CBRR4105 (677060), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

При ультразвуковом исследовании почек проведена и дифференциация с

воспалительными заболеваниями тубуло-интерстициальной ткани.

Изменений со стороны чашечно-лоханочной системы не найдено. Но

следует иметь в виду имеющуюся аномалию почек (неполное удвоение

правой почки), которая может привести в будущем к застою мочи и

инфицированию.

Этиология, патогенез и патанатомия

Этиология

При изучении причины возникновения гломерулонефрита у

Половинкина А.Н. необходимо обратить внимание на тот факт, что при

ультразвуковом исследовании органов живота обнаружено неполное

удвоение почки. Хотя этот факт напрямую никак не связан с

гломерулонефритом, а имеет большее значение у больных с пиелонефритом,

необходимо отметить, что почки имеют врожд "енный дефект развития.

Данный феномен мог как возникнуть в процессе гаметогенеза

родителей, так и являться результатом неблагоприятного воздействия на

организм матери во время беременности. Наличие такого крупного

дефекта свидетельствует о мутациях в геноме пациента, которые скорее

всего имеют свои проявления и на более тонких, ультраструктурных

уровнях строения почек. Почки новорожденного были первоначально

дефектны. Подобные явления обычно характеризуются

несбалансированными реакциями поврежд "енной ткани на экзогенный или

эдогенный раздражитель обычной силы c e шулутко . Даже отсутствие

нарушений в системе иммунного реагирования могли привести к поражению

гломерулярного аппарата при банальном иммунном ответе. Помимо этого

следует учитывать присутствие в человеческой популяции рецессивных

HLA (комплекс гистосовместимости), которые экспрессируют антигенную

тканевую структуру, заведомо склонную к вовлечению в

иммунопатологический процесс с поражением почек.

Как указал пациент, заболевание началось классически для

гломерулонефрита --- с ангины. Действительно, среди факторов,

способствующих развитию патологии гломерул, указывается на роль

инфекции. Ведущую роль при этом отводят

$ beta-$гемолитическим стрептококкам группы А, штаммы 1,3,4,12 и 49.

Имеют также значение респираторные вирусы, пневмококки и другая

инфекция. В литературе указывается на роль переохлаждения в развитии

гломерулонефрита c e рябов . В анамнезе больного имеются указания

на переохлаждение перед заболеванием, а также указания на работу в

условиях повышенной влажности, сквозняков. штаммы

стрептококков гораздо легче лизируются бактериофагами, что

обусловливает токсичность их компонентов для почек. Циркулировавшие

в крови продукты распада микробной клетки фиксировались в почечной

ткани (непосредственное поражение), что способствовало образованию

антител к этим комплексам. Антитела, реагируя с фиксированными в

почках антигенами, вызвали развитие патологического процесса.

Патогенез

В точности описать картину патогенеза в данном клиническом

случае сложно из-за отсутствии необходимых для этого исследований.

Необходимо отметить наличие в анамнезе продромального периода между

инфекцией и развитием клинических симптомов поражения почек. Исходя

из иммунологической природы гломерулонефрита наличие инкубационного

периода рассматривается как время иммунологической перестройки. Итак,

можно предположить два основных иммунологических механизма поражения

клубочков c e 10 . Первый из них связан с образованием специфических

антител, которые взаимодействуют с антигенами базальной мембраны, что

приводит к е "е поражению. Второй механизм более сложный, хотя и

встречается значительно чаще. Он характеризуется наличием

циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из антигена,

образовавшегося к нему антитела и комплемента. В обеих реакциях

активную роль играют иммунные лимфоциты, которые могут

взаимодействовать с антигенами и участвовать в выработке антител.

