88174 (677081), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Ухудшение диастолической функции желудочка при кардиосклерозе обусловлено уменьшением его расслабления из-за развития фиброзной ткани. Кроме того, любая ишемия сопровождается нарушениями кальциевого баланса кардиомиоцитов - отсутствием адекватного уменьшения концентрации кальция в их цитоплазме в диастолу. Цитоплазматическая гиперкальциемия препятствует свойственной интактным кардиомиоцитам диссоциации актомиозинового комплекса.
Нарушения возбудимости и проводимости миокарда при кардиосклерозе могут быть обусловлены как наличием участков соединительной ткани,изменяющих скорость проведения импульсов, так и появлением участков эктопической активности в миокарде из-за локальных нарушений метаболизма.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность – это типовая форма патологии, при которой нагрузка на сердце превышает его способность совершать адекватную этой нагрузке работу, проявляющаяся ослаблением сократительной (насосной) способности миокарда, нарушением оттока артериальной крови и доставки питательных веществ и кислорода к тканям, циркуляторной гипоксией и нарушением водно-солевого обмена.
Таким образом, СН–это состояние, при котором насосная функция сердца не обеспечивает метаболические потребности тканей организма. В узком смысле, СН–состояние, когда сердце не может переместить в артериальное русло всю кровь, притекающую к нему по венам.
Этиология сердечной недостаточности
I. Факторы, оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
-
физические факторы (травма, сдавление экссудатом, опухолью, электротравма);
-
химические (в том числе и биохимические) факторы (высокие концентрации биологически активных веществ-адреналина, тироксина; лекарственные и неле-карственные препараты – разобщители окислительного фосфорилирования, ингибиторы ферментов или транспорта Ca++ через мембраны клеток миокарда, симпатомиметики, блокаторы переноса электронов в цепи дыхательных энзимов митохондрий);
-
биологические факторы (микроорганизмы и их токсины, паразиты).
II. Факторы, обусловливающие функциональную перегрузку миокарда:
-
Перегрузка объемом (увеличение объема притекающей к сердцу крови) – возрастание преднагрузки (например, недостаточность митрального и аортального клапанов, гиперволемия);
-
Перегрузка давлением (увеличение сопротивления оттоку крови из сердца в аорту и легочную артерию) – рост постнагрузки (артериальная гипертензия, аортальный стеноз, коарктация аорты);
-
Снижение сократимости миокарда (ИБС, миокардит, кардиомиопатии; нарушения сердечного ритма – мерцательная аритмия, суправентрикулярная синусовая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада).
Лечение данного заболевания.
I Режим щадяще-тренирующий и ЛФК
II Диета – 10 «золотых правил»
-
Уменьшить на 10% норму употребления жиров.
-
Резко снизить дозу насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, сметана, сыр, яйца, “мраморное” мясо)
-
Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, морские продукты)
-
Увеличить потребление “растительных волокон” – клетчатки и сложных, полимерных углеводов (овощи, фрукты, крупы)
-
Заменить в домашнем приготовлении пищи животное масло, сало, маргарин растительными маслами
-
Резко уменьшить потребление продуктов, богатых холестерином.
-
Резко снизить употребление поваренной соли в пище до суточной нормы.
-
Употреблять экологически чистые и безнитратные пищевые продукты
-
Исключить возможность переедания, избыточной калорийности и одностороннего питания
-
Придерживаться правил индивидуальной физиологической диеты
Диета, снижающая уровень липидов. “Рекомендуемые продукты” обычно содержат небольшое количество жиров и/или большое количество волокон. Их следует употреблять регулярно как часть диеты. “Продукты для умеренного употребления” содержат ненасыщенные жиры или меньшее количество насыщенных жиров. Так как содержание жиров в диете должно быть небольшим, данные продукты следует употреблять умеренно. Например, мясо – не более 3 раз в неделю; сыры с умеренным содержанием жиров и мясные или рыбные паштеты – 1 раз в неделю; домашние торты, бисквиты и печенье, приготовленные на подходящих полиненасыщенных маслах или маргарине, - 2 раза в неделю; жареный картофель, приготовленный на подходящем масле, - 1 раз в неделю. “Продукты, употребления которых следует избегать” содержат большое количество насыщенных жиров и/или холестерина, следовательно, по мере возможности следует избегать их употребления. Обычно лечение гиперлипопротеинемии начинают с диеты; она может быть менее (I ступень) и более строгой (II ступень).
