CBRR4106 (677048), страница 2
Текст из файла (страница 2)
приведены следующие, наиболее важные, данные обследования:
рентгенография коленных суставов от 7.03.96г.: умеренно
выраженный околосуставной остеопороз, щели практически не сужены,
заострены межмыщелковые возвышения, надколенники небольших размеров,
краевые остеофиты. Заключение: деформирующий остеоартроз, I--II
рентгенологическая стадия.
рентгенография кистей и стоп: остеопороз, сужение суставных
щелей межфаланговых суставов, мелкие кистовидные просветления,
остеофиты.
рентгенография таза от 13.03.96 : щели тазобедренных суставов
значительно сужены, головки несколько деформированы; заключение:
деформирующий остеоартроз II ст.
Примерно через 6 месяцев после терапии вновь появилась боль в
коленных суставах, позднее и в других суставах с доминированием
болевого синдрома в коленях. Учитывая рекомендации врача при выписки
из стационара принимала ортофен по 1 табл. 3 раза в день. Принимала
препарат, основываясь на боли, однако покраснения, припухания,
повышения температуры кожи над суставом в этот период не было. В
начале лечения НПВП отмечался кратковременный положительный эффект
--- интенсивность боли снизилась. В дальнейшем, через 1--1,5 месяца,
пациентка увеличила дозу ортофена до 4 таблеток в сутки (прибавила 1
табл. к утренней дозе). Принимает ортофен в такой дозировке более 1
года с минимальным эффектом.
С середины января 1997 г. усилились боли во всех суставах,
особенно коленных, появилось припухание и повышение температуры над
коленками, незначительное покраснение. После обращения к ревматологу
пациентка госпитализирована в плановом порядке в клинику
факультетской терапии с диагнозом направления артрит неясной
этиологии 9.02.97г.
При дополнительном сборе анамнеза больная указывает на увеличение
размеров обуви с 36 до 39 в период после начала поражения суставов.
Также пациентка отмечает увеличение размеров кистей. Больная жалуется
на ухудшение зрения.
Общая симптоматика заболевания
Снижение массы тела в последнее время не отмечает.
трудоспособность значительно снижена из-за быстрой утомляемости и
болей в суставах. Общее самочувствие больной удовлетворительное.
Отмечается беспокойство за результаты лечения. Температура никогда не
повышалась ни в связи с болевым синдромом, ни без него. Сон и аппетит
хорошие. Функция кишечника не нарушена. Головные боли беспокоят
1--2 раза в неделю и сопровождаются повышение артериального
давления. Ночные поты и другую общую симптоматику отрицает.
Анамнез жизни больного
Родилась 4.07.1936 г. доношенной, воспитывался в семье с
благоприятными социально-бытовыми условиями, однако росла в регионе
где часто был массовый голод. Вскармливание естественное. В семье
росла и воспитывалась с двумя младшими братьями.
Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии,
кишечных расстройствах не получено.
Период полового созревания протекал без
особенностей, задержки или ускорения полового развития не было.
Менструации установились с 14 лет, менопауза в 56 года.
Травм, ранений, контузий не было.
Операций:в 1972 году прооперирована по поводу гангренозного
аппендицита. Респираторными заболеваниями болела 1--2 раза в год.
Состоит в браке второй раз, первый муж умер от порока сердца.
Имеет двух детей: старший сын, 27 лет, болен шизофренией, младшая
дочь здорова. Смертей детей в семье по необъяснимым причинам не было.
С 48 лет диагностирована миома матки, 5 нед; в 1996 году ---
8 нед, последний раз гинекологически обследовалась в январе 1998 г.
--- 6 недель. В детородном периоде были эпизоды дисфункциональных
маточных кровотечений. С 1981 года фигурирует диагноз сахарного
диабета II типа, выставлен на основании случайного обнаружения
повышения сахара до 8 ммоль/л. Характерных для сахарного диабета
жалоб больная никогда не предъявляла. Четыре года назад больной
диагностирована гипертоническая болезнь, II стадия. Летом 1996 г.
обнаружила присасывание клеща. На месте укуса была эритема.
Проведена специфическая пассивная профилактика клещевого энцефалита,
пациентка утверждает, что после этого через 2 недели--1 месяц, при
очередном обострении процесса в суставах, появились боли в
крестцово-подвздошном сочленении слева.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.
Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает.
Гемотрансфузий не проводилось. Сан-эпид анамнез не отягощен.
Социально-бытовой анамнез
Больная относится к социализированной группе населения. Материальная
обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное с 1989 года, до
этого проживала в частном доме, хорошо проветриваемое, освещ "енность
нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда
соответствует кли -ма -то-по -год -ным условиям и социальному статусу
больной. Вредными привычками социального характера не страдает.
Профессионально-производственный анамнез
Завадская М.А. имеет среднеспециальное образование. В настоящий
момент на пенсии по возрасту. Всю жизнь проработала бухгалтером в
институте. В ночные смены не работала. Режим работы не приводил к
нарушению режима питания пациентки. Производственных вредностей не
было. В 70 годы ездила на полевые работы, с которыми связывает
обострения заболевания.
Семейный анамнез, наследственность
Родители умерли в старческом возрасте. Мать имела заболевание
суставов очень схожее по клинике с заболеванием дочери, однако
деформаций суставов не было.
Братья здоровы. Дети: сын --- шизофрения, дочь и внук здоровы.
Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных родственников не
имеет. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациентку
(сифилис, туберкул "ез, нервно-психические заболевания, алкоголизм,
болезни обмена веществ, рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию
у себя и родственников отрицает.
Объективное исследование
Вес: 85 кг
Рост: 159 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: гиперстенический
Подвижность, походка: на левую
ногу, неуверенная, медленная, больная
Пропорциональность развития: развита
диспропорционально за счет больших размеров дистальных отделов
конечностей, подбородка.
Положение пациента: активное
Впечатление силы тонус снижен
Поведение, характер: контактна, адекватна
Сознание: полное, ясное
Выражение лица: осмысленное
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа обычной окраски. Тургор снижен, эластичная. Влажность
достаточная. Патологических элементов не найдено. На передней
брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от
аппендэктомии. Усиления кожного рисунка, извилистости и
расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки
конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры
нормальной окраски. (Изменения кожи над суставами в соответствующем
разделе).
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена
равномерно. Пастозности, отеков нет (исключая изменения описанные в
костно-мышечной системе). Патологического локального скопления жира
не найдено.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно,
тонус и сила снижены, болезненности нет. Отмечается гипотрофия
межкостных мышц кистей. Других участков выраженной гипотонии,
парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована не правильно: отмечены чрезмерно большие
размеры кистей и стоп, выступание нижней челюсти. Походка нарушена,
прихрамывающая, медленная, после 10-15 минут расхаживания
нормализуется практически полностью. Дефо -р -маций черепа, грудной
клетки, таза и трубчатых костей нет. Выраженное поперечное и
продольное плоскостопие, плотность и объем мягких тканей стоп
увеличены. Пальпация и перкуссия трубчатых костей
умеренно болезненная. Скуловые кости на одном уровне. Ключицы
-- правая несколько выше, лопатки не отстают от грудной клетки,
грудная клетка нормостенической конфигурации. Позвоночник -- сколиоз
с открытым углом вправо умеренный, физиологические изгибы сглажены.
Впечатление об неодинаковой длине нижних конечностей.
Суставы
Наиболее выражены изменения суставного аппарата.
Суставы Характеристики
Artt. t poromandibularis
расположены симметрично, кожа над
суставами не изменена, конфигурация не изменена, рот открывает в
полном объеме, хруста при движении нет, при пальпации безболезненные.
Art. atlanto-occip alis внешне изменения конфигурации не видно,
температура нормальная, объем пассивных и активных движений
сохранен, при движениях хруст, особенно при поворотах головы в
стороны, болезненности не отмечено.
Art. sterno-clavicularis не изменен, периартикулярные ткани без
признаков воспаления, движения сохранены, изредка появляется хруст,
при пальпации неприятные ощущения
Artt. humeri симметричны, физиологической конфигурации,
периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и
активные в полном объеме, при движениях хруст, пальпация суставной
щели слабоболезненна, больная отмечает некоторую скованность
Artt. cub i симметричны, физиологической конфигурации,
периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и
активные в полном объеме, при движениях хруст, пальпация суставной
щели болезненна, некоторая скованность
Artt. radiocarpeae симметричны, конфигурация несколько сглажена,
периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения активные
снижены в объеме (снижен объем движений при сгибании и разгибании,
умеренно страдает приведение и отведение), пассивные также снижены в
объеме, при движениях слабый хруст, пальпация
суставной щели болезненна
Artt. manus кисти в области среднезапястных, запястно-пястных
суставах несколько изменены за счет деформации, пальпируются
остеофиты, кожа над суставными проекциями теплая, в
остальном периартикулярные ткани не изменены, пальпация суставных
щелей болезненна с обеих сторон. Первый запястно-пястный сустав
большого пальца наиболее изменен с обеих сторон за счет выраженной
деформации.
Artt. metacarpophalangeae конфигурация изменена за счет
деформации особенно II--III с обеих сторон практически одинаково,
периартикулярно отек, гиперемия, повышение местной температуры,
пальпация болезненная, особенно изменения воспалительного характера
выражены на тыльных поверхностях суставов.
Artt. interphalangeae manus узелки Гебердена и Бушара II--IV пальцев,
меньше на V пальце, одинаково с обеих сторон, периартикулярных
изменений нет, кроме повышения местной температуры над
проксимальными межфаланговыми суставами II-V пальцев с обеих
сторон, легкой гиперемии над этими суставами, пальпация
всех упомянутых суставов болезненная, особенно суставов с признаками
воспаления.
Функция кисти при сгибании кистей в кулак пальцы не достигают
ладоней примерно на 0,5--1 см, особенно II и III пальцы, несколько
выраженнее справа, т.е. функция сохранена на 75 % с обеих сторон.
Функция больших пальцев практически не страдает. В суставах больная
отмечает некоторую скованность, которая проходит при разминании.
Кисти быстро утомляются.
Artt. coxae практически симметричны, конфигурация умеренно изменена
за счет деформации, несколько больше справа, периартикулярные ткани
без признаков воспаления, движения пассивные и активные несколько
снижены объеме, при движениях пассивных легкая болезненность в обоих
суставах, несколько больше справа, при движениях хруст, пальпация
области проекции сустава слабоболезненна
Artt. genus симметричны, конфигурация изменена за счет деформации --
пальпируются остеофиты с медиальных сторон, и меньше, с латеральных;
и за счет дефигурации --- суставы достаточно отечны, отечность
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
