, что приводит к выпячиванию опухолевой массы за хрусталиком, которые и видны через зрачок.

Внутриглазные опухоли безболезненны до тех пор, пока не разовьются вторичная глаукома или воспаление. Боли, вызванные повышением внутриглазного давления, - третий по частоте симптом ретинобластомы.

При поздней диагностике, когда уже имеет место экстраглазная стадия болезни, выявляется распространение процесса на орбиту и признаки диссеминации процесса (отдаленные метастазы).

Течение болезни

Внутриглазная стадия ретинобластомы угрожает зрению. Опухоль становится видимой офтальмоскопически, когда ее размеры достигают 0,25 мм в диаметре. Опухоль этого размера заключена внутри сетчатки и представлена в виде полупрозрачной полусферической массы, которая затемняет офтальмоскопический вид подлежащей сосудистой оболочки.

Опухоль растет и становится более непроницаемой, нередко она слаборозового цвета из-за сосудов, которые могут быть на ее поверхности. Опухоль может расти внутрь (эндофитный тип роста) в стекловидное тело. Эндофитные ретинобластомы обычно рыхлые, они как бы метастазируют внутри стекловидного тела, могут распространяться в переднюю камеру глаза. В период внутриглазной фазы болезни часто развивается глаукома. Глаукома развивается в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, заполняя глазное яблоко или опухоль вызывает отслоение сетчатки. Такие опухоли провоцируют усиление васкуляризации радужной оболочки, что, не исключено, является результатом ответа на первичную ишемию. Это усиление васкуляризации приводит к постоянно повышенному внутриглазному давлению, которое обычно у ребенка вызывает увеличение глазного яблока. Глаз становится слепым, развивается болевой синдром, рвота, анорексия. Рост опухоли может идти наружу за сетчатую оболочку. Опухоли с этими признаками роста называются экзофитными. В одном глазу могут наблюдаться опухоли обоих типов роста.

Характеристики

Список файлов реферата