При наличии у пациента гломерулонефрита с циркулирующими антителами к

базальной мембране клубочков мы могли бы обнаружить при проведении

соответствующих методик сами антитела в крови, линейное отложение

депозитов, которые состоят из антител, комплемента, иммуноглобулинов

и фибрина. Базальная мембрана была бы инфильтрирована

лимфоцитами, лейкоцитами, тромбоцитами c e патан . Следовательно,

при развитии гломерулонефрита по этому типу патогенетические

механизмы имели следующую последовательность:

фиксация циркулирующих антител к базальной мембране, которая

оказалась антигеном для организма;

произошла активация системы

комплемента по классическому пути, что привело к его фиксации к

базальной мембране в зоне локализации антиген-антитело;

последовала миграция нейтрофилов к базальной мембране, при разрушении

которых выделялись лизосомальные ферменты и усиливалось е "е

повреждение;

активизировалась св "ертывающая система, что привело к усилению

коагулирующей активности и отложению в зоне расположения

антиген-антитело фибрина;

возможно, имело место повышенное выделение в кровь вазоактивных

веществ (типа гистамина и серотонина), что усилило изменения

базальной мембраны.

Такой многоступенчатый процесс поражения базальной мембраны определил

в конечном итоге его необратимость.

Возможно, что гломерулонефрит развился по второму варианту --- с

отложением на базальной мембране иммунных комплексов. Благодаря

наличию активных центров на поверхности антител они соединялись с

элементами клеточной стенки стрептококка, который находился в

воспал "енных миндалинах. Образовавшиеся иммунные комплексы были

растворимы и циркулировали в периферической крови. Это могло

случиться при очень активном, гиперергическом иммунном ответе, когда

на относительно малое количество антигена образовалось очень много

антител, или наоборот, при гипергическом ответе, когда антител

оказалось мало c e рябов . В обоих этих случаях ЦИК обладают хорошей

растворимостью. При прохождении крови через сосуды почек произошло

отложение иммунных комплексов на базальной мембране и их

проникновение через не "е. Затем произошла активация и присоединение к

депозитам фрагментов комплемента. Активация могла произойти и

классическим и альтернативным пут "ем, это можно было узнать пут "ем

изучения фракций его в крови в период развития болезни.

Взаимодействие иммунных комплексов с комплементом сопровождалось

выделением хемотаксических веществ, которые привлекли нейтрофилы.

Последние фагоцитировали и затем разрушались, выделяя лизосомальные

ферменты, что усиливало повреждение базальной мембраны. Одновременно

активизировалась св "ертывающая система крови, в результате чего

произошло отложение фибрина. Последний мог захватываться макрофагами,

которые затем трансформировались в эпителиоидные клетки. Тромбоциты,

оказавшиеся в очаге поражения, подверглись агрегации, усилив

повреждение мембраны клубочков. При их разрушении выделялись

вазоактивные амины: серотонин, гистамин, которые патологически

воздействовали на базальную мембрану. Если последовательность

событий развивалась именно по этому плану, то при проведении

соответствующих проб даже сейчас, в период обострения, мы обнаружим

циркулирующие иммунные комплексы в крови, снижение уровня комплемента

сыворотки c e рябов,10 .

Схема

АНТИГЕН

АНТИТЕЛА

Large С

Генетическая предрасположенность

Нарушения иммунного статуса

Нарушения микроциркуляции, микротромбоз, фибриноидный некроз

ВОСПАЛЕНИЕ

ИК

1. Свободноциркулирующие

2. Фиксированные на тканях

3. Антительный механизм

Патогенез гломерулонефрита c e шулутко .

Патологическая анатомия

Довольно сложно предположить, какие именно морфологические изменения

имеют место у пациента, так как при различных патанатомических

картинах может наблюдаться такая клиника. Знание морфологии имеет

большее значение для несомненности диагноза, назначения терапии,

определения прогноза c e шулутко . Биопсия по известным причинам

пациенту не проводилась. Но, опираясь на имеющиеся данные, я склонен

предполагать, что у больного имеется какая-либо из следующих форм.

Мезангиально-пролиферативная фо -р -ма. К этой мысли склоняют следующие

факты: характерный диапазон возраста, связь с инфекцией, скудность

клиники (нет от "еков, дизурии, гипертензии), не очень высокий белок,

умеренная эритроцитурия. В этом случае в почках можно бы было

обнаружить пролиферацию мезангиальных клеток в сочетании с

увеличением мезангиального матрикса c e патан .

