Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Шок Ш и IV степени может явиться причиной смерти, когда повреждения сами по себе не смертельны, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстрой­ством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлектор­ную остановку сердца при повреждениях так называемых рефлек­согенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг пальцев). По существу, морфологических признаков, характери­зующих шок, нет, и диагноз ставится на основании совокупности признаков (признаки остро наступившей смерти, повреждение шокогенных зон, исключение других причин смерти).

Эмболии (жировая, воздушная, редко - инородным телом, например пулей, попавшей в кровеносный сосуд) как причина смер­ти встречаются нечасто. При этом имеет значение локализация закрытия сосуда или массивность (например, при жировой эмбо­лии). Капельки жира, поступающие в кровяное русло при перело­мах костей, размятии жировой клетчатки, по своей величине больше, чем капилляры сосудов. Возникает закупорка капилляров легких.

Обнаружение жировой эмболии - одно из доказательств при-жизненности повреждений.

Вопрос 14.

Действие высоких температур

Термические повреждения, в особенности ожоги, срав­нительно часто встречаются в быту и на производстве и сопрово­ждаются довольно высокой смертностью. Около трети обожжен­ных составляют дети. Расстройство здоровья и смерть от действия термического фактора могут быть следствием общего перегрева­ния организма или местных (локальных) воздействий.

Перегревание. Организм человека может получить в опреде­ленных условиях не только жизненно необходимое, но и вредное количество тепла из внешней среды. Внешнее нагревание особенно значительно при прямом действии солнечных лучей, а также при наличии интенсивной тепловой нагрузки от раскаленных предметов. Перегревание гораздо легче возникает при физической работе. Важ­ный фактор, оказывающий влияние на развитие перегревания, - высокая влажность воздуха. Факторы, способствующие перегрева­нию, - индивидуальные особенности организма, изменения со сто­роны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, выделитель­ного аппарата и нарушения деятельности других функциональных систем. Пожилые люди более чувствительны к воздействию высо­кой температуры. Перегревание особенно легко наступает у детей в возрасте до года.

В условиях жаркого климата и интенсивной инсоляции явле­ния перегревания могут протекать по типу теплового или солнеч­ного удара. Различие между тепловым и солнечным ударом за­ключается в том, что при первом происходит общее перегревание тела, при втором - перегревание головы, тепловыми лучами солнца.

Солнечный удар - следствие преимущественного поражения центральной нервной системы, вызываемого интенсивным или дли­тельным воздействием прямых лучей на область головы. Сопрово­ждается он головной болью, покраснением лица, упадком сил. У потерпевшего появляются тошнота, рвота, расстройство зрения, общая вялость, учащение пульса и дыхания, температура тела повышается до 40° С. В дальнейшем наступает потеря сознания, температура тела достигает 42-44° С. Дыхание остается учащенным, а в тяжелых случаях прекращается вследствие паралича дыха­тельного центра. Пульс, сначала учащенный, замедляется, стано­вится напряженным и ослабевает вследствие падения сердечной деятельности, снижается артериальное давление. Потовыделение прекращается. Наблюдаются кровоизлияния в мозг и внутренние органы. Поражение центральной нервной системы проявляется в развитии сонливости, сумеречного состояния, помрачения сознания, общего возбуждения, галлюцинаций, чувства страха и нередко судорог.

Тепловой удар характеризуется прогрессивным повышением температуры тела, периодически возникающим двигательным воз­буждением, беспокойством, повышенной раздражительностью, вспышками немотивированного гнева, сильной головной болью и головокружением, сердцебиением, одышкой, иногда тошнотой и рвотой. Затем развивается адинамия, ступорозное состояние, за­медление дыхания, снижение артериального давления.

Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре тела 42,5-43,5° С. Непосредственная причина смер­ти при остром перегревании - глубокое нарушение функций центральной нервной системы в результате расстройства цирку­ляции крови, гипоксии, повреждающего действия тепла и токсиче­ских продуктов нарушенного обмена на нервные центры. Ослабле­ние функции миокарда при перегревании обусловлено нарушени­ем коронарного кровообращения. Помимо этого, имеет значение накопление в крови биологически активных веществ, оказываю­щих токсическое действие на сердечную мышцу. В итоге наступает истощение резервных сил сердца и развивается сердечно-сосуди­стая недостаточность.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от общего перегревания организма, макроскопически не выявляются какие-либо специфические морфологические измене­ния, позволяющие решить вопрос о причине смерти. Обычно отме­чаются отек и гиперемия головного мозга и его оболочек, значи­тельное переполнение кровью вен и венозных синусов, мелкие кро­воизлияния в ткань мозга, под серозные оболочки, резкое полно­кровие и кровоизлияния во внутренних органах, скопление слизи в дыхательных путях. Если предполагается наступление смерти от теплового или солнечного удара, то необходимо исключить заболе­вания, а также другие виды внешних насильственных воздействий. Важное значение для экспертного заключения имеет подробное оз­накомление с протоколом осмотра места обнаружения трупа, с материалами следствия и клинической картиной, предшествую­щей наступлению смерти.

Местное действие. Патологические изменения тканей и ор­ганов, возникающие от местного воздействия высокой температуры, называют термическими ожогами. Они причиняются пла­менем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми предметами, металлом и др. При непродолжительном воздействии горячей воды поражаются лишь поверхностные слои кожи. При ожогах пламенем это воздействие возрастает в пять-семь раз. Наи­более тяжелые ожоги возникают от горения одежды на теле по­страдавшего. Именно поэтому ожоги горячими жидкостями поверх­ностные, а пламенем - глубокие. В зависимости от глубины по­вреждения кожи и подлежащих тканей в клинико-экспертной прак­тике принято различать четыре степени ожогов.

