CBRR4084 (677043), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней

сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр-

ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво-

ночной артерии (больше левой) и основной артерии.

Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина

менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа-

лопатия. Аневризма ПВСА.

Консультация окулиста от 05.02.97: начальная возрастная катаракта,

центральная и периферическая дегенерация сетчатки.

Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стенок влагалища II

степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.

Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого

крыла справа. Показано оперативное лечение.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак-

тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало-

кордина, головокружения;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что

у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала

в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте

была выявлена ИБС, стенокардия;

на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной

страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного

толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,

расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.;

на основании данных лабораторных исследований: умеренная анемия (ана-

лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л, Hb - 115 г/л,

гематокрит - 33,3%);

на основании данных инструментальных исследований:

на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление

внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко-

вого проведения;

данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже-

ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней

сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр-

ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво-

ночной артерии (больше левой) и основной артерии.

данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина

менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа-

лопатия. Аневризма ПВСА;

на основании данных консультаций специалистов:

консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого

крыла справа. Показано оперативное лечение, -

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом,

1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза:

Ортостатическая гипотония Остеохондроз

Боли:

а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Не бывает

основном в области верхушки

не иррадиируют, появляются в

покое или утром,после сна

б)в позвоночнике Редко Ноющие, в области

нарушения, не ир-

радиируют

в)артралгии и Бывают Не бывает

миалгии

г)головные Тупые,стягивающие,распирающие Тупые,распирающие

в лобно-височной или лобно- в теменной облас-

теменной области от несколь- ти до нескольких

ких часов до 2 суток часов

Применение

анальгетиков Эффективно Эффективно

Тошнота,рвота Бывает Бывает

Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда

из горизонтального положения повышение АД

в вертикальное

Головокружения Часто Редко

Обмороки При переходе из горизонталь- Нет

ного положения в вертикальное

Шумы Систолический на верхушке Нет

Изменения в ана-

лизе крови:

а)анемия Бывает Нет

б)лейкопения Бывает Нет

в)замедление СОЭ Бывает Нет

Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Без изменений

вольтаж зубцов,синусовая бради-

кардия(реже тахикардия);удлине-

ние атриовентрикулярной и вну-

трижелудочковой проводимости,

депрессия сегмента S-T,уширение

зубца Р,снижение или повышение

зубца Т

2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и железодефи-

цитной анемии:

Ортостатическая гипотония Железодефицитная

анемия

Боли:

а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Колющие в обла-

основном в области верхушки сти сердца

не иррадиируют, появляются в

покое или утром,после сна

б)головные Тупые,стягивающие,распирающие Не бывает

в лобно-височной или лобно-

теменной области от несколь-

ких часов до 2 суток

Применение

анальгетиков Эффективно -

Тошнота,рвота Бывает Бывает

Одышка Нет Бывает

Бледность кожных

покровов Нет Есть

Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда

из горизонтального положения гипотония

в вертикальное

Головокружения Часто Бывают

Обмороки При переходе из горизонталь- Бывают

ного положения в вертикальное

Шумы Систолический на верхушке Систолический

на всех точках

Изменения в ана-

лизе крови:

а)анемия Бывает Есть

б)лейкопения Бывает Нет

в)замедление СОЭ Бывает Нет

Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Изоэлектричность

вольтаж зубцов,синусовая бради- или легкая нега-

кардия(реже тахикардия);удлине- тивность зубца Т

ние атриовентрикулярной и вну-

трижелудочковой проводимости,

депрессия сегмента S-T,уширение

зубца Р,снижение или повышение

зубца Т

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производст-

венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры после гимнастичес-

ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха с пешими

походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедных прогулок,

плавания и спортивных игр, не требующих интенсивных физических уси-

лий, сложной координации движений и напряженного внимания.

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением

содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,

крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря.

Фармакологическая терапия: седативные средства; при состояниях тре-

воги и внутренней напряженности - транквилизаторы; растительные и

биологические нейростимуляторы; при головных болях - анальгетики.

Психотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:

Препарат Цель

Rp.: Tab. Sibazoni 0,005 Транквилизатор

D.t.d.N.20

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml Анальгетик

D.t.d.N.6 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно.

#

Rp.: Tab."Ferroplex" N.40 Для лечения анемии

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Corvaloli 15 ml При болях в сердце

D.S. По 15-20 капель 3 раза в день.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для жизни - благоприятный;

Для трудоспособности - неблагоприятный;

Для ввыздоровления - неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными

жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ-

ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,

сахарный диабет и др.);

умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);

Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на-

грузок, эмоционального напряжения, стрессов;

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением

содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,

крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание в экологи-

чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор-

но-курортное лечение. При болях в сердце применять сердечные глико-

зиды (валокордин).

ЭПИКРИЗ

x, 72 года, поступила в

больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на

Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали-

зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка

снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в

сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно-

вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в

нижней части живота внезапные и непродолжительные.

Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдает ИБС и

ортостатической гитонией. За время пребывания в лечебном учрежде-

нии были произведены следующие диагностические исследования:

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.

Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра-

фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба,

компьютерная томография головного мозга.

Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было выявлено:

ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синд-

ромом. Проводилась терапия:

фармакологическая - сибазон, ферроплекс;

внутримышечные инъекции анальгина;

В результате проведенного лечения самочувствие больного отме-

тилось улучшение.

Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических

нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря;

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением

содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,

крепкий чай и кофе по утрам.

Проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на

свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю-

даться у кардиолога. При болях в сердце принимать валокордин.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: церебральный атеросклероз; недостаточность

кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области

турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония; дисцир-

куляторная энцефалопатия.

Осложнение: обморочные состояния.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.

Подпись куратора:

Характеристики

Список файлов реферата