PDA-0265 (677572), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Расширения вен на грудной клетке нет
-
Динамический осмотр
Внешне форма грудной клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия. Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеих сторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту. Отдышка практически не отмечается.
Пальпация грудной клетки
Пальпация грудной клетки безболезненная
При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности
Голосовое дрожание усиленное над левым легким.
Перкуссия легких
Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкусия не дала, какой-либо разницы между легкими и его долями :Определение :
-
высоты стояния верхушек спереди (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см )
-
cзади – по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка ( на уровне)
-
ширины полей Кренига:
--справа - 5 см
-- слева - 5 см
-
нижней границы
| С Л Е В А | С П Р А В А | |
| По пригрудинной линии | --- | 5 межреберье |
| - среднеключичной линии | --- | 6 - ребро |
| - передней подмышечной линии | --- | 7 - ребро |
| - средней подмышечной линии | 8 - ребро | 8 - ребро |
| - задней подмышечной линии | 9 - ребро | 9 - ребро |
| - лопаточной линии | 10 - ребро | 10 - ребро |
| - околопозвоночной линии | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
АКТИВНОЙ И ПАССИВНОЙ ЭКСКУРСИИ ЛЕГКИХ ПО ЗАДНИМ ПОДМЫШЕЧНЫМ И ЛОПАТОЧНЫМ ЛИНИЯМ
| Топографические Линии | Активная подвижность | Пассивная подвижность | |||||||||||
| Правое легкое | Левое легкое | Правое легкое | Левое легкое | ||||||||||
| 3 - 4 | 2 - 3 | 3 - 4 | 3 – 4 | 2 – 3 | 2 – 3 | ||||||||
| По подмышечной линии | 3 – 4 | ||||||||||||
| По лопаточной линии | 2 – 3 | ||||||||||||
Аускультация легких
При проведении аускультации, было несколько усиленное везикулярное дыхание.
Также прослушивались бронхиальное дыхание в области крупных бронхов.
Прослушивались также незначительные сухие хрипы.
Посторонние шумы не прослушивались.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр области сердца и крупных сосудов
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено.
Сердечного горба нет.
Определяется пульсация в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины.
Верхушечный толчек в норме.
Расширения кожных вен , венул , каилляров в области грудины и сердца , а также Пульсации артериальных и венозных сосудов на шее, локтевой и бедренной артерий, в зависимости от положения тела -- в норме ( патологии необнаружено )
Пальпация области сердца
Верхушечный толчек расположен в норме в пятом межреберьи , на 0,5 см кнаружи от левой серединно ключичной линии
- положительный
-
не ограниченный
-
по высоте низкий
- по силе и резистентности средний
Пульсация аорты не определяется
Перкусия сердца (определение границ относительной и абсолютной тупости сердца)
Высота стояния диафрагмы
Сердечно-печеночный угол ( угол Эбштейна )
Отмечается расширение границ сердечной тупости.
| Абсолютная тупость | Относительная тупость | |
| Правая граница | проходит по левому краю грудины | 5 межреберъе (на 2см кнаружи от правого края грудины) |
| Верхняя граница | 5- ребро | 4- ребро |
| Левая граница (соответств. верх. толчку) | На 1см кнутри от границы относительной тупости | На 1см кнутри от левой серединно ключичной линии |
Определение границ сосудистого пучка
Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются в норме по краям грудины : его поперечник составляет 5,5 см.