1.I ступень. Общее содержание жиров в рационе не должно превышать 30% калорийности, насыщенных жирных кислот – 10% калорийности; суточное поступление холестерина не должно превышать 300 мг.
А. Насыщенные жирные кислоты. Суточное потребление мяса ограничивают до 180 г (не более 90 г в один приём). С мяса тщательно срезают жир, с птицы снимают кожу. Исключают сливочное масло и твердые сорта маргарина; молоко, сыр и другие молочные продукты допускаются только обезжиренные.
Б. Полиненасыщенные жирные кислоты содержатся в растительном масле. На их долю должно приходиться не более 10% калорийности рациона: при более высоком содержании они способствуют снижению уровня холестерина ЛПВП.
В. Мононенасыщенные жирные кислоты (10-15% калорийности рациона) содержатся в растительном масле, особенно оливковом и рапсовом.
Г. Холестерин. Исключают яичный желток и субпродукты (печень, почки, мозги), ограничивают мясо.
Д. Углеводы должны составлять 55-60% калорийности рациона. Предпочтение отдают продуктам, богатым клетчаткой (фрукты, овощи, хлеб, каши и другие продукты из цельного зерна).
2. II ступень. Если после 6-12 нед. Соблюдения диеты I ступени уровень холестерина ЛПНП не снижается до желаемого, переходят к диете II ступени. Общее содержание жиров остается прежним, содержание насыщенных жирных кислот снижается до 7% калорийности рациона, холестерина – до 200 мг/сут. К диете II ступени следует переходить постепенно, желательно под наблюдением диетолога.
Оценка эффективности терапии проводится каждые 6-8 нед. Полное исследование липидного профиля довольно дорого, его можно заменить определением общего холестерина; желаемый уровень составляет: в отсутствии ИБС и факторов риска ИБС – 240 мг%, при двух и более факторах риска – 200 мг%, при ИБС – 160 мг%.
Продолжительность диетотерапии. Если диета II ступени не позволяет достичь желаемого уровня холестерина ЛПНП в течение 6 мес, назначают медикаментозное лечение. При ИБС и при выраженной гиперлипопротеинемии (холестерин ЛПНП > 220мг%) медикаментозное лечение начинают раньше – одновременно с переходом к диете II ступени.
Моральная поддержка важна как для больного, так и для его семьи, хорошую помощь тут может оказать опытный диетолог. Перед больным следует ставить только достижимые цели, иначе он быстро разочаруется в лечении и перестанет соблюдать диету.
Калорийность рациона. Похудание при избыточном весе способствует повышению уровня холестерина ЛПВП и снижению уровня триглицеридов и холестерина ЛПНП. Диеты с резким ограничением калорийности редко себя оправдывают. Снижение веса должно быть постепенным; как правило, калорийность рациона достаточно уменьшить примерно на 550ккал/сут.