Фокальный гломерулонефрит, болезнь Берже (Berger), или IgA,

IgG-мезангиальная нефропатия. К этой форме склоняет уже длительное

течение болезни без перехода в стадию клинических проявлений. Имеется

характерный изолированный мочевой синдром с гематурией. На биопсии

анатом описал бы тонкопетлистые клубочки, без пролиферации клеток и

без увеличения мезангиального матрикса. При иммуногистохимическом

исследовании обнаружились бы гранулярные отложения IgA, IgG и С3 c e патан .

С уч "етом нетипичности клиники можно предположить обнаружение

диффузного пролиферативного ГН, диффузного ГН с полулуниями,

диффузного ме -м -б -ра -но -з -но-про -ли -фе -ра -тив -но -го,

мембранозного гломерулонефрита, минимальных (минорных) изменений

(липоидного нефроза) c e патан,шулутко .

Лечение

Общие принципы лечения больного

В данном разделе предлагаются варианты терапии при данной форме

гломерулонефрита, с уч "етом клинических проявлений, предполагаемых

клинических форм и угрозы развития осложнений c e нефр . Суммарно

терапия складывается из следующих моментов:

enumerate

Общие рекомендации, относящиеся к образу жизни и режиму.

Диетические рекомендации, которые больной должен соблюдать в течение

многих лет.

Медикаментозная терапия.

Курортное лечение.

Режим пациента, учитывая клинику с изолированным мочевым

синдромом, должен предусматривать исключение охлаждения, простуды и

чрезмерного утомления. Больной ос -та - "ет -ся трудоспособным и

поэтому ограничения относительно небольшие c e шулутко .

Диета c e рябов также не имеет больших ограничений. Больной

может находиться на общем столе, но при этом желательно несколько

ограничить при "ем соли (до 10--12 г/сут). Питание должно быть

полноценным и разнообразным с общим содержанием белка не менее 1 г/кг

массы тела. Поскольку обычно отмечается нарастание протеинурии на

исключительно молочной диете, не рекомендуется повышать их процентное

отношение в рационе. Следует учитывать, что потребление белых сухих

грибов провоцирует нарастание гематурии. Рекомендуется также избегать

употребление пригорелых продуктов, соусов, ограничить при "ем сахара,

конфет, животного масла и маргарина.

Медикаментозное лечение имеет два основных направления.

Предлагается симптоматическое воздействие, а также патогенетическая

терапия, исходя из соображений иммунокомплексной природы страдания.

В настоящий момент симптоматические средства не следует выдвигать на

первый план, так как больного не беспокоит гипертензия, нет от "еков.

Однако, при развитии стадии клинических проявлений может возникнуть

потребность в назначении диуретиков, гипотензивных

средств c e рябов . На начальной стадии процесса лучше назначить

аминофиллин (эуфиллин) в среднетерапевтической дозе, 1--2 раза в

день. Целью такого лечения станет расширение мальпигиева клубочка

через повышение экскретируемой фракции натрия до 3--5 % (в норме она

равна 0,2 %). Помимо этого усиливаются сердечные сокращения,

улучшается почечный кровоток. В почечных клубочках аминофиллин больше

расширяет приносящую артериолу, чем выносящую, поэтому увеличивается

гидростатическое и фильтрационное давление, блокируются А-рецепторы

аденозина. В больших дозах блокируется фосфодиэстераза, что вед "ет к

повышению количества цАМФ. Увеличение фильтрации приводит к ускорению

тока первичной мочи в канальцах, при этом вода и ионы не успевают

реабсорбироваться. В латентный период рекомендуется при "ем диуретиков

растительного происхождения: лист толокнянки, брусники, соплодия

ольхи, трава хвоща, цветы василька, почки бер "езы.

Эта группа веществ обладает антисептическим действием, что

благоприятно для пациента, учитывая наличие аномалии строения почки и

риск развития пиелонефрита. Потребность назначения гипотензивных

препаратов может возникнуть при появлении признаков гипертензии.

Рекомендуется использование $ beta$-адреноблокаторов, а при высоком

давлении можно назначить гуанетидин или допегит c e шулутко .

В периоды обострения следует серь "езно рассмотреть вопрос о применении

глюкокортикоидов. Несмотря на опасность и побочные эффекты этой

группы, следует учесть, что это один из эффективнейших способов

Характеристики

Список файлов реферата