| Аускультация сердца Ритм маятникообразный Частота сердечных сокращений -- 110 /уд. в мин. | ||||
| Основной Критерий | 1 -- тон | 2 -- тон | ||
| Место наилучшего выслушивания | Верхушка сердца | Основание сердца | ||
| Отношение к паузе сердца | Следует после большой паузы | Следует после малой паузы | ||
| Продолжительность | 0,09 -- 0,12с | 0,05 -- 0,07с | ||
| Взаимосвязь с верхушечным толчком | Совпадает | Следует после верхушечного толчка | ||
| Взаимосвязь с пульсом сонных артерий | Совпадает | Не совпадает | ||
| Тоны приглушены. Ведущим является второй тон. Шумы не выслушиваются. | ||||
| Исследование сосудов Артериальная стенка упругая Артериальный пульс на обеих руках одинаковый . Пульс:
Ритм неправильный - P. Irregularis. При проведении опыта на «дефицит пульса» была обнаружена мерцательная аритмия.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Живот нормальной конфигурации с насколько выступающей надлобковой областью. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячеваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и каппиляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледно-розового цвета, в эпигастральной области не определяются гиперпигментированые пятна. В правой и левой подвздошной областях определяются два рубца размерами 0,5-14 см (след от операции удаления грыж). Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии передней брюшной стенки в местах проэкции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не изменяется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. При аускультации живота над областью кишечника отчетливо слышны кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Перкуссия печени.: --Верхняя граница абсолютной тупости располагается по linea parasternalis dextra у верхнего края 6 ребра, по linea medioclavicularus dextra на 6 ребре и по linea axillaris anterior dextra на 7 ребре, т е соответствует положению нижнего края правого легкого | ||||
--Нижняя граница абсолютной тупости проходит по linea axillaris anterior dextra на 10 ребре . по linea medioclavicularis по нижнему краю правой реберной дуги, по linea parasternalis dextra на 2см ниже нижнего края правой реберной дуги, поlinea mediana anterior на 4 см от нижнего края мечевидного отростка, слева не заходит за linea parasternalis sinistra.
Тонус мышц живота в норме
Расхождение прямых мышц живота , грыж, опухолей – не обнаружено
Глубокая скользящая методическая пальпация по методу Образцова и Стражеско
Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой палец , безболезненна.
Слепая кишка прощупывается на протяжении 10-15 см (с учетом части восходящей кишки ) в виде несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном диаметром 3 см, безболезненна.
Конечный отрезок подвздошной кишки ,прощупывается на протяжении 10 см в виде мягкого , толщиной с мязинец цилиндра.
Червеобразный отросток не пальпировался.
Восходящая и низходящая части ободочной кишки очень хорошо пальпируются.
Желудок : большая кривизна расположена по обестороны от средней линии живота, на 2 см выше пупка определяется в виде валика
малая кривизна определяется методом перкуссии
привратник находится в треугольнике , образованом нижнем краем печени справа от серединной линии, средней линии тела и поперечной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка.
Печень пальпируется (выступает на 2 см из-под реберной дуги).
Желчный пузырь не пальпируется
Поджелудочная железа имеет вид поперечно расположеного мягкого цилиндра диаметром 2см неподвижна и безболезненна
Селезенка не прощупывается.
Почки расположены на задней брюшной стенке не опущены , имеют бобовыдную конфигурацию, гладкую поверхность;
Характерны : тенденция ускользать вверх и возвращатся в нормальное положение, способность баллотировать, тимпанический звук получаемый при перкуссии над почкой .
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Обоснование предварительного диагноза
После проведенного обследования больного на лицо :
нестерпимые, длительные, режущие, сжимающие, иррадирующие в левую руку, боли в загруднном пространстве (не купирующиеся нитроглицерином), сопровождающиеся нарушением общего состояния больного – слабость, головокружение, тошнота – и нарушениями гемодинамики : АД – 150-80 мм рт ст ( при норме 110-90мм рт ст) и резкое снижение до 80\40 мм рт ст, частый пульс 110уд/мин, малый аритмичный.
Объективно : Верхуечный толчек расположен в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно-ключичной линии; отмечалось расширение границ сердечной тупости – правая граница относительной тупости находится на -м межреберьи на 2 см кнаружи от првого края грудины, верхняя граница соответствовала 4 ребру, левая находится на 1 см кнутри от левой серединно-ключичной линии; ритм маятникообразный; отмечается глухость тонов из них ведущим является 2-й тон;
На основании этих данных, мы поставили предварительный диагноз :
«Острый инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия 3-й степени, атеросклероз аорты и коронарных артерий, кардиосклероз».
Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение соответсвующего лабораторного и инструментального подтверждения.
Лабораторные и другие дополнительные исследования
-
Общий анализ крови
-
группа Rh “ + “
Hb 138
РОЭ 10 мм
L 7.4x10(9)
4.09.1998 Биохимический анализ крови
Биллирубин прямой 0
непрямой 12.5
Общий белок 62
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