III Медикаментозная терапия (приложение 4)
Ингибиторы всасывания пищевого холестерина – «секвестранты желчи», «ловушки желчных кислот»: анионные водорастворимые смолы (квестран, холестирамин, колестид); а/б (неомицин); ситостерины, билигнин; ингибиторы ацетил – КоА–холестерин–ацил трансферазы (цианамид, мелинамид); стимуляторы синтеза желчных кислот; фитожелчегонные, алисат, фанго; лиобил, никодин, дриол, циквалон; аспирин; холензим, фестал, холагол. Ингибиторы синтеза эндогенного Х.: ловастатин, симвастатин, правастатин. «Ловушки» кислородных радикалов, антиоксиданты (предупреждают синтез ЛПНП): пробукол, липомал, дибунол, вит.Е. Аналоги фиброевой кислоты – «фибраты» (регулируют обмен ТГ): липанор, атромид, гемфиброзил, безафибрат. Стимуляторы обратного транспорта Х и синтеза ЛПВП: никотиновая кислота, гепарин, липостабил. Ангиопротекторы эндотелия и роста атеросклеротических бляшек: ксимедон; ксимедон + янтарная кислота; ангинин (пармидин, продектин). Синдромные препараты (антикоагулянты, дезагреганты, активаторы плазминогена, гипотензивные, противодиабетические, антагонисты ионов кальция). Гемосорбция, иммуносорбция. «Традиционные» методы: витаминотерапия:
-
Вит С (активирует распад Х.)
-
Вит РР (уменьшает сосудистую проницаемость)
-
Вит В6 (стимулирует выделение холестерина с желчью; превращение холестерина в желчные кислоты, ускоряет окисление жирных кислот)
-
Вит В15 имеет липотропное свойство, стимулирует окислительные процессы
Нельзя! Избыточно вит В1, т.к. способствует образованию ацетата. Новокаинотерапия; йод (per os или накожно); морская капуста; фитотерапия; микроэлементы (марганец, селен, серебро и др.); минеральные воды (разжижение желчи и усиление перистальтики кишечника).
Поэтапное лечение гиперхолестеринемии
Этап 1: главный критерий – наличие или отсутствие ИБС
ИБСесть | Общий Х и Х ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет. Анализы проводят в отсутствии острых заболеваний и при стабильном весе.Показания к дальнейшему обследованию: уровень Х ЛПВП < 35 мг% пограничное повышение уровня общего Х (200-239 мг%) в сочетании с двумя и более факторами риска ИБС; высокий уровень общего Х (> 240 мг%)В этих случаях производят анализ липидного профиля и в зависимости от Х ЛПНП относят больного к той или иной группе риска |
ИБСнет | Определяют липидный профиль. Дальнейшая тактика – в зависимости от уровня Х ЛПНП. |
Этап 2: дальнейшее обследование после определения типа дислипопротеинемии
Исключить вторичную дислипопротеинемию. Возможные причины: приём лекарственных средств, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, нефротический синдром, механическая желтуха
Тщательно собрать семейный анамнез. Исследовать липиды крови у родственников больного.
Попытаться выявить как прямые (ксантомы, ксантелазмы, гепатоспленомегалия), так и косвенные признаки дислипопротеинемии (стенокардия, перемежающаяся хромота, панкреатит).
Оценить риск ИБС.
Этап 3: начало лечения – диета и изменение образа жизни
Выбор цели(желаемый уровень Х ЛПНП) и тактика лечения | Первоочередная мера – изменение образа жизни (диета, физические упражнения, достижение идеального веса, прекращение курения и т.д.). Гиполипидемические препараты назначают только в том случае, если, несмотря на проводимую в течение 6 мес диетотерапию, уровень Х ЛПНП не снизился до нужного уровня. Исключения из правила: при ИБС гиполипидемические препараты обычно назначают раньше – одновременно с диетотерапией; при очень высоком уровне Х ЛПНП (>220 мг%) гиполипидемические препараты назначают одновременно с диетотерапией |
| Наблюдение | Через 4-6 нед и через 3 мес после начала лечения повторно измеряют уровень общего Х, проверяют, соблюдает ли больной диету, и дают рекомендации по более активному изменению образа жизни. Для оценки эффективности лечения можно вместо Х ЛПНП определять уровень общего Х. Значение общего Х 240 мг% и 200 мг% соответствуют уровням Х ЛПНП 160 мг% и 130 мг% |
