CBRR4115 (677042), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Больная склонна к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и.т.д. и все равно потом волнуется, не забыла ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.

При беседе больная говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена (в отделении говорит голосом обычной громкости). На вопрос о причине этого больная ответила, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове». Также во время разговора неоднократно высказывала мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больную в этих утверждениях невозможно.

Результаты психологических тестов для оценки мышления:

1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.

2. Сравнение понятий.

На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больная отвечала, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больная не смогла.

На вопрос «что общего между яблоком и грушей?» больная отвечала, что «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая».

Различия между мухой и самолетом больная видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое».

По результатам этого исследования можно заключить, что у больной нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больная использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.

3.Понимание смысла пословиц и метафор.

Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно.

Выражение «рубаха-парень» больная поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке».

На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больная ответила: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

Интеллект.

При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больной низкий: она назвала очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больной, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больной и низким уровнем культуры в ее семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.

Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.

Эмоции.

Свое настроение в данный момент больная оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается или плачет (последнее гораздо чаще). С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятна, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый».

Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.

Суицидальных мыслей никогда не возникало.

Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны, но иногда больная беспричинно смеется при ответе на какой-либо вопрос.

Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды эмоциональной неадекватности, гипомимия

Двигательно-волевая сфера.

Больная опрятна в прическе, одежде, пользуется косметикой.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.

Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой, соскучилась по сыну, по мужу, хочет жить вместе с ними. В дальнейшем планирует завести еще одного ребенка (хочет родить девочку). Планы больной не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.

Поведение больной во время беседы несколько скованное.

Заключение: обнаружены нарушения в двигательно-волевой сфере в виде гипобулии.

Поведение.

При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Отношение к работе у больной неопределенное (в беседе с лечащим врачом она высказывает противоречивые суждения на эту тему). ЛТМ при больнице не посещает, в отделении не помогает обслуживающему персоналу. К своим болезненным переживаниям (псевдогаллюцинациям) относится критично, воспринимает их как проявление болезни. Бредовые же идеи воспринимает некритично.

Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больной не удалось.

Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма.

КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Учитывая, что у больной имеются слуховые вербальные императивные псевдогаллюцинации (больная жалуется, что у нее в голове «звучат голоса», которые «приказывают, управляют, говорят гадости»), бредовые идеи воздействия (громкий разговор больной, в котором она рассказывает о своей болезни, может быть услышан теми «голосами», которые «живут» у больной в голове, и эти «голоса» могут рассердиться и наказать ее), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром.

У больной имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо», соскальзывающие ассоциации») и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования).

Нарушения памяти представлены у больной гипомнезией (больная плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне).

Отмечены также расстройства внимания в виде патологической прикованности (в счетной пробе отмечены продолжительные паузы между ответами).

Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у больной очень низкий), возможно, на фоне аутизма.

Эмоциональные нарушения имеют вид гипомимии, снижения эмоциональной активности, неадекватности эмоциональных реакций.

Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии.

В поведении больной можно обнаружить некоторые признаки аутизма.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,5 С

Пульс: 74 уд/мин

Частота дыхательных движений: 20 в мин

Телосложение: нормостеническое

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены

Мышечная система: сила мышц достаточна , тонус в норме. Тургор тканей сохранен

Кости и суставы:патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клетки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено . При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе

Щитовидная железа: не пальпируется

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум . Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/70 мм рт ст

Органы пищеварения :

рот: слизистая розовая , влажная

зубы, язык: на языке белый налет

миндалины :не выходят за края небных дужек

живот: правильной формы , в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг . Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . При глубокой пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошной областях . Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .

Мочеполовая система: без особенностей

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.

Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больная жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.

Правая глазная щель несколько шире левой. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.

Язык по средней линии, глотание не нарушено.

Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.

Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больная устойчива, отмечается выраженный тремор верхних конечностей большой амплитуды.

Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Заключение: выявлено нарушение зрения, требующее дальнейшего детального исследования.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови. 21.09.97.

Гемоглобин 118 г/л

Эритроциты 3.7х10¹²/л

Лейкоциты 7.0х10⁹/л

СОЭ 4 мм/ч

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 50%

Лимфоциты 41%

Моноциты 2%

Общий анализ мочи. 21.09.97.

Количество 110 мл

Цвет желтый

Прозрачность мутная

Удельный вес 1018

рН 6.0

Эпителий плоский в большом количестве

Лейкоциты единичные в поле зрения

Слизь +

Бактерии в незначительном количестве

Биохимический анализ крови 22.09.97.

Сахар 5.0 ммоль/л

Билирубин общий 20.0

АсАТ 1.8

-липопротеины 42 ЕД

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Невропатолог: 6.10.97.

Данных за органическое поражение ЦНС нет

Окулист: 23.09.97.

Жалобы на снижение зрения на левый глаз. Очками не пользуется.

Оптические среды прозрачны.

Глазное дно без видимых изменений.

Заключение: амблиопия слева.

Терапевт: 24.09.97.

Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (замедление, соскальзывание, соскальзывающие ассоциации, паралогичные умозаключения, нарушение абстрагирования), расстройств двигательно-волевой сферы (гипобулия) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз:

Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами травматического и интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное получение больной черепно-мозговых травм и употребление алкоголя.

Характеристики

Список файлов реферата