Ожог первой степени характеризуется покраснением и припуханием пораженного участка кожи вследствие острого воспале­ния ее поверхностных слоев с образованием небольшого количест­ва серозно-фибринозного экссудата. Такой ожог развивается при кратковременном действии и невысокой температуре теплового фактора, не вызывающего свертывания белка. Излечение обычно наступает в течение трех-пяти дней, последствия ожога ограничи­ваются лишь шелушением поверхностного слоя кожи.

Ожог второй степени возникает при продолжительном или резком воздействии высокой температуры. Он характеризуется образованием пузырей в результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале прозрачна, затем быстро мут­неет вследствие свертывания белка, содержит клеточные элемен­ты (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко гиперемирована, припухшая. Через три-четыре дня расстройства кровообращения и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей происходит усиленное деление кле­ток росткового слоя эпидермиса и к седьмому-десятому дню появ­ляется новый роговой слой.

Ожог третьей степени возникает при длительном дейст­вии высокой температуры; он характеризуется влажным или су­хим некрозом кожи. Влажный некроз наблюдается обычно при дей­ствии кипятка, пара (обваривания). Кожа в месте влажного некро­за желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов третьей степени происходит путем рубцевания, а в случае сохра­нения даже небольших участков росткового слоя эпителия воз­можна эпителизация.

При ожогах четвертой степени наступают необратимые из­менения кожи, подлежащих тканей, включая кости, при воздейст­вии пламени - обугливание.

Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос об источнике ожогов. Для ожогов, образовавшихся при дей­ствии жидкости, характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать на участки тела, прикрытые не­поврежденными частями одежды или обуви (голенища сапог, носки и тому подобное). Волосы при действии горячих жидкостей не по­вреждаются, а на обожженных участках тела могут быть обнару­жены составные части жидкостей. При действии пламенем на ожоговых поверхностях сохраняются следы копоти, происходит опаление волос. Если при обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах пламенем повреждения распространяются вверх по ходу языков пламени.

Локализация ожогов нередко помогает решить вопрос о поло­жении пострадавшего в момент происшествия. Если в период дей­ствия пламени пострадавший находился в горизонтальном поло­жении, то полосы ожогов могут иметь поперечное направление. У охваченного пламенем стоящего или идущего человека нередко об­наруживаются продольно восходящие полосы ожогов и копоти.

В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, важ­ное значение имеет определение его площади, обычно выражаю­щейся в процентах к общей поверхности тела.

Ожоги, захватывающие 40-50% поверхности тела, не совмес­тимы с жизнью, хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимавших до 70-80% поверхности тела. Если пора­жено около трети площади тела, состояние пострадавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смертельный исход наступает после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела (шея, грудь, лицо, конечность).

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются ме­стными поражениями тканей; обширный и глубокий ожог обуслов­ливает разносторонние, длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем организма - ожоговую болезнь.

В ранние сроки после получения ожогов смерть наступает обычно от ожогового шока, а позже на первый план выступают другие проявления ожоговой болезни и различные инфекционные осложнения - пневмонии, нарушения функции печени, абсцедирование, септикопиемия, септицемия и т. д. Иногда смерть насту­пает через значительный промежуток времени в результате про­грессирующего истощения. У перенесших ожоговую болезнь дли­тельное время обнаруживаются различные последствия перене­сенной травмы со стороны внутренних органов, а также различные рубцовые деформации, контрактуры, келоидные рубцы, что не­редко ведет к обезображиванию, инвалидности.

Судебно-медицинская экспертиза лиц, погибших в поздние сроки ожоговой болезни или ее осложнений, особого труда не представ­ляет, поскольку эксперт, как правило, располагает данными меди­цинских документов лечебных учреждений.

Наиболее сложна экспертиза при обнаружении трупа с при­знаками действия высокой температуры (например, на пожарище), когда необходимо решать вопрос о ее прижизненном или посмерт­ном действии. Следует отметить, что в условиях пожара смерть человека наступает, как правило, от отравления окисью углерода, а обгорание является посмертным.

Экспертная практика показывает, что обнаружение неповре­жденной или менее поврежденной кожи в местах складок на лице, образующихся при зажмуривании глаз, указывает на прижизненность ожогов. На прижизненную аспирацию дыма указывает нали­чие большого количества копоти на слизистой оболочке дыхатель­ных путей, включая мельчайшие бронхи. Важный признак при­жизненного воздействия пламени - наличие ожогов слизистой обо­лочки полости рта, глотки, гортани и трахеи.

Показателем прижизненного действия также может быть об­наружение карбоксигемоглобина, образующегося при вдыхании дыма, содержащего окись углерода. Поскольку окись углерода до­вольно легко проникает через кожу трупа, образуя карбоксигемоглобин, то необходимо проводить его количественное определение. При вдыхании дыма во время пожарища количество образующего­ся карбоксигемоглобина достигает 60%, а при посмертном проник­новении окиси углерода в сосуды кожи не превышает 20%. Для определения карбоксигемоглобина кровь необходимо брать из по­лости сердца в небольшую стеклянную посуду, заполнив ее довер­ху и тщательно закупорив.

Характеристики

Список файлов реферата