Этап 4: медикаментозное лечение
| Выбор цели (желаемый уровень Х ЛПНП) и тактика лечения | При исходно высоких значениях Х ЛПНП (>160 мг% при ИБС; либо > 190 мг% в сочетании с несколькими факторами риска ИБС) достижение нужного уровня Х ЛПНП (< 100 мг% и 130 мг% соотвественно) с помощью одной лишь диеты маловероятно, поэтому одновременно с ней назначают гиполипидемические препараты. Некоторые категории больных требуют особого подхода при выборе лечения – молодые мужчины, женщины детородного возраста, пожилые, больные сахарным диабетом | |
| Начало лечения | Надо объяснить больному, что лекарства не всесильны и что без строгого соблюдения диеты успеха добиться невозможно. Медикаментозное лечение продолжают без перерыва многие годы, иногда – всю жизнь | |
| Наблюдение | В начале лечения вместо Х ЛПНП можно определять общий Х: значения общего Х 240 мг%, 200 мг% и 160 мг% соответствуют значениям Х ЛПНП 160 мг%, 130 мг% и 100 мг%. По достижении нужного уровня общего Х оценивают липидный профиль. Уровень общего Х измеряют через 4-6 нед и через 3 мес после начала медикаментозного лечения. Иногда для исключения токсического действия препаратов анализы приходится повторять чаще. После достижения нужного уровня Х ЛПНП общий Х определяют каждые 2-3 мес в течение первого года и каждые 4-6 мес в течение последующих лет. Липидный профиль определяют ежегодно | |
| Особые категории больных Молодые мужчины, женщины детородного возраста Женщины в период постменопаузы Пожилые Больные сахарным диабетом | Если у молодых мужчин (до 35 лет) и женщин детородного возраста уровень Х ЛПНП находится в пределах 160-220 мг%, то риск ИБС в ближайшей перспективе невысок. Таким больным гиполипидемические препараты обычно не назначают – если только нет иных факторов риска, особенно сахарного диабета и ранней ИБС в семейном анамнезе В отсутствие противопоказаний (например рака молочной железы) проводят заместительную терапию эстрогенами, которая сножает риск ИБС и благоприятно влияет на уровни Х ЛПНП и Х ЛПВП. Эстрогены чаще назначают внутрь, что, однако, может усугубить гипертриглицеридемию; в подобных случаях предпочтительнее использовать чрезкожные формы эстрогенов Возраст не является противопоказанием для назначения диеты и гиполипидемических препаратов При сахарном диабете даже в отсутствие ИБС показания к лечению и его цели совпадают с таковыми при ИБС (терапию начинают при уровне Х ЛПНП > 100 мг%, добиваются его сниженя до 100 мг%) | |
Этап 5: если диетотерапия и гиполипидемические препараты неэффективны
ЛПНП – аферез показан тем больным ИБС, у которых несмотря на строгую диету и активную гиполипидемическую терапию, уровень Х ЛПНП превышает 190 мг%. При тяжелой гипертриглицеридемии с целью уменьшения риска панкреатита проводят плазмафарез (плазмообмен), который позволяет на время снизить уровень ТГ.
Характеристика основных гиполипидемических средств
Анионообменные смолы: холестирамин и колестипол. Желчные кислоты образуются в печени из холестерина, выводятся с желчью в кишечник и почти полностью всасываются обратно. Холестирамин и колестипол представляют собой не всасывающиеся полимеры, которые связывают желчные кислоты, препятствуя их обратному всасыванию. Расход холестерина на синтез желчных кислот возрастает, в ответ повышается число рецепторов ЛПНП на гепатоцитах. В зависимости от дозы уровень холестерина ЛПНП снижается на 10-35%; одновременно повышается уровень холестерина ЛПВП, однако уровень триглицеридов также возрастает (анионообменные смолы противопоказаны при гипертриглицеридемии > 400мг%). Благодаря отсутствию системных побочных эффектов, эти препараты особенно хороши для лечения детей, беременных и больных с сопутствующим поражением печени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
